Die Gefäßchirurgie ist ein chirurgisches Spezialgebiet, das sich mit der Behandlung von Gefäßerkrankungen der Arterien , Venen und Lymphgefäße befasst . Dabei kommen medikamentöse Therapien, minimalinvasive Katheterverfahren und chirurgische Rekonstruktionen zum Einsatz. Das Fachgebiet entwickelte sich aus der Allgemein- und Herz-Kreislauf-Chirurgie, wobei die Behandlung der Gefäße verfeinert wurde und Herz und andere Organe nicht mehr behandelt wurden. Im Gegensatz zu den ursprünglichen Fachgebieten umfasst die moderne Gefäßchirurgie offene Operationstechniken, endovaskuläre (minimalinvasive) Verfahren und die medikamentöse Therapie von Gefäßerkrankungen. Gefäßchirurgen sind in der Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des gesamten Gefäßsystems mit Ausnahme der Koronararterien und der intrakraniellen Gefäße ausgebildet. Sie werden außerdem zur Unterstützung anderer Ärzte bei Operationen in der Nähe von Gefäßen hinzugezogen oder zur Versorgung von Gefäßverletzungen, beispielsweise zur Blutstillung, Dissektion, Okklusion oder einfach zur sicheren Freilegung von Gefäßstrukturen. [ 1 ]

Geschichte

Zu den Pionieren der Gefäßchirurgie zählten der russische Chirurg Nikolai Korotkow , bekannt für die Entwicklung früher Operationstechniken, der amerikanische interventionelle Radiologe Charles Theodore Dotter, dem die Erfindung der minimalinvasiven Angioplastie (1964) zugeschrieben wird, und der Australier Robert Paton, der maßgeblich zur Anerkennung der Gefäßchirurgie als eigenständiges Fachgebiet beitrug. Edwin Wylie aus San Francisco gehörte zu den frühen amerikanischen Pionieren, die die fortgeschrittene Ausbildung in der Gefäßchirurgie entwickelten und förderten und sich in den 1970er Jahren für deren Anerkennung als Fachgebiet in den Vereinigten Staaten einsetzten. Die bedeutendste historische Persönlichkeit der Gefäßchirurgie ist der 1912 mit dem Nobelpreis ausgezeichnete Chirurg Alexis Carrel für seine Techniken zur Gefäßnaht.

Evolution

Die Medizin hat sich seit 1507, als Leonardo da Vinci diese Zeichnung der inneren Organe und des Gefäßsystems einer Frau anfertigte, deutlich weiterentwickelt.

Die Fachrichtung basiert weiterhin auf operativer Arterien- und Venenchirurgie, hat sich aber seit den frühen 1990er Jahren stark weiterentwickelt. Heute liegt ein erheblicher Schwerpunkt auf minimalinvasiven Alternativen zur Operation. Pionierarbeit auf diesem Gebiet leisteten interventionelle Radiologen wie Dr. Charles Dotter , der die Angioplastie mittels serieller Gefäßerweiterung erfand.

Der Chirurg Dr. Thomas J. Fogarty erfand einen Ballonkatheter zur Entfernung von Blutgerinnseln aus verstopften Gefäßen, der als Vorbild für die endovaskuläre Angioplastie diente. Die Weiterentwicklung dieses Fachgebiets erfolgte durch die Zusammenarbeit von interventioneller Radiologie , Gefäßchirurgie und interventioneller Kardiologie . Dieser Bereich der Gefäßchirurgie wird als endovaskuläre Chirurgie oder interventionelle Gefäßradiologie bezeichnet, ein Begriff, den einige Fachärzte ihrer Hauptqualifikation als Gefäßchirurg hinzufügen. Endovaskuläre und endovenöse Eingriffe (z. B. EVAR , Karotisstenting ) können heute den Großteil der Tätigkeit eines Gefäßchirurgen ausmachen.

