Hirntod

Der Hirntod ist der dauerhafte, irreversible und vollständige Verlust der Hirnfunktionen , der auch den Ausfall lebensnotwendiger, unwillkürlicher Aktivitäten (z. B. der Atmung ) umfassen kann. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ]} Er unterscheidet sich vom persistierenden vegetativen Zustand , in dem die Person noch lebt und einige autonome Funktionen erhalten sind. ^{[ 6 ]} Er ist auch vom Koma zu unterscheiden , solange noch Hirn- und Körperfunktionen vorhanden sind, und er ist nicht mit dem Locked-in-Syndrom identisch . Eine Differenzialdiagnose ermöglicht die medizinische Unterscheidung dieser unterschiedlichen Zustände.

Der Hirntod gilt in vielen Ländern als Indikator für den Tod im juristischen Sinne ^{[ 7 ]} , ist aber uneinheitlich definiert und wird von der Öffentlichkeit oft missverstanden ^{[ 8 ]} . Verschiedene Hirnregionen können weiterhin funktionieren, während andere ihre Funktion eingestellt haben. Dies wirft die Frage auf, ob diese Bereiche tatsächlich als tot gelten sollten. Der Begriff „Hirntod“ wird für verschiedene Kombinationen verwendet. So betrachtet beispielsweise ein bedeutendes medizinisches Wörterbuch „Hirntod“ als Synonym für „Zerebraltod“ (Tod des Großhirns ) ^{[ 9 ]} , während das MeSH-System ( Medical Subject Headings ) der US-amerikanischen National Library of Medicine den Hirntod einschließlich des Hirnstamms definiert . Diese Unterscheidung ist medizinisch relevant, da beispielsweise bei einem Menschen mit abgestorbenem Großhirn, aber lebendem Hirnstamm die Spontanatmung ohne künstliche Beatmung fortgesetzt werden kann, während beim vollständigen Hirntod (der auch den Hirnstammtod einschließt ) nur noch lebenserhaltende Maßnahmen zur Aufrechterhaltung der Beatmung erforderlich sind . In einigen Ländern ist es Patienten, die als hirntot eingestuft wurden, legal möglich, ihre Organe für eine Organspende entnehmen zu lassen . ^{[ 10 ] [ 11 ]}

Der Hirntod ist der medizinisch-rechtliche Tod eines Menschen aufgrund des vollständigen und irreversiblen Ausfalls aller Hirnfunktionen, einschließlich des Hirnstamms. Die Definition des Hirntods ist in zahlreichen Regionen anerkannt und zählt heute zu den komplexesten Themen der medizinischen Ethik. Operative Todesdefinitionen haben offensichtliche medizinisch-rechtliche Implikationen (in der Medizinrechtsprechung und im Medizinrecht ). Traditionell wurde der Tod sowohl in der Medizin als auch in der Rechtsprechung durch das endgültige Ausbleiben bestimmter Körperfunktionen, insbesondere Atmung und Herzschlag, festgestellt . Mit der zunehmenden Fähigkeit der Medizin , Menschen ohne Atmung, Herzschlag oder andere äußere Lebenszeichen wiederzubeleben , entstand der Bedarf an einer alternativen Todesdefinition, was Fragen zum rechtlichen Todesbegriff aufwarf. Diese Frage gewann mit dem weitverbreiteten Einsatz lebenserhaltender Geräte und der steigenden Nachfrage nach Organtransplantationen an Dringlichkeit .

Seit den 1960er Jahren wurden in allen Ländern mit aktiven Organtransplantationsprogrammen Gesetze zur Feststellung des Todes eingeführt. Finnland war 1971 das erste europäische Land, das den Hirntod als rechtliche Definition (oder Indikator) für den Tod einführte, während in den Vereinigten Staaten der Bundesstaat Kansas bereits zuvor ein ähnliches Gesetz erlassen hatte. ^{[ 12 ]}

