Delta Air Lines Flug 1141

Delta-Air-Lines-Flug 1141 war ein planmäßiger Inlandsflug zwischen dem internationalen Flughafen Dallas Fort Worth in Texas und dem internationalen Flughafen Salt Lake City in Utah . Am 31. August 1988 stürzte die Maschine, durchgeführt mit einer Boeing 727-200 , beim Start auf dem internationalen Flughafen Dallas Fort Worth ab. 14 der 108 Insassen kamen ums Leben, 76 wurden verletzt. ^{[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} Die Absturzursache war, dass die Besatzung die Landeklappen bzw. Vorflügel nicht für den Start konfiguriert hatte. Auch das Startwarnsystem (TOWS) funktionierte nicht und warnte die Besatzung nicht vor dem Problem. Aufzeichnungen des Cockpit-Sprachrekorders zeigten, dass sich die Besatzung unzulässigerweise in private Gespräche über verschiedene, flugfremde Angelegenheiten verwickelt hatte, was sie möglicherweise von der ordnungsgemäßen Erfüllung ihrer Aufgaben abgelenkt hatte. Die Aufnahmen, die von der Presse wiederholt verbreitet wurden, erwiesen sich als so peinlich, dass daraufhin ein Gesetz verabschiedet wurde, das die Veröffentlichung von Cockpit-Sprachaufnahmen verbot. Seit Inkrafttreten dieses Gesetzes werden nur noch schriftliche Transkripte, nicht aber die Sprachaufnahmen selbst veröffentlicht.

Das Flugzeug war eine Boeing 727-232 Advanced , MSN 20750, registriert als N473DA ^{[ 5 ]} , ein dreistrahliges Schmalrumpfflugzeug . Es wurde im November 1973 an Delta Air Lines ausgeliefert und war die 992. gebaute Boeing 727. Die Maschine hatte rund 43.023 Flugstunden absolviert und wurde von drei Pratt & Whitney JT8D-15- Turbofan-Triebwerken angetrieben. ^{[ 6 ] [ 1 ] : 6–7}

Die Flugbesatzung bestand aus Kapitän Larry Lon Davis (48), Erstem Offizier Carey Wilson Kirkland (37) und Flugingenieur Steven Mark Judd (30). Kapitän Davis war ein sehr erfahrener Pilot mit insgesamt rund 17.000 Flugstunden, davon 7.000 auf der Boeing 727. Erster Offizier Kirkland hatte insgesamt 6.500 Flugstunden, davon 4.500 auf der Boeing 727. Flugingenieur Judd hatte insgesamt 3.000 Flugstunden, darunter 600 auf der Boeing 727. ^{[ 1 ] : 102–103}

Die Kabinenbesatzung bestand aus vier Flugbegleiterinnen: Dixie Dunn (56) mit 33 Dienstjahren bei Delta; Diana George (40) mit 20 Dienstjahren; Rosilyn Marr (43) mit 23 Dienstjahren; und Mary O'Neill (57) mit 32 Dienstjahren. ^{[ 7 ]}

Flug 1141 war ein planmäßiger Passagierflug vom Jackson Municipal Airport in Jackson, Mississippi , zum Salt Lake City International Airport in Salt Lake City , Utah , mit einem Zwischenstopp am Dallas/Fort Worth International Airport (DFW) in Nordtexas . ^{[ 1 ] : 6–7} Der Flug am Mittwochmorgen von Jackson nach DFW verlief ohne Zwischenfälle, und Flug 1141 landete um 07:38 Uhr CDT in DFW . ^{[ 1 ] : 1} Auf dem Flug von DFW nach Salt Lake City befanden sich 101 Passagiere und sieben Besatzungsmitglieder an Bord von Flug 1141. ^{[ 1 ] : v}