Die Behandlung der Aorta, der größten Arterie des Körpers, geht auf den griechischen Chirurgen Antyllus zurück, der im 2. Jahrhundert n. Chr. erstmals Operationen an verschiedenen Aneurysmen durchführte. Die moderne Behandlung von Aortenerkrankungen basiert auf den Entwicklungen und Fortschritten von Michael DeBakey und Denton Cooley . 1955 führten DeBakey und Cooley den ersten Ersatz eines thorakalen Aneurysmas durch ein Homograft durch. 1958 begannen sie mit der Verwendung des Dacron -Grafts, was eine Revolution in der Aortenaneurysma-Reparatur auslöste. DeBakey führte auch als Erster eine Herz-Lungen-Maschine zur Reparatur der Aorta ascendens durch, wobei er die Arteria brachiocephalica von oben perfundierte.

Dr. Ted Diethrich , ein Mitarbeiter von Dr. DeBakey, leistete Pionierarbeit bei vielen minimalinvasiven Techniken, die später zu Kennzeichen der endovaskulären Chirurgie wurden. [ 2 ] 1998 gründete Diethrich das Arizona Heart Hospital und war von 1998 bis 2010 dessen Ärztlicher Direktor. Im Jahr 2000 führte er die erste endovaskuläre Aneurysmareparation (EVAR) bei einem rupturierten Bauchaortenaneurysma durch. Diethrich bildete am Arizona Heart Hospital mehrere zukünftige Führungskräfte auf dem Gebiet der endovaskulären Chirurgie aus, darunter Dr. Venkatesh Ramaiah [ 3 ] , der ihm 2010 als Ärztlicher Direktor des Krankenhauses nachfolgte. [ 4 ]

Die Entwicklung der endovaskulären Chirurgie ging mit einer zunehmenden Trennung der Gefäßchirurgie von ihrem Ursprung in der Allgemeinchirurgie einher . Die meisten Gefäßchirurgen beschränken sich heute auf die Gefäßchirurgie, und auch Allgemeinchirurgen werden weder für größere gefäßchirurgische Eingriffe noch für die meisten endovaskulären Verfahren ausgebildet oder führen diese durch. In jüngster Zeit haben Fachgesellschaften für Gefäßchirurgie und ihre Ausbildungsprogramme die Gefäßchirurgie formell als eigenständiges Fachgebiet mit eigenem Ausbildungsprogramm, eigenen Tagungen und eigener Akkreditierung etabliert. Zu den namhaften Gesellschaften zählen die Society for Vascular Surgery (SVS) in den USA und die Australia and New Zealand Society of Vascular Surgeons (ANZSVS). Darüber hinaus existieren regionale Gesellschaften (z. B. die New South Wales Vascular Surgical Association und die Melbourne Vascular Surgical Association (MVSA)). Größere chirurgische Fachgesellschaften fördern aktiv die Ausgliederung und Untergliederung spezialisierter chirurgischer Fachgesellschaften (z. B. das Royal Australasian College of Surgeons (RACS)).

Momentan

Die Behandlung von arteriellen und venösen Erkrankungen mittels Angiografie , Stentimplantation und nicht-operativer Varizenbehandlung wie Sklerotherapie und endovenöser Lasertherapie (ELT) hat in vielen Industrieländern größere chirurgische Eingriffe weitgehend ersetzt. [ 5 ] [ 6 ] Diese Verfahren bieten vergleichbare Patientenergebnisse wie operative Eingriffe, jedoch mit dem Vorteil eines kürzeren Krankenhausaufenthalts (die meisten ELT-Eingriffe werden ambulant durchgeführt, sodass die Patienten noch am selben Tag nach Hause gehen können), weniger Beschwerden und einem höheren Sicherheitsprofil. [ 7 ] [ 8 ] Endovenöse Techniken werden daher üblicherweise unter Tumeszenz-Lokalanästhesie durch sehr kleine Punktionen (≈1 mm) durchgeführt , wodurch praktisch keine sichtbare Narbe entsteht. Im Vergleich zu offenen Operationen sind postoperative Schmerzen reduziert, es treten weniger Hämatome auf und die Patienten können schneller wieder ihren normalen Aktivitäten nachgehen. [ 9 ] Früher wurden diese Eingriffe hauptsächlich von interventionellen Radiologen durchgeführt; mittlerweile wenden jedoch auch Gefäßchirurgen, Phlebologen und Dermatologen endovaskuläre Techniken zunehmend an und beherrschen sie. [ 10 ] Die Langzeitwirkung endovaskulärer arterieller Eingriffe ist im Allgemeinen gut, insbesondere im Hinblick auf ihre häufige klinische Anwendung, d. h. arterielle Erkrankungen bei älteren Patienten, die meist mit relevanten Begleiterkrankungen, insbesondere ischämischer Herzkrankheit, einhergehen. Die Kosteneinsparungen durch kürzere Krankenhausaufenthalte und geringere Morbidität sind beträchtlich, werden jedoch teilweise durch die hohen Kosten für Bildgebungsgeräte, den Bau und die Personalausstattung spezialisierter Eingriffsräume sowie die Implantate selbst kompensiert. Die Vorteile für jüngere Patienten und bei Venenerkrankungen sind weniger überzeugend, jedoch zeichnen sich deutliche Trends hin zu nicht-operativen Behandlungsoptionen ab, die durch Patientenpräferenzen, Kosten der Krankenkassen und Studien mit vergleichbarer Wirksamkeit, zumindest mittelfristig, bedingt sind.