Ein Ad-hoc- Ausschuss der Harvard Medical School veröffentlichte 1968 einen wegweisenden Bericht zur Definition des irreversiblen Komas . ^{[ 13 ] [ 14 ]} Die Harvard-Kriterien führten allmählich zu einem Konsens über das, was heute als Hirntod bekannt ist. Nach dem Fall Karen Ann Quinlan im Jahr 1976 begannen die Parlamente der US-Bundesstaaten, den Hirntod als akzeptable Todesursache anzuerkennen. 1981 veröffentlichte eine Präsidentenkommission einen wegweisenden Bericht mit dem Titel „ Defining Death: Medical, Legal, and Ethical Issues in the Determination of Death“ ^{[ 15 ]} , der den Ansatz, den Tod auf das „höhere Gehirn“ zu stützen, zugunsten einer Definition des „ganzen Gehirns“ ablehnte. Dieser Bericht bildete die Grundlage für den Uniform Determination of Death Act , der inzwischen in 39 Bundesstaaten in Kraft getreten ist. ^{[ 16 ]} Heute verwenden sowohl die juristische als auch die medizinische Gemeinschaft in den USA den Begriff „Hirntod“ als rechtliche Definition des Todes, wodurch eine Person für rechtlich tot erklärt werden kann , selbst wenn lebenserhaltende Geräte die Stoffwechselprozesse des Körpers aufrechterhalten . ^{[ 17 ]}

In Großbritannien gab das Royal College of Physicians 1995 seine 1979 aufgestellte Behauptung auf, die 1976 veröffentlichten Tests reichten für die Diagnose des Hirntods aus, und schlug stattdessen eine neue Definition des Todes vor, die allein auf dem irreversiblen Verlust der Hirnstammfunktionen beruht. ^{[ 18 ]} Diese neue Definition – der irreversible Verlust des Bewusstseins und der Spontanatmung – sowie die im Wesentlichen unveränderten Tests von 1976 zur Feststellung dieses Zustands wurden in nachfolgenden Richtlinien als Grundlage für die Todesbescheinigung im Rahmen von Organtransplantationen übernommen. ^{[ 19 ] [ 20 ]} Die Australia and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) erklärt, dass die Feststellung des Hirntods ein bewusstloses Koma, das Fehlen von Hirnstammreflexen und die Ausbleiben der Atemzentrumsfunktion in einem klinischen Kontext erfordert, in dem diese Befunde irreversibel sind. Insbesondere müssen eindeutige klinische oder neuroradiologische Hinweise auf eine akute Hirnpathologie (z. B. Schädel-Hirn-Trauma, intrakranielle Blutung, hypoxische Enzephalopathie) vorliegen, die mit dem irreversiblen Verlust neurologischer Funktionen vereinbar ist. ^{[ 21 ]} In Brasilien hat der Bundesärztekammerrat 2017 seine Bestimmungen überarbeitet. Diese beinhalten unter anderem die Anforderung, dass der Patient bestimmte physiologische Voraussetzungen erfüllen muss und dass der Arzt den Patienten optimal versorgt, bevor er mit den Verfahren zur Diagnose des Hirntods beginnt und ergänzende Tests durchführt. Außerdem ist eine spezifische Schulung für Ärzte erforderlich, die diese Diagnose stellen. ^{[ 22 ]}

Im Jahr 2020 veröffentlichte ein internationales Expertengremium, das World Brain Death Project, eine Leitlinie , in der Folgendes festgelegt ist: ^{[ 23 ]}

Die Empfehlungen legen Mindeststandards für die klinische Feststellung des Hirntods bzw. des neurologischen Todes (BD/DNC) bei Erwachsenen und Kindern fest und bieten klare Leitlinien für verschiedene klinische Situationen. Sie genießen breite internationale Unterstützung und können Fachgesellschaften und Ländern als Leitfaden für die Überarbeitung oder Entwicklung von Protokollen und Verfahren zur Feststellung des Hirntods bzw. des neurologischen Todes dienen, was zu einer größeren Einheitlichkeit innerhalb und zwischen den Ländern führt (Greer et al., 2020).

Das 2020 von Greer et al. veröffentlichte Welthirntodprojekt bietet einige der umfassendsten und weltweit anerkanntesten Empfehlungen zur Feststellung des Hirntods. Die Konsenserklärung enthält detaillierte Evidenz in Form von Protokollen zur Diagnose des Hirntods bei Erwachsenen und Kindern. Sie konzentriert sich auf ein standardisiertes klinisches Verfahren, gegebenenfalls zusätzliche Untersuchungen und besondere Aspekte in schwierigen Fällen. Eines der Hauptziele des Projekts ist die Verringerung von Unterschieden in der Hirntoddiagnostik durch die Schaffung eines einheitlichen, internationalen Rahmens.

