Kiefergelenk

In der Anatomie sind die Kiefergelenke ( Temporomandibulargelenke, TMJ ) die beiden Gelenke, die den Unterkiefer mit dem Schädel verbinden . Es handelt sich um eine beidseitige Synovialverbindung zwischen dem Schläfenbein des Schädels und dem Gelenkfortsatz des Unterkiefers; von diesen Knochen leitet sich der Name ab. Die Gelenke sind in ihrer beidseitigen Funktion einzigartig, da sie über den Unterkiefer miteinander verbunden sind.

Die Hauptbestandteile sind die Gelenkkapsel, der Discus articularis, die Condyli mandibularis, die Gelenkfläche des Schläfenbeins, das Ligamentum temporomandibulare, das Ligamentum stylomandibulare, das Ligamentum sphenomandibulare und der Musculus pterygoideus lateralis .

Die Gelenkkapsel ( Kapselband ) ist eine dünne, lockere Hülle, die oben am Rand der Fossa mandibularis und dem unmittelbar davor liegenden Tuberculum articulare befestigt ist ; unten am Collum des Condylus mandibulae . Ihre lockere Verbindung zum Collum mandibulae ermöglicht freie Beweglichkeit.

Das einzigartige Merkmal des Kiefergelenks ist der Discus articularis . Dieser besteht aus dichtem Faserknorpelgewebe und liegt zwischen dem Condylus mandibularis und der Fossa mandibularis des Os temporale. Das Kiefergelenk ist neben dem Sternoklavikulargelenk eines der wenigen Synovialgelenke des menschlichen Körpers mit einem Discus articularis . Der Discus teilt jedes Gelenk in zwei Kompartimente, das untere und das obere. Diese beiden Kompartimente sind Gelenkhöhlen, die jeweils aus einer oberen und einer unteren Synovialhöhle bestehen. Die die Gelenkkapsel auskleidende Synovialmembran produziert die Synovialflüssigkeit , die diese Höhlen füllt. ^{[ 1 ]} Der Discus ist bikonkav. Sein vorderer Abschnitt dient als Ansatzstelle für den oberen Kopf des Musculus pterygoideus lateralis . Der hintere Abschnitt ist am Os temporale befestigt. Oberes und unteres Kompartiment stehen nur bei einer Beschädigung des Discus miteinander in Verbindung. ^{[ 2 ]}

Der zentrale Bereich des Diskus ist gefäßlos und innerviert und wird daher aus der umgebenden Synovialflüssigkeit mit Nährstoffen versorgt. Im Gegensatz dazu sind das hintere Band und die umgebenden Kapseln sowohl mit Blutgefäßen als auch mit Nerven durchzogen. Es sind nur wenige Zellen vorhanden, darunter Fibroblasten und weiße Blutkörperchen. Der zentrale Bereich ist dünner, aber dichter als die periphere Region, die dicker, aber weicher ist. Mit zunehmendem Alter dünnt der gesamte Diskus aus und es kann im zentralen Bereich zu einer Knorpeleinlagerung kommen. Diese Veränderungen können die Beweglichkeit des Gelenks beeinträchtigen. ^{[ 1 ]} Die Synovialmembran bedeckt die Innenfläche der Gelenkkapsel im Kiefergelenk, mit Ausnahme der Oberfläche des Diskus articularis und des Kondylenknorpels. ^{[ 3 ]}

Das untere Gelenkkompartiment, das vom Unterkiefer und dem Discus articularis gebildet wird, ist an der Rotationsbewegung beteiligt – dies ist die erste Bewegung des Kiefers beim Öffnen des Mundes. Das obere Gelenkkompartiment, das vom Discus articularis und dem Schläfenbein gebildet wird, ist an der Translationsbewegung beteiligt – dies ist die nachfolgende Gleitbewegung des Kiefers bei weit geöffnetem Mund. ^{[ 2 ]}

Bei einigen Fällen einer anterioren Diskusverlagerung entsteht der Schmerz bei Bewegungen des Unterkiefers dadurch, dass der Gelenkknorpel diesen Bereich gegen die Gelenkfläche des Schläfenbeins drückt.