Aktuelle Erkenntnisse aus Langzeitstudien sowie die Leitlinien verschiedener Fachgesellschaften belegen, dass die endovenöse Lasertherapie (ELT) dauerhafte Ergebnisse mit niedrigeren klinischen Rezidivraten im Vergleich zur konventionellen Chirurgie nach 5 Jahren und vergleichbaren patientenberichteten Verbesserungen der Lebensqualität erzielt. [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] [ 14 ] Die aktuellen gemeinsamen Leitlinien der Society for Vascular Surgery, des American Venous Forum und der American Vein and Lymphatic Society empfehlen die endovenöse Thermoablation gegenüber der hohen Ligatur und dem Stripping als Erstlinientherapie bei symptomatischem Reflux der Vena saphena magna, was den US-amerikanischen Behandlungsmustern entspricht. [ 15 ] Auch die European Society for Vascular Surgery (ESVS) empfiehlt die endovenöse Thermoablation, einschließlich der endovenösen Lasertherapie, als Erstlinientherapie für Patienten mit symptomatischem Reflux der Vena saphena magna. [ 16 ]

Ein aktueller Trend in den USA sind eigenständige Tageskliniken für Angiographie, die an private Gefäßchirurgie-Praxen angeschlossen sind. Dadurch können die meisten endovaskulären Eingriffe an den Arterien bequem und möglicherweise kostengünstiger für die Allgemeinheit durchgeführt werden. Ähnliche ambulante Behandlungseinrichtungen für nicht-operative Venenbehandlungen existieren bereits seit einigen Jahren und sind mittlerweile in vielen Ländern weit verbreitet.

NHS England führte 2018 im Rahmen seines Programms „Getting It Right First Time“ eine Überprüfung aller 70 Gefäßchirurgiezentren in England durch. Die Überprüfung legte fest, dass die Gefäßzentren jährlich mindestens 60 Eingriffe bei Bauchaortenaneurysmen und 40 Karotisendarteriektomien durchführen sollten. Zwölf Kliniken verfehlten beide Ziele, viele weitere verfehlten eines davon. Ein Programm zur Konzentration der Gefäßchirurgie auf weniger Zentren wird derzeit umgesetzt. [ 17 ]

Die Gefäßchirurgie umfasst Operationen an der Aorta , den Halsschlagadern und den unteren Extremitäten , einschließlich der Becken- , Oberschenkel- und Schienbeinarterien sowie die Behandlung von Gefäßverletzungen . Sie beinhaltet auch Venenoperationen, beispielsweise bei Erkrankungen wie dem May-Thurner-Syndrom und Krampfadern . In manchen Regionen gehören auch Dialysezugänge und Transplantationen zur Gefäßchirurgie .

Management von Arterienerkrankungen

Infrarenale Aortenokklusion, dargestellt mittels Magnetresonanzangiographie (MRA).

