In den Vereinigten Staaten ist eine Health Maintenance Organization ( HMO ) eine Krankenversicherungsorganisation, die Gesundheitsleistungen gegen eine feste Jahresgebühr anbietet. [ 1 ] Sie bietet oder vermittelt Managed Care für Krankenversicherungen , selbstfinanzierte Gesundheitspläne , Einzelpersonen und andere Einrichtungen und fungiert dabei als Vermittler zwischen Gesundheitsdienstleistern (Krankenhäusern, Ärzten usw.) auf Vorauszahlungsbasis. Der US Health Maintenance Organization Act von 1973 verpflichtete Arbeitgeber mit 25 oder mehr Beschäftigten, staatlich zertifizierte HMO-Optionen anzubieten, sofern sie auch traditionelle Krankenversicherungen anbieten. [ 2 ] Im Gegensatz zur traditionellen Kostenerstattungsversicherung deckt eine HMO die Leistungen von Ärzten und anderen Fachkräften ab, die vertraglich verpflichtet sind, Patienten gemäß den Richtlinien und Einschränkungen der HMO zu behandeln und im Gegenzug einen stetigen Kundenstrom zu erhalten. HMOs decken Notfallbehandlungen unabhängig vom Vertragsstatus des Gesundheitsdienstleisters ab.

Betrieb

Krankenversicherungen (HMOs) verpflichten ihre Mitglieder häufig zur Wahl eines Hausarztes ( Primärversorgungsarzt , PCP), der als erste Anlaufstelle für den Zugang zu medizinischen Leistungen fungiert. Dies ist jedoch nicht immer der Fall. Hausärzte sind in der Regel Internisten , Kinderärzte , Allgemeinmediziner , Geriater oder Hausärzte . Außer in medizinischen Notfällen benötigen Patienten eine Überweisung vom Hausarzt, um einen Facharzt oder anderen Arzt aufzusuchen. Diese Überweisung kann der Hausarzt nur dann genehmigen, wenn die Richtlinien der Krankenversicherung dies für notwendig erachten. Einige Krankenversicherungen zahlen Hausärzten, die als erste Anlaufstelle fungieren, feste Gebühren für jede definierte medizinische Leistung, die sie versicherten Patienten erbringen ( Gebührenabrechnung nach Einzelleistungsvergütung ), und Fachärzten eine Pauschalgebühr (d. h. eine feste Gebühr für die Behandlung jedes Versicherten, unabhängig von den durchgeführten medizinischen Leistungen). Andere Krankenversicherungen wenden das umgekehrte Modell an.

HMOs sind keine Kostenträger und arbeiten nicht auf Einzelleistungsbasis. Stattdessen funktionieren sie als Pauschalsysteme, bei denen die Organisation pro Versichertem einen festen Betrag durch monatliche Prämien und geringe Zuzahlungen erhält, unabhängig vom tatsächlichen Leistungsumfang. Da die HMO sowohl für die Finanzierung als auch für die Leistungserbringung verantwortlich ist, muss sie ihr Budget verwalten und gleichzeitig die medizinischen Leistungen koordinieren. Dabei wird häufig Wert auf Prävention gelegt, um die langfristigen Kosten zu senken. [ 3 ]

Open-Access- und Point-of-Service-Produkte (POS) kombinieren die Vorteile einer HMO mit denen einer traditionellen Krankenversicherung. Mitglieder benötigen keine Überweisung oder einen Gatekeeper, bevor sie einen Facharzt aufsuchen. In diesem Fall gelten die traditionellen Leistungen. Nutzt das Mitglied einen Gatekeeper, kommen die HMO-Leistungen zum Tragen. Allerdings kann die Kostenbeteiligung (z. B. Zuzahlung oder Selbstbeteiligung) bei Facharztbehandlungen höher ausfallen. [ 4 ] HMOs steuern die Versorgung auch durch Nutzungsprüfungen. Das bedeutet, dass sie Ärzte überwachen, um festzustellen, ob diese mehr oder weniger Leistungen für ihre Patienten erbringen als andere Ärzte. HMOs bieten häufig Vorsorgeuntersuchungen zu einer niedrigeren Zuzahlung oder kostenlos an, um zu verhindern, dass Mitglieder an vermeidbaren Krankheiten erkranken, die einen hohen Behandlungsaufwand erfordern würden. Als HMOs entstanden, deckten Krankenversicherungen häufig keine Vorsorgeleistungen wie Impfungen , Vorsorgeuntersuchungen für Säuglinge , Mammografien oder allgemeine Gesundheitschecks ab. Die Einbeziehung von Leistungen zur Erhaltung der Gesundheit der Mitglieder gab der HMO ihren Namen. Manche Leistungen, wie beispielsweise ambulante psychiatrische Versorgung, sind nur eingeschränkt verfügbar, und teurere Behandlungsformen, Diagnosen oder Therapien werden unter Umständen nicht übernommen. Experimentelle Behandlungen und medizinisch nicht notwendige Wahleingriffe (wie etwa Schönheitsoperationen ) werden fast nie erstattet.