Es gibt drei Bänder, die mit den Kiefergelenken verbunden sind: ein Hauptband und zwei Nebenbänder. Diese Bänder sind wichtig, da sie die Bewegungsgrenzen des Unterkiefers, also dessen maximalen Bewegungsspielraum, festlegen. Bewegungen des Unterkiefers, die über die durch die Muskelansätze funktionell erlaubten Grenzen hinausgehen, führen zu Schmerzen. Daher werden Bewegungen jenseits dieser Grenzen im Normalfall selten erreicht.

• Das Hauptband, das Ligamentum temporomandibulare , ist die verdickte seitliche Ausstülpung der Gelenkkapsel und besteht aus zwei Teilen: einem äußeren schrägen Abschnitt (Pars ophthalmicus, OOP) und einem inneren horizontalen Abschnitt (Pars temporomandibularis, IHP). Die Basis dieses dreieckigen Bandes setzt am Jochbeinfortsatz des Schläfenbeins und am Tuberculum articulare an; seine Spitze ist an der lateralen Seite des Unterkieferhalses fixiert. Dieses Band verhindert eine übermäßige Retraktion oder Rückwärtsbewegung des Unterkiefers, die zu Gelenkproblemen führen könnte. ^{[ 4 ]}
• Die beiden kleineren Bänder, das Ligamentum stylomandibulare und das Ligamentum sphenomandibulare, sind akzessorisch und nicht direkt mit irgendeinem Teil des Gelenks verbunden.
  • Das Ligamentum stylomandibulare trennt die infratemporale Region (anterior) von der parotiden Region (posterior) und verläuft vom Processus styloideus zum Angulus mandibulae ; es trennt die Parotis- und Submandibulardrüsen. Es spannt sich zudem bei Vorschieben des Unterkiefers.
  • Das Ligamentum sphenomandibulare verläuft von der Spina sphenoidalis zur Lingula mandibulae . Der Nervus alveolaris inferior zieht zwischen dem Ligamentum sphenomandibulare und dem aufsteigenden Unterkieferast (Ramus mandibulae) hindurch, um das Foramen mandibulae zu erreichen. Aufgrund seiner Verbindung zur Lingula mandibulae überlappt das Ligamentum sphenomandibulare die Öffnung des Foramens. Es ist ein Überbleibsel des embryonalen Unterkieferknorpels (Meckel-Knorpel). Bei Vorschieben des Unterkiefers spannt sich das Ligamentum sphenomandibulare an. ^{[ 4 ]}

Andere Bänder, die sogenannten „oto-mandibulären Bänder“, ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]} verbinden das Mittelohr ( Hammer ) mit dem Kiefergelenk:

• Ligamentum discomalleare (oder Ligamentum discomalleolare),
• Malleomandibularband (oder Malleolär-Mandibularband).

Die sensible Innervation des Kiefergelenks erfolgt durch den Nervus auriculotemporalis und den Nervus massetericus ^{[ 8 ] : 412} (beides Äste des Nervus mandibularis (CN V ₃ ), der wiederum ein Ast des Nervus trigeminus (CN V) ist). Freie Nervenendigungen, von denen viele als Nozizeptoren fungieren , innervieren die Knochen, Bänder und Muskeln des Kiefergelenks. ^{[ 9 ]} Der Faserknorpel, der den Kondylus des Kiefergelenks überzieht, ist nicht innerviert. ^{[ 10 ]}

Die arterielle Blutversorgung erfolgt durch Äste der Arteria carotis externa , vorwiegend durch den oberflächlichen Schläfenast . Weitere Äste der Arteria carotis externa, nämlich die Arteria auricularis profunda , die Arteria tympanica anterior , die Arteria pharyngea ascendens und die Arteria maxillaris , können ebenfalls zur arteriellen Blutversorgung des Gelenks beitragen.