Die Behandlung von arteriellen Erkrankungen mit Ausnahme koronarer und intrakranieller Erkrankungen fällt in den Aufgabenbereich von Gefäßchirurgen. Erkrankungen entstehen in der Regel durch eine Verengung des arteriellen Systems ( Stenose) oder eine abnorme Erweiterung ( Aneurysma) . Es gibt verschiedene Mechanismen, die zu einer Verengung des Arterienlumens führen können, wobei die Arteriosklerose der häufigste ist . [ 18 ] Eine symptomatische Stenose kann auch als Komplikation einer Arteriendissektion auftreten . Weitere, seltenere Ursachen einer Stenose sind die fibromuskuläre Dysplasie , die strahleninduzierte Fibrose oder die zystische Adventitiadenom . Eine Erweiterung einer Arterie, die ihre histologischen Schichten beibehält, wird als Aneurysma bezeichnet. Aneurysmen können spindelförmig (konzentrische Erweiterung), sackförmig (Ausstülpung) oder eine Kombination aus beidem sein. Eine arterielle Erweiterung, die nicht alle drei histologischen Schichten aufweist, wird als Pseudoaneurysma bezeichnet . Darüber hinaus gibt es eine Reihe angeborener Gefäßanomalien, die zu symptomatischen Erkrankungen führen und von Gefäßchirurgen behandelt werden. Beispiele hierfür sind die aberrante Arteria subclavia , das Poplitealarterien-Kompressionssyndrom oder die persistierende Arteria ischiadica. [ 19 ] Gefäßchirurgen behandeln arterielle Erkrankungen mit verschiedenen Therapien, darunter Lebensstiländerungen, Medikamente, endovaskuläre Therapien und operative Eingriffe.

Aneurysmen

Aortenaneurysmen

Die Aorta ist die größte Arterie des Körpers. Die absteigende Aorta besteht aus einem thorakalen und einem abdominalen Abschnitt. Ein thorakales Aortenaneurysma befindet sich im Brustkorb, ein abdominales Aortenaneurysma im Bauchraum. Nicht abgebildet sind Aneurysmen, die beide Körperhöhlen betreffen und als thorakoabdominale Aortenaneurysmen bezeichnet werden.
Abdominal

Ein Bauchaortenaneurysma (AAA) bezeichnet eine auf die Bauchhöhle beschränkte Ausbuchtung der Aorta. Meist verlaufen Aneurysmen asymptomatisch und befinden sich unterhalb der Nieren. Sie werden häufig zufällig oder im Rahmen von Vorsorgeuntersuchungen bei Patienten mit Risikofaktoren wie beispielsweise Rauchen entdeckt. Patienten mit Aneurysmen unter 5 cm Durchmesser haben ein jährliches Rupturrisiko von unter 1 %. Erfüllt das Aneurysma die Größenkriterien, kann es mittels Aortenersatz oder endovaskulärer Aortenreparatur (EVAR) behandelt werden .

Thorax

Thorakale Aortenaneurysmen befinden sich im Brustkorb. Aneurysmen der absteigenden Aorta können häufig mittels thorakaler endovaskulärer Aortenreparatur ( TEVAR) behandelt werden . Die Behandlung von Aneurysmen der aufsteigenden Aorta fällt in der Regel in den Zuständigkeitsbereich von Herzchirurgen, jedoch könnten zukünftige endovaskuläre Technologien bei einigen Patienten einen minimalinvasiveren Eingriff ermöglichen.

Thorakoabdominal

Thorakoabdominale Aneurysmen sind solche, die sich über die Brust- und Bauchhöhle erstrecken. Die Crawford-Klassifikation wurde entwickelt und beschreibt fünf Typen von thorakoabdominalen Aneurysmen. [ 20 ]

  • Abdominale Aortenaneurysmen können, wie in der Abbildung dargestellt, in infrarenale, juxtarenale, pararenale oder suprarenale Aneurysmen eingeteilt werden.
    Abdominale Aortenaneurysmen können, wie in der Abbildung dargestellt, in infrarenale, juxtarenale, pararenale oder suprarenale Aneurysmen eingeteilt werden.
  • Die Crawford-Klassifikation (Extent I-IV) und die Safi-Modifikation (Extent V) für thorakoabdominale Aortenaneurysmen sind oben abgebildet.
    Die Crawford-Klassifikation (Extent I-IV) und die Safi-Modifikation (Extent V) für thorakoabdominale Aortenaneurysmen sind oben abgebildet.

Andere arterielle Aneurysmen

Neben der Behandlung von Aneurysmen, die von der Aorta ausgehen , behandeln Gefäßchirurgen auch Aneurysmen an anderen Stellen des Körpers.