Weitere Optionen für das Versorgungsmanagement sind das Fallmanagement , bei dem Patienten mit schwerwiegenden Krankheitsverläufen identifiziert werden, und das Krankheitsmanagement , bei dem Patienten mit bestimmten chronischen Erkrankungen wie Diabetes , Asthma oder einigen Krebsarten betreut werden. In beiden Fällen ist die Krankenkasse stärker in die Patientenversorgung eingebunden und weist dem Patienten oder einer Patientengruppe einen Fallmanager zu. So wird sichergestellt, dass keine Überschneidungen in der Patientenversorgung auftreten und der Patient die angemessene Behandlung erhält, damit sich sein Zustand nicht irreparabel verschlechtert.

Kostenbegrenzung

Obwohl Unternehmen das HMO-Modell aufgrund seiner vermeintlichen Kosteneinsparungen verfolgten, zeigen einige Studien, dass private HMO-Tarife keine signifikanten Kosteneinsparungen gegenüber Nicht-HMO-Tarifen erzielen. Zwar sinken die Selbstbeteiligungskosten für Versicherte, doch beeinflussen die Tarife – unter Berücksichtigung anderer Faktoren – weder die Gesamtausgaben noch die Zahlungen der Versicherer. Ein möglicher Grund dafür ist, dass Versicherte aufgrund der geringeren Kostenbeteiligung im Rahmen von HMOs möglicherweise mehr Leistungen in Anspruch nehmen. [ 5 ] Einige [ 6 ] behaupten sogar, dass HMOs (insbesondere gewinnorientierte ) die Verwaltungskosten erhöhen und tendenziell gesündere Patienten auswählen.

Geschichte

Obwohl es bereits vor den 1970er Jahren einige Formen der gruppenbasierten „Managed Care“ gab, entstanden sie in den USA hauptsächlich durch den Einfluss von Präsident Richard Nixon und seinem Freund Edgar Kaiser . In einer Diskussion im Weißen Haus am 17. Februar 1971 brachte Nixon seine Unterstützung für die grundlegende Philosophie der HMOs zum Ausdruck, die John Ehrlichman folgendermaßen erklärte: „Alle Anreize zielen darauf ab, weniger medizinische Versorgung zu leisten, denn je weniger Versorgung die Patienten erhalten, desto mehr Geld verdienen sie.“ [ 7 ]

Die frühesten Formen von HMOs (Health Maintenance Organizations) finden sich in einigen „vorausbezahlten Krankenversicherungen“. 1910 bot die Western Clinic in Tacoma, Washington, Sägewerksbesitzern und ihren Angestellten bestimmte medizinische Leistungen ihrer Ärzte gegen eine Prämie von 0,50 US-Dollar pro Mitglied und Monat an. Dies gilt manchen als erstes Beispiel einer HMO. Die 1929 gegründete Ross-Loos Medical Group wird jedoch als erste HMO in den Vereinigten Staaten angesehen. Sie hatte ihren Hauptsitz in Los Angeles und bot zunächst Leistungen für Angestellte des Los Angeles Department of Water and Power (DWP) und des Los Angeles County an . 200 DWP-Angestellte meldeten sich für jeweils 1,50 US-Dollar pro Monat an. Innerhalb eines Jahres schlossen sich die Feuerwehr von Los Angeles , die Polizei von Los Angeles , die Southern California Telephone Company (heute AT&T Inc. ) und weitere Institutionen an. Bis 1951 stieg die Zahl der Mitglieder auf 35.000, darunter Lehrer sowie Angestellte des Landkreises und der Stadt. 1982 fusionierten die Insurance Company of North America (INA), gegründet 1792, und die Connecticut General (CG), gegründet 1865, zu CIGNA . Bereits 1929 hatte Dr. Michael Shadid in Elk City, Oklahoma, eine Krankenversicherung ins Leben gerufen, bei der Landwirte Anteile für 50 Dollar erwarben, um den Bau eines Krankenhauses zu finanzieren. Die Ärzteschaft missbilligte diese Regelung und drohte, Shadid die Approbation zu entziehen. Die Farmer's Union übernahm 1934 die Kontrolle über das Krankenhaus und die Krankenversicherung. Ebenfalls 1929 bot das Baylor Hospital rund 1.500 Lehrern eine Krankenversicherung mit Vorauszahlung an. Dies war der Ursprung von Blue Cross . Um 1939 schufen die Ärztekammern der Bundesstaaten Blue Shield -Pläne, um auch ärztliche Leistungen abzudecken, da Blue Cross nur Krankenhausleistungen abdeckte. Diese Vorauszahlungspläne erlebten während der Weltwirtschaftskrise einen Boom , da sie den Leistungserbringern eine Möglichkeit boten, konstante und stabile Einnahmen zu sichern.