Um 08:30 Uhr startete Flug 1141 am Flughafen DFW und erhielt von der Bodenkontrolle die Freigabe zum Rollen zur Startbahn 18L. ^{[ 1 ] :2} Die Maschine wurde angewiesen, sich auf der Startbahn auszurichten und eine Minute zu warten, da Turbulenzen durch die Wirbelschleppen einer startenden McDonnell Douglas DC-10 der American Airlines möglich waren. Die Besatzung bat um eine Verlängerung der Wartezeit auf zwei Minuten, die genehmigt wurde. Die Besatzung besprach sich kurz mit den Flugbegleitern darüber, was sie im Falle eines Absturzes in den Cockpit-Recorder schreiben würden. Dieses Gespräch endete schließlich mit der Startfreigabe. Der Start verlief normal, bis die Hauptfahrwerksräder den Boden verließen. Dann begann das Flugzeug eine heftige Rollbewegung, und der rechte Flügel senkte sich ab. ^{[ 1 ] :2} Das Heck des Flugzeugs berührte kurz die Startbahn, und 200 Meter später setzte die rechte Flügelspitze auf. ^{[ 1 ] : 14} Das Flugzeug erlitt Kompressorausfälle (aufgrund einer Unterbrechung des Luftstroms im Triebwerk) und konnte weder an Höhe gewinnen noch einen stabilen Flug aufrechterhalten. ^{[ 1 ] : 70} Etwa 270 m hinter dem Ende der Landebahn 18L traf die rechte Tragfläche des Flugzeugs die ILS-Lokalisierungsantenne , wodurch die Tragfläche Feuer fing und sich auflöste, während sich das Flugzeug noch im Flug befand. ^{[ 1 ] : 14–16, 84} Das Flugzeug blieb noch 120 m in der Luft, bevor es auf dem Boden aufschlug, seitlich rutschte, die linke Tragfläche des Flugzeugs auseinanderbrach und eine 240 m lange Trümmerspur hinterließ, bevor es schließlich 980 m vor dem Ende der Landebahn zum Stehen kam. ^{[ 1 ] : 14} Im Bereich des rechten Flügels brach ein Feuer aus, das sich rasch ausbreitete und das Heck des Flugzeugs erfasste. ^{[ 1 ] : 30} Die gesamte Flugzeit betrug 22 Sekunden, vom Abheben bis zum ersten Aufprall auf dem Boden. ^{[ 1 ] : 55 [ 8 ] [ 9 ]}

Zwei der vier Flugbegleiter (Dunn und Marr) und zwölf der 101 Passagiere an Bord kamen bei dem Unfall ums Leben. ^{[ 1 ] :5 [ 10 ]} Medizinische Untersuchungen ergaben, dass alle Todesfälle bis auf einen auf Rauchvergiftung zurückzuführen waren. ^{[ 1 ] :30 [ 10 ]} Ein Passagier, der das Flugzeug erfolgreich verlassen hatte, versuchte, wieder einzusteigen, um seiner Frau und anderen noch eingeschlossenen Passagieren zu helfen; ^{[ 1 ] :5} erlitt dabei schwere Verbrennungen und starb elf Tage nach dem Unfall an seinen Verletzungen. ^{[ 1 ] :30}

Kapitän Davis, Erster Offizier Kirkland, zwei Kabinenbesatzungsmitglieder und 22 Passagiere wurden schwer verletzt. Flugingenieur Judd und 49 Passagiere erlitten leichte Verletzungen; 18 Passagiere blieben unverletzt. ^{[ 1 ]} Viele Passagiere berichteten, dass die Aufprallkräfte nicht stark waren und sich hauptsächlich auf den hinteren Teil des Flugzeugs konzentrierten. Kapitän Davis erlitt schwere Rippen- und Wirbelsäulenfrakturen , die eine Operation erforderlich machten. ^{[ 1 ] :30} Erster Offizier Kirkland erlitt Prellungen und eine Gehirnerschütterung . ^{[ 1 ] :30} Flugingenieur Judd erlitt Verletzungen im Bauchbereich. ^{[ 1 ] :30}

Sitzplan für Flug 1141 einschließlich Überlebensplänen für die Passagiere und, falls bekannt, Fluchtwegen.