Viszerale Arterien

Zu den viszeralen Arterienaneurysmen zählen solche, die auf die Nierenarterie , die Milzarterie , den Truncus coeliacus und die Leberarterie beschränkt sind . Daten zeigen, dass Milzarterienaneurysmen am häufigsten vorkommen. [ 21 ]

Die Indikationen für eine operative Versorgung unterscheiden sich je nach Arterie geringfügig. So empfehlen die aktuellen Leitlinien die operative Versorgung von Nieren- und Milzarterienaneurysmen mit einem Durchmesser von über 3 cm sowie von Aneurysmen jeder Größe bei Frauen im gebärfähigen Alter. Zöliakie- und Leberarterienaneurysmen hingegen sind ab einem Durchmesser von über 2 cm indiziert. Dies steht im Gegensatz zu Aneurysmen der Arteria mesenterica superior, die unabhängig von ihrer Größe bei der Diagnose operiert werden sollten. [ 22 ]

Kniekehlenarterie

Ein Aneurysma der Arteria poplitea ist ein arterielles Aneurysma, das in der Arteria poplitea lokalisiert ist , die hinter dem Knie verläuft . Im Gegensatz zu Aneurysmen im Bauchraum kommt es bei Aneurysmen der Arteria poplitea selten zu einer Ruptur, sondern eher zu Symptomen einer akuten Extremitätenischämie aufgrund einer Thrombusembolie. Stellt sich ein Patient mit einem asymptomatischen Aneurysma der Arteria poplitea mit einem Durchmesser von mehr als 2 cm vor, kann ein Gefäßchirurg je nach verschiedenen Faktoren einen Gefäßbypass oder einen endovaskulären Verschluss anbieten. [ 23 ]

Arteriendissektionen

Frühe Klassifikationssysteme der Aortendissektion. Typ A nach Stanford entsteht in der Aorta ascendens, Typ B distal der linken Arteria subclavia (Aorta descendens). Die Debakey-Klassifikation beschreibt die Lage des ursprünglichen Einrisses und das Ausmaß der Dissektion.

Die Arterienwand besteht aus drei konzentrischen Schichten: der Intima , Media und Adventitia . Im Allgemeinen ist eine Arteriendissektion ein Einriss in der innersten Schicht der Arterienwand, der eine Trennung bewirkt, durch die Blut zwischen die Schichten fließen und sich dort ansammeln kann. Zu den Arteriendissektionen gehören: die Aortendissektion ( Aorta ), die Koronardissektion ( Koronararterie ), zwei Arten von Halsarteriendissektionen , die eine der Halsarterien betreffen – die Karotisdissektion ( Karotisarterie ) und die Vertebralarteriendissektion ( Vertebralarterie ). Die Pulmonalarteriendissektion ist eine äußerst seltene Komplikation der chronischen pulmonalen Hypertonie . [ 24 ]

Während Herzchirurgen in der Regel für die Behandlung von Typ-A-Dissektionen zuständig sind, werden Typ-B-Dissektionen typischerweise von Gefäßchirurgen behandelt. Der häufigste Risikofaktor für eine Typ-B-Aortendissektion ist Bluthochdruck . Die Erstlinientherapie bei Typ-B-Aortendissektion zielt auf die Senkung von Herzfrequenz und Blutdruck ab und wird als anti-impulsive Therapie bezeichnet.

Ein im Röntgenbild des Brustkorbs sichtbarer Stentgraft in der thorakalen Aorta, der während einer TEVAR-Operation eingesetzt wurde.

Sollte die initiale konservative Therapie fehlschlagen oder ein Hauptast der Aorta betroffen sein, kann bei diesen Typ-B-Dissektionen ein gefäßchirurgischer Eingriff erforderlich sein. Die Behandlung kann eine thorakale endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) mit oder ohne extraanatomischen Bypass , wie z. B. einen Karotis-Karotis-Bypass, einen Karotis-Subklavia-Bypass oder eine Subklavia-Karotis-Transposition, umfassen. [ 25 ]