Der Faserknorpel, der den Kiefergelenkskondylus überzieht , ist bei gesunden Probanden gefäßlos. ^{[ 10 ]}

Die Bildung der Kiefergelenke beginnt etwa in der 12. Schwangerschaftswoche, wenn sich die Gelenkspalten und der Discus articularis entwickeln. ^{[ 11 ]} Ab der 10. Woche wird der Anteil des zukünftigen fetalen Gelenks im Mesenchym zwischen dem Kondylenknorpel des Unterkiefers und dem sich entwickelnden Schläfenbein sichtbar. Bis zur 12. Woche bilden sich in dieser Region zwei spaltförmige Gelenkhöhlen und der dazwischenliegende Diskus. Das Mesenchym um das Gelenk beginnt, die fibröse Gelenkkapsel zu bilden. Über die Bedeutung der neu entstehenden Muskeln für die Gelenkbildung ist nur wenig bekannt. Der sich entwickelnde obere Kopf des Musculus pterygoideus lateralis setzt am vorderen Teil des fetalen Diskus an. Der Diskus setzt sich zudem nach hinten durch die Fissura petrotympanica fort und setzt am Hammer des Mittelohrs an.

Vor Erreichen der vollen Reife befindet sich im Kopf jedes Unterkiefergelenks ein Wachstumszentrum. Dieses Wachstumszentrum besteht aus hyalinem Knorpel unter dem Periost auf der Gelenkfläche des Gelenks. Es ist das letzte knöcherne Wachstumszentrum des Körpers und kann, anders als ein typischer langer Knochen, in verschiedene Richtungen wachsen. Dieser Knorpelbereich im Knochen wächst durch appositionelles Wachstum, während das Individuum bis zur Reife heranwächst. Mit der Zeit wird der Knorpel durch enchondrale Ossifikation durch Knochen ersetzt. Dieses knöcherne Wachstumszentrum im Gelenk ermöglicht die für die größeren bleibenden Zähne sowie das größere Gehirnvolumen des Erwachsenen notwendige Längenzunahme des Unterkiefers. Dieses Wachstum des Unterkiefers beeinflusst auch die Gesamtform des Gesichts und wird daher in der kieferorthopädischen Behandlung dokumentiert und berücksichtigt. Mit Erreichen der vollen Reife ist das knöcherne Wachstumszentrum im Gelenk verschwunden. ^{[ 1 ]}

Da das Kiefergelenk mit dem Unterkiefer verbunden ist, funktionieren das rechte und das linke Gelenk zusammen und voneinander abhängig. ^{[ 12 ]}

Jedes Kiefergelenk wird als „ginglymoarthrodiales“ Gelenk klassifiziert, da es sowohl ein Scharniergelenk als auch ein Gleitgelenk ist . ^{[ 13 ]} Der Unterkiefergelenkkopf artikuliert mit dem Schläfenbein in der Fossa mandibularis . Die Fossa mandibularis ist eine konkave Vertiefung im Schuppenteil des Schläfenbeins .

Diese beiden Knochen sind durch einen Gelenkdiskus getrennt , der das Gelenk in zwei separate Kompartimente unterteilt. Das untere Kompartiment ermöglicht die Rotation des Gelenkkopfes um eine momentane Rotationsachse ^{[ 14 ]} , die den ersten etwa 20 mm der Mundöffnung entspricht. Sobald der Mund so weit geöffnet ist, kann er nicht weiter geöffnet werden, ohne dass das obere Kompartiment des Kiefergelenks aktiv wird.

At this point, if the mouth continues to open, not only are the condylar heads rotating within the lower compartment of the temporomandibular joints, but the entire apparatus (condylar head and articular disc) translates. Although this had traditionally been explained as a forward and downward sliding motion, on the anterior concave surface of the mandibular fossa and the posterior convex surface of the articular eminence, this translation actually amounts to a rotation around another axis. This effectively produces an evolute which can be termed the resultant axis of mandibular rotation, which lies in the vicinity of the mandibular foramen, allowing for a low-tension environment for the vasculature and innervation of the mandible.^[14]

The necessity of translation to produce further opening past that which can be accomplished with a sole rotation of the condyle can be demonstrated by placing a resistant fist against the chin and trying to open the mouth more than 20 or so mm.

