Mediastinale Tumoren

Ein Mediastinaltumor ist ein Tumor im Mediastinum , dem Hohlraum, der die Lunge vom übrigen Brustkorb trennt. Er erstreckt sich vom Brustbein bis zur Wirbelsäule und enthält Herz , Speiseröhre , Luftröhre , Thymus und Aorta .

Das Mediastinum besteht aus drei Hauptabschnitten: dem vorderen (anterioren), dem mittleren (mittleren) und dem hinteren (hinteren) Mediastinum. Tumoren im vorderen Mediastinum können Thymome, Lymphome , Keimzelltumoren (einschließlich Teratome) , Schilddrüsengewebe und Nebenschilddrüsenläsionen umfassen. Raumforderungen in diesem Bereich sind häufiger maligne als solche in anderen Abschnitten. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Tumoren des mittleren Mediastinums sind seltener und bezeichnen kardiale oder neurogene Tumoren. Raumforderungen im hinteren Mediastinum sind meist neurogenen Ursprungs und gehen bei Erwachsenen häufig von der Nervenscheide aus, darunter Schwannome und Neurofibrome. ^{[ 3 ]}

Die häufigsten Mediastinaltumoren sind Thymome (20 % aller Mediastinaltumoren), die meist im vorderen Mediastinum lokalisiert sind, gefolgt von neurogenen Tumoren (15–20 %), die ebenfalls im vorderen Mediastinum vorkommen. ^{[ 3 ]} Erwachsene weisen in der Regel Tumoren des vorderen Mediastinums auf, Kinder hingegen meist Tumoren des hinteren Mediastinums. ^{[ 4 ]}

Zu den weiteren Erkrankungen, die eine Vergrößerung des Mediastinums verursachen können, gehören Aortenaneurysmen, Lymphadenopathie, Zysten, Entzündungen und Abszesse.

50 % der Mediastinaltumoren befinden sich im vorderen Mediastinalraum. Die häufigsten Tumoren dieses Raumforderungsbereichs werden gemeinhin als die „4 T“ bezeichnet: Thymome, Teratome, Schilddrüsengewebe und maligne Lymphome. ^{[ 5 ]} 35 % der Tumoren in dieser Region sind Thymusmalignome, 25 % sind Lymphome, 10 % sind benigne Teratome, 15 % sind endokrine Tumoren und Schilddrüsentumoren, und der Rest besteht aus malignen Keimzelltumoren und benignen Thymusläsionen. ^{[ 5 ] [ 6 ]}

Der Thymus ist ein lymphatisches Organ im vorderen Mediastinum, in dem Lymphozyten , Zellen des Immunsystems, gebildet und ausgereift werden. Er ist bei Säuglingen am deutlichsten ausgeprägt und bildet sich ab dem ersten Lebensjahr zurück. Tumoren dieses Organs sind die häufigsten primären Tumoren des vorderen Mediastinums und machen 20 % aller Mediastinalkarzinome aus. ^{[ 4 ]} Thymome und Thymuskarzinome treten am häufigsten im Alter zwischen 40 und 60 Jahren auf und nur selten bei Kindern. Die Patienten stellen sich in der Regel initial mit einem Zufallsbefund in der Bildgebung, Symptomen aufgrund von Kompressionseffekten oder Symptomen eines assoziierten paraneoplastischen Syndroms wie Myasthenia gravis vor. Bei der Hälfte der Patienten mit einem Thymom wird Myasthenia gravis diagnostiziert, eine Autoimmunerkrankung, die sich durch Diplopie, Ptosis, Dysphagie, Schwäche oder Müdigkeit äußert. ^{[ 7 ]}

Beide Thymustumoren entstehen aus Thymusepithelzellen. Mikroskopisch zeigen Thymome eine Lobulierung mit Bändern aus fibrösem Stroma, während Thymuskarzinome keine Lobulierung aufweisen und eher zystische und nekrotische Veränderungen zeigen. ^{[ 8 ]} Thymome können sich zu Karzinomen entwickeln, dies geschieht jedoch erst nach etwa zehn Jahren. ^{[ 5 ]} Die Diagnose erfolgt mittels CT oder MRT des Thorax, wodurch eine Differenzierung von anderen mediastinalen Raumforderungen möglich ist. Die Behandlung kann Chemoradiotherapie, Immuntherapie und/oder chirurgische Resektion umfassen. ^{[ 8 ]}

Lymphome machen 15 % der primären Mediastinaltumoren und 45 % der Tumoren im vorderen Mediastinum bei Kindern aus. Am häufigsten sind das nodulär-sklerosierende Hodgkin-Lymphom, das primäre großzellige B-Zell-Lymphom des Mediastinums und das lymphoblastische Lymphom. Die meisten treten im vorderen Mediastinalkompartiment auf, die übrigen im mittleren. Das Hodgkin-Lymphom manifestiert sich üblicherweise im Alter zwischen 40 und 50 Jahren mit dem nodulär-sklerosierenden Typ (7), während Non-Hodgkin- Lymphome in allen Altersgruppen vorkommen. Es gibt auch das primäre B-Zell-Lymphom des Mediastinums mit einer außergewöhnlich guten Prognose. ^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]}