Dissektion der Viszeralarterien

Viszerale Arteriendissektionen sind Dissektionen von Arterien, die die Arteria mesenterica superior , den Truncus coeliacus , die Nierenarterien , die Arteria hepatica und andere Gefäße betreffen. Wenn sie eine Erweiterung einer Aortendissektion darstellen, werden sie gleichzeitig mit der Aortenbehandlung therapiert. Isoliert auftretende viszerale Arteriendissektionen werden bei bis zu einem Drittel der Patienten zufällig entdeckt und können in diesen Fällen konservativ von einem Gefäßchirurgen behandelt werden. Führt die Dissektion zu Organschäden, ist unter Gefäßchirurgen in der Regel eine Operation erforderlich. Die chirurgische Behandlungsstrategie richtet sich nach den Begleitkomplikationen, den chirurgischen Fähigkeiten und den Wünschen des Patienten. [ 26 ] [ 27 ]

Mesenteriale Ischämie

Die Mesenterialischämie entsteht durch eine akute oder chronische Obstruktion der Arteria mesenterica superior (AMS). Die AMS entspringt der Aorta abdominalis und versorgt normalerweise den distalen Duodenalabschnitt bis zu zwei Dritteln des Colon transversum und das Pankreas mit Blut .

Chronische Mesenterialischämie

Die Symptome einer chronischen Mesenterialischämie lassen sich als abdominale Angina pectoris [ 28 ] klassifizieren , d. h. als Bauchschmerzen, die nach einer bestimmten Zeitspanne nach dem Essen auftreten. Betroffene vermeiden dadurch oft die Nahrungsaufnahme, was zu ungewolltem Gewichtsverlust führen kann. Die erste chirurgische Behandlung wird R. S. Shaw zugeschrieben und wurde 1958 im New England Journal of Medicine beschrieben. Das von Shaw beschriebene Verfahren wird als Mesenterialendarteriektomie bezeichnet . [ 29 ] Seitdem wurden zahlreiche Fortschritte in der Behandlung durch minimalinvasive, endovaskuläre Techniken wie Angioplastie und Stentimplantation erzielt .

Akute Mesenterialischämie

Eine akute Mesenterialischämie (AMI) entsteht durch den plötzlichen Verschluss der oberen Mesenterialarterie .

Renovaskuläre Hypertonie

Die Nierenarterien versorgen die Nieren mit sauerstoffreichem Blut. Die Nieren filtern das Blut und regulieren den Blutdruck über das Renin-Angiotensin-System. Eine Ursache für therapieresistente Hypertonie ist die Arteriosklerose der Nierenarterien, die allgemein als renovaskuläre Hypertonie bezeichnet wird . Wird renovaskuläre Hypertonie diagnostiziert und lässt sich der hohe Blutdruck mit maximaler medikamentöser Therapie nicht senken, kann der Gefäßchirurg eine operative Behandlung, entweder endovaskulär oder als offene Rekonstruktion, anbieten.

Zerebrovaskuläre Erkrankung

Karotis-Ultraschall.
Karotisendarteriektomie.

Gefäßchirurgen sind für die Behandlung extrakranieller zerebrovaskulärer Erkrankungen sowie für die Interpretation nicht-invasiver vaskulärer Bildgebungsverfahren im Zusammenhang mit der extra- und intrakraniellen Zirkulation zuständig, wie beispielsweise Karotis-Ultraschall und transkranielle Doppler-Sonographie . Die häufigste von Gefäßchirurgen behandelte zerebrovaskuläre Erkrankung ist die Karotisstenose , eine Verengung der Halsschlagader , die entweder klinisch symptomatisch oder asymptomatisch (stumm) verlaufen kann. Ursache der Karotisstenose ist die Arteriosklerose , bei der sich atherosklerotische Plaques in der Arterie ablagern und zu einer Verengung führen.

Symptome einer Karotisstenose können transitorische ischämische Attacken (TIA) oder Schlaganfälle sein . Sowohl symptomatische als auch asymptomatische Karotisstenosen lassen sich mithilfe der Karotis-Duplex-Sonographie diagnostizieren. Diese ermöglicht die Beurteilung des Verengungsgrades und die Charakterisierung der Plaques. Die Behandlung kann medikamentös, mittels Karotisendarteriektomie oder Stentimplantation erfolgen .