Legende

Die Untersuchung des National Transportation Safety Board (NTSB) zum Unfall versuchte, das Flugverhalten des Flugzeugs anhand von Zeugenaussagen und Berichten von Überlebenden zu rekonstruieren. Zeugen berichteten, dass das Flugzeug einen steileren Steigflug als üblich anstrebte, sich stark drehte und außer Kontrolle geriet. ^{[ 1 ] :5} Die Untersuchung der Trümmer ergab, dass die Kollision mit der Lokalisierungsantenne des Instrumentenlandesystems (ILS) etwa 270 Meter hinter dem Startbahnende der Landebahn 18L zum Auseinanderbrechen des Flugzeugs führte. ^{[ 1 ] :14–16} Auslaufender Kerosin entzündete einen Brand, der sich rasch auf den Rumpf ausbreitete. Triebwerk Nr. 3 hatte sich vom Leitwerk gelöst. ^{[ 1 ] :14–16} Passagiere berichteten, dass das Flugzeug beim Start heftig vibrierte. Augenzeugen am Boden berichteten, eines der Triebwerke habe gebrannt. Obwohl das Triebwerk durch den Aufprall stark beschädigt war, gab es keine Anzeichen von Feuer oder Hitzeschäden. Delta-Vertreter reagierten umgehend auf Fragen zum Betriebs- und Wartungszustand der 727 und wiesen darauf hin, dass die ursprünglichen Werkstriebwerke aus dem Jahr 1973 (dem Jahr, in dem die Fluggesellschaft das Flugzeug erworben hatte) in den letzten Jahren durch ein neueres, leiseres und treibstoffsparenderes Modell ersetzt worden seien. Sie erklärten außerdem, dass vor dem Flug keine mechanischen oder Wartungsprobleme an dem Flugzeug bekannt gewesen seien.

Das NTSB untersuchte, warum das Flugzeug nach dem Verlassen der Startbahn nicht steigen konnte. Nach Durchführung von Flugleistungsstudien kam das NTSB zu dem Schluss, dass die Ereignisse von Flug 1141 nur dadurch erklärt werden konnten, dass das Flugzeug versucht hatte, ohne ausgefahrene Landeklappen und Vorflügel in der korrekten Startkonfiguration zu starten. ^{[ 1 ] : 70} Die Instabilität des Flugzeugs und die plötzliche Rollbewegung nach rechts entsprachen dem bekannten Flugverhalten der Boeing 727 mit eingefahrenen Landeklappen und Vorflügeln. ^{[ 1 ] : 70} Der Kapitän zog weiterhin am Steuerknüppel, um die Flugzeugnase oben zu halten. Dies führte zu Turbulenzen über den Hecktriebwerken und verursachte Kompressorpumpen. ^{[ 1 ] : 70} Dennoch kam das NTSB zu dem Schluss, dass die Kompressorpumpen den Schub der Triebwerke nicht wesentlich reduziert hätten und dass das Flugzeug nicht an Geschwindigkeit gewann, sondern auf den aerodynamischen Widerstand aufgrund des hohen Anstellwinkels und nicht auf einen Schubverlust zurückzuführen war. ^{[ 1 ] : 70} Die NTSB stellte fest, dass der Cockpit-Sprachrekorder (CVR) die Ansage des Kapitäns und des Ersten Offiziers zum Ausfahren der Landeklappen aufzeichnete, jedoch kein Geräusch der Klappenhebelbewegung zu hören war. ^{[ 1 ] : 71} Aufgrund des fehlenden Steigflugs des Flugzeugs bei Startgeschwindigkeit, seiner Rollinstabilität, der Position der Landeklappen- Hebelschrauben in vollständig eingefahrener Position ^{[ 1 ] : 58} und des Fehlens von Geräuschen, die auf das Ausfahren der Landeklappen oder Vorflügel hindeuteten, kam die NTSB zu dem Schluss, dass der fehlende Steigflug des Flugzeugs darauf zurückzuführen war, dass die Flugbesatzung die Landeklappen und Vorflügel nicht wie in der Checkliste vor dem Flug vorgeschrieben ausgefahren hatte . ^{[ 1 ] : 71}

Aufgrund fehlender Warnsignale im Cockpit- Voice-Recorder (CVR) stellte das NTSB fest, dass das Startwarnsystem (TOWS) des Flugzeugs, das die Besatzung warnen soll, wenn die Triebwerke ohne korrekt eingestellte Landeklappen und Vorflügel auf Startleistung gebracht werden, die Piloten nicht auf die fehlerhafte Startkonfiguration aufmerksam machte. ^{[ 1 ] : 71} Der Schalter, der das TOWS in dem betroffenen Flugzeug betätigte, war zuvor gemäß Boeing-Anweisungen modifiziert worden, um Fehlaktivierungen während des Rollens zu verhindern. ^{[ 1 ] : 36} Eine von der Federal Aviation Administration (FAA) nach dem Absturz von Flug 1141 angeordnete Flotteninspektion der Boeing 727 identifizierte 35 Anomalien im TOWS bei 1.190 untersuchten Flugzeugen. ^{[ 1 ] : 40} Die FAA hatte empfohlen, das TOWS der Boeing 727 von einem durch die Triebwerksdrosselklappen aktivierten System auf ein durch das Triebwerksdruckverhältnis (EPR) aktiviertes System umzustellen. Delta besaß zwar Boeing 727 mit einem EPR-aktivierten TOWS, diese Maschinen hatte Delta jedoch von anderen Fluggesellschaften erworben. Delta hatte keine eigenen Flugzeuge auf ein EPR-aktiviertes System umgerüstet. ^{[ 1 ] : 40} Das NTSB kam zu dem Schluss, dass das TOWS nicht aktiviert worden war, weil ein intermittierendes Problem vorlag, das bei der letzten Wartung des Flugzeugs nicht erkannt oder behoben worden war. ^{[ 1 ] : 64}