The resting position of the temporomandibular joint is not with the teeth biting together. Instead, the muscular balance and proprioceptive feedback allow a physiologic rest for the mandible, an interocclusal clearance, or freeway space, which is 2 to 4 mm between the teeth.^[4]

The temporomandibular joint is less stable when teeth are clenched together (occlusion).^[2]

Normal full jaw opening is 40-50 millimeters as measured from the edge of lower front teeth to edge of upper front teeth.

When measuring the vertical range of motion, the measurement must be adjusted for the overbite. For example, if the measurement from the edge of the lower front teeth to the edge of the upper front teeth is 40 millimeters and the overbite is 3 millimeters, then the jaw opening is 43 millimeters.

During jaw movements, only the mandible moves.

Normal movements of the mandible during function, such as mastication, or chewing, are known as excursions. There are two lateral excursions (left and right) and the forward excursion, known as protrusion. The reversal of protrusion is retrusion.

When the mandible is moved into protrusion, the mandibular incisors, or front teeth of the mandible, are moved so that they first come edge to edge with the maxillary (upper) incisors and then surpass them, producing a temporary underbite. This is accomplished by translation of the condyle down the articular eminence (in the upper portion of the joint) without any more than the slightest amount of rotation taking place (in the lower portion of the joint), other than that necessary to allow the mandibular incisors to come in front of the maxillary incisors without running into them. (This is all assuming an ideal Class I or Class II occlusion.)

During chewing, the mandible moves in a specific manner as delineated by the two temporomandibular joints. The side of the mandible that moves laterally is referred to as either the working or rotating side, while the other side is referred to as either the balancing or orbiting side. The latter terms, although a bit outdated, are actually more precise, as they define the sides by the movements of the respective condyles.

When the mandible is moved into a lateral excursion, the working side condyle (the condyle on the side of the mandible that moves outwards) only performs rotation (in the horizontal plane), while the balancing side condyle performs the translation. During actual functional chewing, when the teeth are not only moved side to side but also up and down when biting of the teeth is incorporated as well, rotation (in a vertical plane) also plays a part in both condyles.

The mandible is moved primarily by the four muscles of mastication: the masseter, medial pterygoid, lateral pterygoid and the temporalis. These four muscles, all innervated by V₃, or the mandibular division of the trigeminal nerve, work in different groups to move the mandible in different directions. Contraction of the lateral pterygoid acts to pull the disc and condyle forward within the glenoid fossa and down the articular eminence; thus, the action of this muscle serves to protrude the jaw, it with the assistance of gravity, and the digastricus muscle also opens the jaw. The other three muscles close the mouth; the masseter and the medial pterygoid by pulling up the angle of the mandible and the temporalis by pulling up on the coronoid process of the mandible.

Temporomandibular joint pain is generally due to one of four reasons.

• Myofascial pain dysfunction syndrome, primarily involving the muscles of mastication. This is the most common cause.
• Internal derangements, an abnormal relationship of the disc to any of the other components of the joint. Disc displacement is an example of internal derangement.
• Osteoarthritis des Kiefergelenks, eine degenerative Gelenkerkrankung der Gelenkflächen.
• Temporale Arteriitis , für die es als zuverlässiges Diagnosekriterium gilt

Schmerzen oder Funktionsstörungen des Kiefergelenks werden als Kiefergelenksdysfunktion oder Kiefergelenkserkrankung ( TMD ) bezeichnet. Dieser Begriff umfasst eine Gruppe von Problemen, die die Kiefergelenke sowie die damit verbundenen Muskeln, Sehnen, Bänder, Blutgefäße und anderen Gewebe betreffen.