Zu den häufigsten Symptomen eines mediastinalen Lymphoms gehören Fieber , Gewichtsverlust , Nachtschweiß und Kompressionssymptome wie Schmerzen, Dyspnoe, Giemen, Vena-cava-superior-Syndrom und Pleuraergüsse . Die Diagnose erfolgt in der Regel mittels CT oder MRT, die eine gelappte Raumforderung zeigen. Die Bestätigung erfolgt durch eine Gewebebiopsie (falls vorhanden) begleitender Lymphknoten, Mediastinoskopie , Mediastinotomie oder Thorakotomie . Eine Feinnadelaspirationsbiopsie (FNA) ist meist nicht ausreichend. Die Behandlung des mediastinalen Hodgkin-Lymphoms umfasst Chemotherapie und/oder Strahlentherapie. Die Prognose ist variabel und hängt vom Lymphomtyp und -stadium ab. Hodgkin-Lymphome im Stadium 1 und 2a haben eine gute Prognose mit einer 5-Jahres-Überlebensrate von 90 %. ^{[ 12 ]}

Keimzelltumoren machen 15 % aller Mediastinaltumoren aus und betreffen meist junge Männer zwischen 18 und 29 Jahren. Es handelt sich um seltene Tumoren, die sich aus Keimzellen entwickeln, die sich während der frühen Entwicklung im Brustkorb anstatt in den Gonaden bilden. Diese Tumoren ähneln testikulären Keimzelltumoren und werden in drei Typen unterteilt: Teratome , Seminome und nicht-seminomatöse Tumoren wie Dottersacktumoren oder embryonale Karzinome. ^{[ 13 ]} Gutartige Teratome sind der häufigste Subtyp und können Gewebe wie Haare, Zähne und Knochen enthalten. Teratome können in seltenen Fällen bösartig sein, wenn sie in der Biopsie als unreif mit drei Keimblättern charakterisiert werden. Seminome und nicht-seminomatöse Keimzelltumoren sind selten und bösartig. ^{[ 14 ]}

Tumoren verlaufen anfangs asymptomatisch, können aber Brustschmerzen, Husten oder Atemnot verursachen, wenn sie durch ihre Größe auf umliegende Strukturen drücken. Die Diagnose erfolgt mittels CT und MRT sowie anhand von Blutmarkern wie AFP, β-hCG und LDH, die zur Klassifizierung des Keimzelltumors beitragen. ^{[ 13 ]} Die meisten Teratome sind gutartige Tumoren, erfordern jedoch eine engmaschige Nachsorge und Behandlung. Teratome sind mit dem Klinefelter-Syndrom assoziiert . Sie sind in der Regel gutartig und werden operativ behandelt, während Seminome und nicht-seminomatöse Tumoren aggressiver sind und mit Chemotherapie und Operation behandelt werden. ^{[ 15 ]} Die Prognose hängt von der Tumorklassifizierung ab: Seminome und Teratome haben eine exzellente Prognose, während bei nicht-seminomatösen Tumoren ein höheres Metastasierungsrisiko besteht. ^{[ 16 ]}

Schilddrüse und Nebenschilddrüsen befinden sich normalerweise im Hals, können aber so groß werden, dass sie sich nach unten ausdehnen und als mediastinale Raumforderungen auftreten. Dies wird mitunter als substernaler oder retrosternaler Kropf bezeichnet . Alternativ kann Schilddrüsengewebe im Mediastinum durch embryonale Überreste oder ektopisches Schilddrüsengewebe entstehen, das während der Embryonalentwicklung verlagert wurde. ^{[ 17 ]} Ektopisches Schilddrüsengewebe kann überall entlang der embryonalen Wanderungsbahn auftreten, vom Zwerchfell bis zur Zunge. Dieses ektopische Schilddrüsengewebe macht jedoch nur 1 % aller mediastinalen Raumforderungen aus. ^{[ 5 ]}

Herztumoren sind selten, ihre geschätzte Prävalenz liegt bei 0,02 %. ^{[ 18 ]}

Herztumoren sind häufiger gutartig als bösartig. Der häufigste primäre Herztumor ist das Herzmyxom , ein gutartiger Tumor, der vom Vorhofseptum des linken Vorhofs ausgeht. ^{[ 19 ]} Der häufigste Herztumor bei Kindern ist das Herzrhabdomyom , ein gutartiger Tumor, der mit tuberöser Sklerose assoziiert ist . ^{[ 20 ]} Weitere gutartige Herztumoren sind Fibrome, Lipome und Hämangiome. ^{[ 18 ]}

Bösartige Herztumoren haben im Allgemeinen eine ungünstige Prognose. Am häufigsten tritt das Angiosarkom auf , das vorwiegend Männer mittleren Alters betrifft und in umliegendes Gewebe einwachsen sowie ins Gehirn metastasieren kann. ^{[ 21 ]} Weitere bösartige Herztumoren sind das Rhabdomyosarkom, das Leiomyosarkom und das Lymphom.