Das NTSB untersuchte den Zusammenhang zwischen dem Verhalten der Besatzung und den Ereignissen des Unfalls. ^{[ 1 ] : 73} Die FAA -Vorschriften schreiben ein steriles Cockpit vor dem Start vor, was Gespräche verbietet, die nicht mit dem Flugzeug und dem bevorstehenden Flug in Zusammenhang stehen. Die Besatzung missachtete diese Vorschrift, und der Cockpit-Voice-Recorder (CVR) zeichnete auf, wie sich die Flugbesatzung und eine Flugbegleiterin über den CVR selbst, den Absturz von Continental-Airlines-Flug 1713 , den Absturz von American-Airlines-Flug 191 , die Dating-Gewohnheiten der Flugbegleiterinnen – worüber Erster Offizier Kirkland gegenüber Dunn düster und unheilvoll scherzte, dass „falls wir [Flug 1141] abstürzen, die Medien eine saftige Geschichte hätten“ ^{[ 11 ] [ 12 ]} – sowie die bevorstehende Präsidentschaftswahl , Cocktailmischungen und diverse andere Themen unterhielten. Von der Flugbesatzung war der Erste Offizier am aktivsten in diese nicht unbedingt notwendigen Gespräche verwickelt, während sich der Kapitän nur gelegentlich daran beteiligte. ^{[ 1 ] :72} Obwohl der Kapitän nicht durchgehend mitwirkte, unternahm er auch nichts gegen die wiederholten Unterbrechungen und das Geplauder des Ersten Offiziers mit der Flugbegleiterin. ^{[ 1 ] :73} Die NTSB kam zu dem Schluss, dass der Unfall möglicherweise hätte verhindert werden können, wenn der Kapitän eine aktivere Rolle bei der Führung des Cockpits übernommen hätte. ^{[ 1 ] :74}

Kurz nach einer Anhörung des NTSB, in der die CVR-Transkripte besprochen wurden, wurden alle drei Besatzungsmitglieder von Delta entlassen. ^{[ 11 ] [ 12 ]} Darüber hinaus wurde auch die Fluggesellschaft selbst kritisiert. Das NTSB stellte fest, dass Delta nicht auf ein standardisiertes Cockpit-Management bestand und den Besatzungen einen erheblichen Handlungsspielraum einräumte. ^{[ 1 ] : 72} Diese lasche Unternehmensphilosophie trug zur mangelnden Disziplin und Leistung der Besatzung von Flug 1141 bei. ^{[ 1 ] : 93} Das NTSB stellte außerdem fest, dass die FAA bereits von Mängeln in Deltas Betriebsabläufen hinsichtlich der Leistung und des Verhaltens der Flugbesatzungen wusste und dass weder Delta noch die FAA ausreichende Korrekturmaßnahmen ergriffen hatten, um die Probleme zu beheben. ^{[ 1 ] : 93 [ 13 ] [ 14 ]}

Am 26. September 1989 veröffentlichte das NTSB seinen Abschlussbericht zum Unfall. ^{[ 1 ] [ 13 ] [ 14 ]} Darin stellte das NTSB zwei wahrscheinliche Unfallursachen fest: (1) unzureichende Disziplin im Cockpit, die dazu führte, dass die Flugbesatzung die Landeklappen und Vorflügel nicht in die korrekte Startkonfiguration ausfuhr, und (2) das Versagen des TOWS-Systems, die Besatzung darauf hinzuweisen, dass das Flugzeug nicht startbereit war. ^{[ 1 ] : 94} Zum Unfall trugen außerdem Deltas schleppende Umsetzung von Änderungen an ihren Programmen zum Management der Flugbesatzung, unzureichend energische Maßnahmen der FAA, um Delta zur Behebung bekannter Mängel zu zwingen, und mangelnde Verantwortlichkeit innerhalb des Inspektionsprozesses der FAA für Fluggesellschaften bei. ^{[ 1 ] : 94}