Obwohl selten, können auch andere pathologische Zustände die Funktion der Kiefergelenke beeinträchtigen und Schmerzen und Schwellungen verursachen. Zu diesen Zuständen gehören Chondrosarkom , Osteosarkom , Riesenzelltumor und aneurysmatische Knochenzyste . ^{[ 16 ]}

Die Kiefergelenke sind bei Bewegungen des Unterkiefers vor oder innerhalb des äußeren Gehörgangs tastbar. Eine Auskultation des Gelenks ist ebenfalls möglich. ^{[ 4 ]}

Die häufigste Erkrankung des Kiefergelenks ist die Diskusverlagerung. Dabei verlagert sich der Diskus articularis, der vorn am oberen Kopf des Musculus pterygoideus lateralis und hinten am retrodiskalen Gewebe befestigt ist, aus dem Bereich zwischen Gelenkknorpel und Fossa intercondylaris heraus, sodass Unterkiefer und Schläfenbein nicht mehr auf dem Diskus articularis aufliegen. Wie bereits erwähnt, ist dies meist sehr schmerzhaft, da der zentrale Bereich des Diskus – anders als das umliegende Gewebe – keine sensible Innervation aufweist.

Bei den meisten Erkrankungen kommt es bei der Translation – der anterioren und inferioren Gleitbewegung des Kondylus in der Fossa temporalis und entlang des Tuberculum articulare – zu einer Verlagerung des Diskus nach anterior. Beim Öffnen des Mundes ist manchmal ein Knacken oder Klicken zu hören und meist auch zu spüren. Dies zeigt an, dass sich der Kondylus wieder auf den Diskus zurückbewegt, was als „Reposition“ (Diskusverlagerung mit Reposition ) bezeichnet wird. Beim Schließen des Mundes gleitet der Kondylus von der Rückseite des Diskus ab, was erneut zu einem Knacken oder Klicken führt. Der Kondylus befindet sich nun hinter dem Diskus. Beim Zusammenbeißen komprimiert der Kondylus den bilaminären Bereich sowie die Nerven, Arterien und Venen gegen die Fossa temporalis, was Schmerzen und Entzündungen verursacht.

Bei einer Diskusverlagerung ohne Reposition bleibt der Diskus beim Öffnen des Mundes vor dem Kondylenkopf. Die Mundöffnung ist eingeschränkt, und es ist kein Knack- oder Klickgeräusch beim Öffnen zu hören. ^{[ 17 ]}

• Aplasie des Unterkiefers oder des Schädelknochens ^{[ 18 ]}
• Hypoplasie des Unterkiefers oder des Schädelknochens ^{[ 18 ]}
• Hyperplasie des Unterkiefers oder des Schädelknochens ^{[ 18 ]}
• Dysplasie – abnorme Gewebeentwicklung ^{[ 18 ]}

• Unterkieferluxation
• Bruch
• Subluxation

• Synovitis ^{[ 19 ]}
• Kapsulitis ^{[ 19 ]}
• Myositis ^{[ 18 ]}

• Arthrose
• Rheumatoide Arthritis
• Juvenile idiopathische Arthritis

• Die craniomandibuläre Dysfunktion (CMD, auch „Schmerz-Dysfunktionssyndrom des Kiefergelenks“ genannt) bezeichnet Schmerzen und Funktionsstörungen des Kiefergelenks und der Kaumuskulatur (der Muskeln, die den Kiefer bewegen). CMD lässt sich keiner eindeutigen ätiologischen Kategorie zuordnen, da die Pathophysiologie unzureichend erforscht ist und sie eine Reihe unterschiedlicher Erkrankungen mit multifaktorieller Ätiologie umfasst. CMD ist für den Großteil der Erkrankungen des Kiefergelenks verantwortlich und nach Zahnschmerzen die zweithäufigste Ursache für orofaziale Schmerzen . ^{[ 20 ]}
• Fibromyalgie ^{[ 19 ]}

• Amerikanische Vereinigung der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgen (AAOMS) – Das Kiefergelenk (TMJ)
• Nationales Institut für Zahn- und Kieferforschung, Nationale Gesundheitsinstitute
• Internationales Kollegium für kranio-mandibuläre Orthopädie