1970 sank die Zahl der HMOs auf unter 40. Paul M. Ellwood Jr. , oft als „Vater“ der HMO bezeichnet, begann Gespräche mit dem heutigen US-Gesundheitsministerium , die zur Verabschiedung des Health Maintenance Organization Act von 1973 führten . Dieses Gesetz enthielt drei Hauptbestimmungen:

  • Zuschüsse und Darlehen wurden zur Planung, Gründung oder Erweiterung einer HMO bereitgestellt.
  • Bestimmte staatliche Beschränkungen für HMOs wurden aufgehoben, wenn die HMOs bundesweit zertifiziert waren.
  • Arbeitgeber mit 25 oder mehr Beschäftigten waren verpflichtet, auf Anfrage neben einer Haftpflichtversicherung auch bundesweit zertifizierte HMO-Optionen anzubieten.

Diese letzte Bestimmung, die sogenannte Dual-Choice-Klausel, war die wichtigste, da sie HMOs den Zugang zum entscheidenden, arbeitgeberbasierten Markt ermöglichte, der ihnen in der Vergangenheit oft verwehrt geblieben war. Die Bundesregierung zögerte bis 1977, als HMOs ein rasantes Wachstum erlebten, mit der Veröffentlichung von Vorschriften und der Zertifizierung von Tarifen. Die Dual-Choice-Klausel lief 1995 aus.

1971 entwickelte Gordon K. MacLeod das erste bundesweite HMO-Programm der Vereinigten Staaten und wurde dessen Direktor. Er wurde von Elliot Richardson , dem Minister für Gesundheit, Bildung und Soziales, angeworben.

Typen

HMOs (Health Maintenance Organizations) operieren in verschiedenen Formen. Die meisten HMOs lassen sich heute nicht eindeutig einer einzigen Form zuordnen; sie können mehrere Abteilungen umfassen, die jeweils nach einem anderen Modell arbeiten, oder zwei oder mehr Modelle kombinieren. Im Angestelltenmodell sind die Ärzte festangestellt und haben ihre Praxen in den Gebäuden der HMO. In diesem Fall sind die Ärzte direkt bei der HMO angestellt. Dieses Modell ist ein Beispiel für eine HMO mit geschlossenem Patientenpanel, d. h. Vertragsärzte dürfen nur HMO-Patienten behandeln. Früher war diese Art von HMO weit verbreitet, ist heute aber nahezu inaktiv. [ 8 ] Im Gruppenmodell stellt die HMO die Ärzte nicht direkt an, sondern arbeitet mit einer fachübergreifenden Gemeinschaftspraxis zusammen. Die einzelnen Ärzte sind bei der Gemeinschaftspraxis und nicht bei der HMO angestellt. Die Gemeinschaftspraxis kann von der HMO gegründet werden und ausschließlich HMO-Mitglieder betreuen („Captive-Group-Modell“). Kaiser Permanente ist ein Beispiel für eine HMO mit Captive-Group-Modell und nicht, wie oft angenommen, für eine HMO mit Angestellten. Eine HMO kann auch mit einer bestehenden, unabhängigen Gruppenpraxis einen Vertrag abschließen („unabhängiges Gruppenmodell“), die in der Regel weiterhin Patienten behandelt, die nicht der HMO angehören. HMOs mit Gruppenmodell gelten ebenfalls als geschlossene Versorgungsstrukturen, da Ärzte der Gruppenpraxis angehören müssen, um an der HMO teilnehmen zu können – die HMO-Versorgung ist für andere Ärzte in der Region nicht zugänglich. [ 9 ]

Sofern sie nicht bereits einer Gemeinschaftspraxis angehören , können Ärzte einen Vertrag mit einer unabhängigen Praxisvereinigung (IPA) abschließen, die wiederum einen Vertrag mit der Krankenkasse (HMO) abschließt. Dieses Modell ist ein Beispiel für eine offene Krankenkasse, in der ein Arzt seine eigene Praxis führen und auch Nicht-Krankenkassenmitglieder behandeln kann.

Im Netzwerkmodell schließt eine HMO Verträge mit beliebigen Kombinationen aus Gruppen, unabhängigen Praxisgemeinschaften (IPAs) und Einzelärzten ab. Seit 1990 nutzen die meisten HMOs, die von Managed-Care-Organisationen mit anderen Geschäftsbereichen (wie PPO , POS und Kostenerstattung) betrieben werden, das Netzwerkmodell.