Natürliche Bewegungen, auch bekannt als Lazarus-Zeichen oder Lazarus-Reflex, können bei hirntoten Personen auftreten, deren Organe durch lebenserhaltende Maßnahmen funktionsfähig gehalten wurden. Die lebenden Zellen, die diese Bewegungen auslösen können, stammen nicht aus dem Gehirn oder Hirnstamm, sondern aus dem Rückenmark . Manchmal können diese Körperbewegungen bei Angehörigen falsche Hoffnungen wecken. ^{[ 24 ]}

Bei einem hirntoten Menschen lassen sich bei der körperlichen Untersuchung keine klinischen Anzeichen von Hirnfunktionen feststellen . Dazu gehören das Ausbleiben einer Reaktion auf Schmerzreize und Hirnnervenreflexe . Zu den Reflexen zählen die Pupillenreaktion (starre Pupillen), der okulozephale Reflex , der Kornealreflex , das Ausbleiben einer Reaktion auf den Kalorikreflex und das Ausbleiben spontaner Atmung .

Der Hirntod lässt sich mitunter schwer von anderen medizinischen Zuständen wie Barbituratüberdosis , akuter Alkoholvergiftung , Sedativaüberdosis , Hypothermie , Hypoglykämie , Koma und chronischem Wachkoma unterscheiden . Manche komatöse Patienten erreichen wieder einen Funktionszustand vor dem Koma oder einen ähnlichen Zustand, und manche Patienten mit schweren, irreversiblen neurologischen Funktionsstörungen behalten trotz des Verlusts von Kortex- und Hirnstammfunktionen noch einige grundlegende Hirnfunktionen wie die Spontanatmung. Dies ist beispielsweise bei Anenzephalie der Fall .

Die elektrische Hirnaktivität kann vollständig aussetzen oder so stark absinken, dass sie mit den meisten Geräten nicht mehr messbar ist. Ein EEG zeigt dann ein flaches Muster, was jedoch auch während tiefer Narkose oder bei Herzstillstand beobachtet werden kann . ^{[ 25 ]} In den Vereinigten Staaten ist ein flaches EEG zwar nicht zwingend für die Feststellung des Todes erforderlich, gilt aber als bestätigend. Im Vereinigten Königreich hingegen wird es als wertlos angesehen, da jegliche weitere Hirnaktivität oberhalb des Hirnstamms gemäß den Kriterien des Verhaltenskodex für die Todesdiagnose als irrelevant gilt. ^{[ 26 ]}

Die Diagnose des Hirntods erfordert oft strenge Untersuchungen, um die Unumkehrbarkeit des Zustands sicherzustellen. Die rechtlichen Kriterien variieren, verlangen aber im Allgemeinen neurologische Untersuchungen durch zwei unabhängige Ärzte. Die Tests zum Nachweis des Hirntods müssen den vollständigen und irreversiblen Ausfall der Hirnfunktionen (in Großbritannien: Hirnstammfunktion) belegen ^{[ 27 ]} und können zwei isoelektrische (Nulllinien-)EEGs im Abstand von 24 Stunden umfassen (in anderen Ländern, in denen bei einer eindeutigen körperlichen Verletzung als Ursache der Funktionsstörung kein so langer Zeitraum für die Feststellung der Unumkehrbarkeit erforderlich ist, ist dies weniger). Der Patient sollte normale Körpertemperatur haben und keine Medikamente einnehmen, die die Hirnaktivität unterdrücken können, wenn die Diagnose anhand von EEG-Kriterien gestellt werden soll.