Während die meisten Patienten asymptomatisch sind, können bei einigen Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen , Perikardergüsse , Synkopen oder embolische Ereignisse auftreten. Tumoren werden initial mittels Bildgebung, in der Regel Echokardiografie , entdeckt und können durch CT und MRT weiter charakterisiert werden. ^{[ 18 ]} Die Behandlung gutartiger Tumoren konzentriert sich auf die chirurgische Resektion, während bösartige Tumoren eine Chemotherapie und/oder Strahlentherapie erfordern.

Neurogene Tumoren können sich vom mittleren Mediastinum ausbreiten oder dort entstehen, betreffen aber am häufigsten das hintere Mediastinum, wie nachfolgend beschrieben.

Neurogene Tumoren machen über 60 % der Tumoren des hinteren Mediastinums aus, und 30 % davon können maligne sein. ^{[ 4 ]} Die häufigsten Typen sind Nervenscheidentumoren wie Schwannome und Neurofibrome sowie Ganglienzelltumoren wie Neuroblastome und Ganglioneuroblastome. ^{[ 22 ]} Schwannome sind gutartig und wachsen langsam, können aber bei Patienten mit Neurofibromatose häufiger maligne entarten . ^{[ 23 ]} Die Behandlung besteht aus einer Operation und/oder Strahlentherapie; eine Chemotherapie ist nicht wirksam. Neuroblastome entstehen aus Neuroganglien in der Nähe der Brustwirbelsäule und treten meist bei Kindern unter 2 Jahren auf. Die Behandlung konzentriert sich auf die chirurgische Resektion mit Chemotherapie oder Strahlentherapie. ^{[ 24 ]} Ganglioneuroblastome sind Tumoren der Nebenniere oder anderer sympathischer Strukturen und treten ebenfalls am häufigsten bei Säuglingen auf. Die chirurgische Entfernung neurogener Tumoren erfolgt in der Regel minimalinvasiv mittels videoassistierter thorakoskopischer Chirurgie (VATS). ^{[ 25 ]}

Die meisten Patienten (60 %) suchen aufgrund von Symptomen zunächst ärztliche Hilfe auf, während andere asymptomatisch sind und die Raumforderung zufällig im Rahmen anderer Untersuchungen oder bildgebender Verfahren entdeckt wird. Symptome entstehen häufig durch die Kompression umliegender Strukturen wie Lunge, Speiseröhre, Rachen und Herz durch die Raumforderung. ^{[ 5 ]} Dies kann Husten, Brustschmerzen, Atemnot, Heiserkeit und Schluckbeschwerden verursachen. Bei Lymphomen können Patienten Allgemeinsymptome ( B-Symptome ) wie Gewichtsverlust, Fieber und Nachtschweiß aufweisen. ^{[ 4 ]}

Eine Röntgenaufnahme des Thorax ist in der Regel die erste und schnellste bildgebende Untersuchung und kann eine Vergrößerung des Mediastinums aufzeigen. Die aussagekräftigste Methode ist jedoch die Computertomographie (CT) des Thorax. ^{[ 25 ]} Sie ermöglicht die Lokalisierung der Läsion in Bezug auf die umliegenden Strukturen und liefert diagnostisch relevante Informationen über die Raumforderung. Die CT kann zudem eine Ausbreitung der Erkrankung, beispielsweise in Form einer Lymphadenopathie , darstellen .

If further information is needed, MRI can provide better soft tissue resolution.^[26] For example, a benign thymic hyperplasia has increased fat content seen on MRI as compared to thymic carcinoma. Thus, the MRI can help diagnose between benign and malignant conditions and help guide treatment steps. MRI is more useful than CT when evaluating neurogenic tumors and neural/spinal involvement.^[26] Evaluation of the extent of involvement in surrounding structures is especially important when considering surgical resection of the mass.

Tissue biopsy can definitively diagnose a mediastinal mass, but is not required in cases where imaging can make a reliable diagnosis.^[27] Radiographic features are most reliable in cases of thymomas, teratomas and thyroid goiters. An ultrasound or CT-guided biopsy under only local anesthesia is usually sufficient. For tumors demonstrating features of malignancy, histological, molecular and genetic analysis of a tissue biopsy is crucial in guiding treatment decisions.^[27]

• Mediastinal lymphadenopathy