Jim Burnett, ein Mitglied des Sicherheitsausschusses, widersprach der NTSB-Urteilserklärung zur Unfallursache. Obwohl Burnett den Fakten und Feststellungen des Unfallberichts zustimmte, war er der Ansicht, dass die Handlungen der FAA und von Delta unmittelbare Unfallursachen und nicht nur mitwirkende Faktoren waren. ^{[ 1 ] : 96–97} In seiner abweichenden Meinung schlug Burnett eine alternative Unfallursachenerklärung vor, die die beiden im Hauptbericht genannten wahrscheinlichen Ursachen umfasste und eine dritte hinzufügte: ^{[ 1 ] : 99}

Ebenfalls ursächlich für den Unfall war das Versäumnis des Managements von Delta Air Lines, seinen Flugbesatzungen durch seine Ausbildungs- und Prüferprogramme Führung und Anleitung zu geben, um optimale Cockpit-Management-Verfahren zu fördern und zu unterstützen, sowie das Versäumnis der Federal Aviation Administration, bekannte Mängel in den Ausbildungs- und Prüferprogrammen von Delta Air Lines zu beheben.

Die Untersuchung ergab ferner, dass der Absturz nicht unvermeidbar war und das Flugzeug trotz des Einfahrens der Landeklappen und Vorflügel hätte abgefangen werden können: ^{[ 1 ] : 71–72}

Obwohl eine saubere Tragfläche keine zulässige Startkonfiguration für die B-727 ist, zeigte die Analyse der Flugzeugleistung, dass eine begrenzte Steigfähigkeit gegeben war, wenn der Anstellwinkel (AOA) des Stickshakers nicht überschritten wurde und/oder wenn innerhalb von 3 Sekunden nach der ersten Aktivierung des Stickshakers die maximale Leistung zugeführt wurde.

Obwohl das NTSB den Kapitän und den Ersten Offizier für den Unfall verantwortlich machte und Judd (den Flugingenieur) nicht tadelte, fand Judd nach seiner Entlassung bei Delta keine Anstellung als Linienpilot. Der ehemalige Marinepilot arbeitete während seines Berufungsverfahrens gegen seine Entlassung als Reservepilot auf der Marinefliegerstation Dallas ^{[ 15 ]} und wurde später von Delta wieder eingestellt. ^{[ 16 ]}

Die Ausstrahlung der CVR-Aufnahmen in den Medien, die den Grund dafür aufzeigten, warum die Besatzung die Landeklappen und Vorflügel des Flugzeugs für den Start nicht ausgefahren hatte, löste bei Piloten einen solchen Aufschrei aus, dass die Veröffentlichung weiterer CVR-Daten gesetzlich eingeschränkt und vom NTSB sorgfältig geprüft wurde . ^{[ 17 ]} Das Gesetz verbietet dem NTSB generell die Veröffentlichung von CVR-Transkripten oder -Aufnahmen; zwar gibt es eine Ausnahme, die die Veröffentlichung von Transkripten im Zusammenhang mit einer Sicherheitsuntersuchung erlaubt, jedoch keine Ausnahme, die die Veröffentlichung von Kopien der eigentlichen Aufnahmen gestattet. ^{[ 18 ]}

Der Unfall wurde in der dritten Folge der 18. Staffel von Mayday mit dem Titel „Tödliche Ablenkung“ thematisiert. ^{[ 19 ]}

• Northwest Airlines Flug 255 – (1987) MD-82, TOWS-Signal ertönte nicht, möglicherweise weil die Cockpitbesatzung es absichtlich deaktiviert hatte.
• LAPA Flug 3142 – (1999) Boeing 737-200, TOWS-Warnung ausgelöst, aber von der Cockpitbesatzung ignoriert.
• Mandala Airlines Flug 091 – (2005) Boeing 737-200, TOWS nicht auf dem CVR zu hören und möglicherweise nicht ausgelöst.
• Spanair Flug 5022 – (2008) MD-82, TOWS-Signal nicht ausgelöst.

• NTSB-Bericht – Exemplar an der Embry-Riddle Aeronautical University
• Seite zum Flugzeugunglück von Flug 1141 ( Archiv )
• Cockpit-Sprachaufzeichnung von 1141
• Der Absturz von Flug 1141 weckt Erinnerungen an das Jahr 1985. Archiviert am 3. Oktober 2012 in der Wayback Machine.