Auch eine Radionuklid -Hirndurchblutungsmessung, die einen vollständigen Mangel an intrakranieller Durchblutung zeigt, muss zusammen mit anderen Untersuchungen betrachtet werden – eine vorübergehende Hirnschwellung, insbesondere innerhalb der ersten 72 Stunden, kann bei einem Patienten, der sich mit der Zeit erholen kann, zu einem falsch positiven Testergebnis führen. ^{[ 28 ]}

Eine CT-Angiographie ist weder erforderlich noch ausreichend für die Diagnosestellung. ^{[ 29 ]}

Eine Bestätigungsdiagnostik ist nur bei Kindern unter einem Jahr erforderlich. ^{[ 2 ]} Bei Kindern und Erwachsenen ist sie optional. Weitere Situationen, in denen eine Bestätigungsdiagnostik notwendig sein kann, sind schwere Gesichtstraumata, bei denen die Beurteilung der Hirnstammreflexe erschwert ist, vorbestehende Pupillenanomalien sowie Patienten mit schwerer Schlafapnoe und/oder Lungenerkrankungen. ^{[ 2 ]} Zu den Bestätigungsdiagnostiken gehören: zerebrale Angiographie, Elektroenzephalographie, transkranielle Doppler-Sonographie und zerebrale Szintigraphie (Technetium-99m-Exametazime). Die zerebrale Angiographie gilt als die sensitivste Bestätigungsdiagnostik zur Feststellung des Hirntods. ^{[ 2 ]}

Obwohl die Diagnose des Hirntods als Grundlage für die Feststellung des Todes im juristischen Sinne anerkannt ist, unterscheidet sie sich grundlegend vom biologischen Tod – dem allgemein als Tod anerkannten und verstandenen Zustand. ^{[ 30 ]} Die fortbestehende Funktion lebenswichtiger Organe im Körper von hirntoten Personen bietet bei fortgesetzter künstlicher Beatmung und anderen lebenserhaltenden Maßnahmen optimale Voraussetzungen für eine Organtransplantation.

Wird die künstliche Beatmung zur Aufrechterhaltung des Lebens eines hirntoten Organspenders bis zur Transplantation in einen Organempfänger eingesetzt, gilt als Todesdatum des Spenders das Datum der Hirntoddiagnose. ^{[ 31 ]}

In einigen Ländern (beispielsweise Spanien , ^{[ 32 ]} Finnland , dem Vereinigten Königreich , ^{[ 33 ]} Portugal , Frankreich und der Schweiz ) gilt jeder nach Feststellung des Todes gemäß den gesetzlich anerkannten Kriterien automatisch als Organspender. In einigen Ländern (wie Singapur , Spanien, dem Vereinigten Königreich, Frankreich, Tschechien , Polen und Portugal) besteht jedoch die Möglichkeit, der Organspende zu widersprechen. Andernorts ist die Zustimmung von Familienangehörigen oder nächsten Verwandten erforderlich. In Neuseeland , Australien und den meisten US- Bundesstaaten werden Autofahrer bei der Antragstellung gefragt, ob sie sich als Organspender registrieren lassen möchten. ^{[ 34 ]}

In den Vereinigten Staaten muss ein Krankenhaus, wenn sich ein Patient im Sterben befindet oder kurz davor steht, eine zuständige Organbeschaffungsorganisation (OPO) über die Details informieren und den Patienten während der Prüfung seiner Eignung als Organspender betreuen. ^{[ 35 ]} Die OPO prüft, ob der Verstorbene als Organspender registriert ist; dies gilt als rechtliche Einwilligung. Liegt keine Registrierung oder anderweitige Einwilligung vor (z. B. im Führerschein), holt die OPO die Zustimmung der nächsten Angehörigen ein. ^{[ 36 ]} Der Patient wird bis zur Organentnahme künstlich beatmet. Hat der Patient in einer Patientenverfügung angegeben, dass er keine künstliche Beatmung wünscht oder eine Nichtwiederbelebung (DNR) angeordnet hat und gleichzeitig seine Organspende erklärt, können einige lebenswichtige Organe wie Herz und Lunge möglicherweise nicht entnommen werden. ^{[ 37 ]}

Der Hirntod ist in den Vereinigten Staaten für 2 % aller Todesfälle bei Erwachsenen und 5 % aller Todesfälle bei Kindern im Krankenhaus verantwortlich. ^{[ 38 ]} Eine landesweite Umfrage unter pädiatrischen Intensivstationen (PICUs) in den USA im Jahr 2019 ergab, dass mehr als 3.000 Kinder hirntot waren, bei insgesamt über 15.344 Kindern, die auf PICUs verstarben. Laut einer nationalen Studie werden „Hirntoduntersuchungen selbst in großen PICUs selten durchgeführt.“ ^{[ 39 ]}