Die Gesellschaft für Gefäßchirurgie veröffentlicht Leitlinien für die klinische Praxis zur Behandlung extrakranieller zerebrovaskulärer Erkrankungen. [ 30 ] Zu den selteneren Erkrankungen der Hirndurchblutung, die von Gefäßchirurgen behandelt werden, gehören unter anderem die vertebrobasiläre Insuffizienz , das Subclavian-Steal-Syndrom , die Dissektion der Arteria carotis , die Dissektion der Arteria vertebralis , der Glomustumor der Arteria carotis und das Aneurysma der Arteria carotis.

periphere arterielle Verschlusskrankheit

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) ist eine abnorme Verengung der Arterien, die die Extremitäten versorgen. Patienten mit dieser Erkrankung können unter Claudicatio intermittens leiden , d. h. Schmerzen, die vorwiegend in den Waden und Oberschenkeln beim Gehen auftreten. Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu einer chronischen, die Extremität bedrohenden Ischämie kommen , die sich durch Ruheschmerzen und schlecht heilende Wunden äußert. Gefäßchirurgen sind Experten in der Diagnose, der medikamentösen Therapie sowie der endovaskulären und offenen chirurgischen Behandlung der pAVK. [ 31 ]

Ein Gefäßchirurg diagnostiziert die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) anhand der Anamnese , der körperlichen Untersuchung und bildgebender Verfahren . Zu den bildgebenden Verfahren gehören unter anderem der Knöchel-Arm-Index , die Doppler-Sonographie und die Computertomographie-Angiographie . Die Behandlung ist individuell und kann medikamentöse Therapien, endovaskuläre Eingriffe oder offene chirurgische Verfahren wie Angioplastie , Stentimplantation , Atherektomie , Endarteriektomie und Gefäßbypass umfassen .

  • Illustration einer durch Arteriosklerose verursachten Arterienverengung, die sich klinisch als periphere arterielle Verschlusskrankheit manifestiert.
    Illustration einer durch Arteriosklerose verursachten Arterienverengung, die sich klinisch als periphere arterielle Verschlusskrankheit manifestiert.
  • Die ABI-Messung wird von Gefäßchirurgen zur Diagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) eingesetzt. Dabei werden die Blutdruckwerte in Arm und Bein als Verhältnis zueinander verglichen.
    Die ABI-Messung wird von Gefäßchirurgen zur Diagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) eingesetzt. Dabei werden die Blutdruckwerte in Arm und Bein als Verhältnis zueinander verglichen.
  • Angioplastie (siehe Abbildung) und Stentimplantation sind zwei endovaskuläre Behandlungsmethoden, die vom Gefäßchirurgen angewendet werden.
    Angioplastie (siehe Abbildung) und Stentimplantation sind zwei endovaskuläre Behandlungsmethoden, die vom Gefäßchirurgen angewendet werden.

Management von Venenerkrankungen

Chronische Venenerkrankung

Die chronische Veneninsuffizienz (CVI) ist eine abnorme Blutansammlung im Venensystem der unteren Extremitäten, die unter anderem zu retikulären Venen, Krampfadern, chronischen Ödemen und Entzündungen führen kann. Bevölkerungsdaten legen nahe, dass bis zu 40 % der Frauen und 17 % der Männer von CVI betroffen sind. [ 32 ] Wenn die chronische Insuffizienz Schmerzen, Schwellungen und Hautveränderungen verursacht, spricht man von einer chronischen Venenerkrankung . CVI unterscheidet sich vom postthrombotischen Syndrom (PTS) dadurch, dass CVI primär auf einer Klappeninsuffizienz der oberflächlichen oder tiefen Venen beruht, während PTS als Langzeitkomplikation einer tiefen Venenthrombose auftreten kann . [ 33 ]

Der Gefäßchirurg verfügt über verschiedene Behandlungsmethoden für venöse Erkrankungen der unteren Extremitäten, darunter medikamentöse, interventionelle und chirurgische Verfahren. Beispielsweise können venöse Ulzera mit Unna-Stiefeln behandelt werden , oberflächlicher Venenreflux mit Radiofrequenzablation , Laserablation oder, falls indiziert , Venenstripping . Eine Insuffizienz der tiefen Venen kann, falls indiziert, durch Rekonstruktion der Venenklappen mittels interner oder externer Valvuloplastie behandelt werden. [ 34 ]

Krampfadern

Eine medizinische Illustration von Krampfadern an den unteren Extremitäten.