Verordnung

In den Vereinigten Staaten werden HMOs sowohl auf Ebene der Bundesstaaten als auch auf Bundesebene reguliert. Sie werden von den Bundesstaaten im Rahmen einer sogenannten Zulassungsbescheinigung (Certificate of Authority, COA) und nicht im Rahmen einer Versicherungslizenz zugelassen. [ 10 ] Staatliche und bundesstaatliche Aufsichtsbehörden erlassen zudem Mandate , die HMOs zur Bereitstellung bestimmter Produkte verpflichten. 1972 verabschiedete die National Association of Insurance Commissioners ( NAIC) das HMO-Modellgesetz, das den Bundesstaaten eine Musterstruktur für die Genehmigung der Gründung von HMOs und die Überwachung ihres Betriebs bieten sollte. [ 11 ]

HMOs haben aufgrund ihres restriktiven Erscheinungsbildes oft ein negatives öffentliches Image. Sie waren bereits Ziel von Klagen, in denen behauptet wurde, dass die Einschränkungen der HMOs notwendige Behandlungen verhindert hätten. Ob eine HMO für ärztliche Fahrlässigkeit haftbar gemacht werden kann , hängt unter anderem vom Auswahlverfahren der HMO ab. Wenn eine HMO nur mit Leistungserbringern zusammenarbeitet, die bestimmte Qualitätskriterien erfüllen, und dies ihren Mitgliedern mitteilt, ist es wahrscheinlicher, dass ein Gericht die HMO für verantwortlich erklärt, ähnlich wie Krankenhäuser bei der Auswahl von Ärzten haftbar gemacht werden können. Allerdings sind HMOs oft vor Haftungsklagen geschützt. Auch das Gesetz über die Altersversorgung von Arbeitnehmern (ERISA) kann Ansprüche wegen Fahrlässigkeit ausschließen. In diesem Fall ist entscheidend, ob der Schaden durch die Verwaltung des Plans oder durch das Handeln des Leistungserbringers entstanden ist. ERISA schützt HMOs jedoch nicht vor Ansprüchen wegen Vertragsbruchs oder nach Landesrecht, die von einem unabhängigen, externen medizinischen Leistungserbringer geltend gemacht werden. [ 12 ]

Siehe auch

Referenzen

  1. ^ „BBC News – GI – Krankenversicherungsunternehmen / HMO“ . news.bbc.co.uk. Abgerufen am 22. März 2018 .
  2. ^ Joseph L. Dorsey, „The Health Maintenance Organization Act of 1973 (PL 93-222) and Prepaid Group Practice Plan“, Medical Care, Bd. 13, Nr. 1, (Jan. 1975), S. 1–9
  3. ^ DuPré, Athena; Overton, Barbara Cook (2021). Kommunikation über Gesundheit: Aktuelle Probleme und Perspektiven (6. Aufl.). New York: Oxford University Press. ISBN 978-0-19-092436-2Die
  4. ^ Kongstvedt, Peter R. (2001). The Managed Health Care Handbook (4. Aufl.). Aspen Publishers. S. 40. ISBN 0-8342-1726-0Die
  5. ^ Jaeun Shin, Sangho Moon, "Do HMO Plans Reduce Expenditure in the Private Sector?" , Economic Inquiry, Jan 2007.
  6. ^ „Die Behauptung, dass HMOs Geld sparen, ist kaum mehr als „Volksglaube“ , wie eine Studie von Health Affairs zeigt“, 2000. Ärzte für ein nationales Gesundheitsprogramm.
  7. ^ Nixon, Richard. „Transkript eines aufgezeichneten Gesprächs zwischen Präsident Richard Nixon und John D. Ehrlichman (1971), das zum HMO-Gesetz von 1973 führte“ . Wikisource . Abgerufen am 7. April 2018 .
  8. ^ „Mitarbeitergeführte HMOs: Nicht verpassen!“ managedcaremag.com . 1. Juli 1999. Abgerufen am 22. März 2018 .
  9. ^ Peter R. Kongstvedt, „The Managed Health Care Handbook“, 4. Auflage, Aspen Publishers, Inc., 2001, ISBN 0-8342-1726-0, S. 35–26
  10. ^ Peter R. Kongstvedt, „The Managed Health Care Handbook“, Vierte Auflage, Aspen Publishers, Inc., 2001, S. 1322 ISBN 0-8342-1726-0
  11. ^ O'Rourke, Paul F. (1974). Organisatorische Aspekte von Prepaid-Krankenversicherungen – HMOs . Kalifornien.
  12. ^ Baylor University Medical Center gegen Arkansas Blue Cross Blue Shield, Bezirksgericht der Vereinigten Staaten, ND Texas, Abteilung Dallas. Az.: Civ.A. 3:03-CV-2084-G. 9. Januar 2004. Beschluss.