Bei Krampfadern der unteren Extremitäten schlängeln sich die oberflächlichen Venen und erweitern sich im Stehen auf über 3 mm (0,12 Zoll). [ 35 ] Bei der Duplexsonographie zeigen sich häufig insuffiziente oder defekte Venenklappen . Die Behandlungsmöglichkeiten umfassen je nach individuellem Befund, Schweregrad der Erkrankung und anderen Faktoren Kompressionsstrümpfe , Venenablation oder Venenstripping .

Nichtthrombotische Läsionen der Iliakalvene

Nicht-thrombotische Iliakalvenenläsionen (NIVL) umfassen das May-Thurner-Syndrom (MTS), bei dem der venöse Abfluss der linken Iliakalvene, meist durch die rechte Iliakalarterie, komprimiert wird. Dies führt zu Beschwerden, Schmerzen, Schwellungen und Krampfadern im linken Bein. NIVL umfasst die Kompression der Iliakalvenen sowohl rechts als auch links. [ 36 ] Gefäßchirurgen können je nach klinischem Bild verschiedene Behandlungsoptionen anbieten. Minimalinvasive diagnostische und therapeutische Möglichkeiten umfassen intravaskulären Ultraschall , Venographie und Stentimplantation in die Iliakalvene. Bei therapierefraktären Fällen kann ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. [ 37 ] Chirurgische Behandlungsstrategien beinhalten die Rekonstruktion oder den Bypass des betroffenen Segments, wie beispielsweise den venösen Bypass über die Schambeinvene, auch bekannt als Palma-Operation. [ 38 ] [ 39 ]

Tiefe Venenthrombose

Eine tiefe Venenthrombose (TVT) ist die Bildung eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene . TVT tritt häufiger in den Beinen als in den Armen oder der Halsvene auf . Sind Becken- und Beinvenen betroffen, spricht man mitunter von einer iliofemoralen TVT . Einige Studien deuten darauf hin, dass ein Eingriff in diesen Fällen vorteilhaft sein kann, andere Studien bestätigen dies nicht. [ 40 ] Insgesamt zeigen die Daten, dass bestimmte Eingriffe bei iliofemoraler TVT das Risiko eines postthrombotischen Syndroms verringern können , jedoch sind diese Eingriffe nicht risikofrei. [ 41 ] Ein Gefäßchirurg kann eine Venografie, eine endovaskuläre Absaugung oder eine mechanische Thrombektomie sowie in manchen Fällen eine pharmakomechanische Thrombektomie durchführen. Einige TVT der unteren Extremitäten können so schwerwiegend sein, dass sie zu einer Phlegmasia cerulea dolens oder Phlegmasia alba dolens führen und lebensbedrohlich für die Extremität sein können. Bei Vorliegen einer Phlegmasia ist häufig ein Eingriff angezeigt, der unter anderem eine Venenthrombektomie umfassen kann.

Postthrombotisches Syndrom

Das postthrombotische Syndrom (PTS) ist eine Erkrankung, die gelegentlich als Langzeitkomplikation einer tiefen Venenthrombose (TVT) auftritt und durch anhaltende Ödeme und Hautveränderungen nach der TVT gekennzeichnet ist. Zu den Symptomen können Juckreiz, Schmerzen, Krämpfe und Parästhesien gehören. Schätzungsweise 20 bis 50 % der Patienten entwickeln ein PTS in unterschiedlichem Ausmaß. [ 42 ] Eine Behandlungsoption für PTS ist das Tragen von Kompressionsstrümpfen.

Lungenembolie

Die chirurgische Behandlung einer akuten Lungenembolie ( pulmonale Thrombektomie ) ist selten und wurde aufgrund schlechter Langzeitergebnisse weitgehend aufgegeben. In letzter Zeit erlebt sie jedoch mit der Überarbeitung der Operationstechnik eine Renaissance und scheint für bestimmte Patienten von Vorteil zu sein. [ 43 ] Eine chronische Lungenembolie, die zu pulmonaler Hypertonie führt ( chronische thromboembolische Hypertonie ), wird mit einem chirurgischen Eingriff, der pulmonalen Thromboendarterektomie, behandelt . [ 44 ]

Kompressionsvenen

Die Kompression großer Venen durch benachbarte Strukturen oder Raumforderungen kann zu verschiedenen klinischen Syndromen führen, darunter das May-Thurner-Syndrom (MTS), das Nussknacker-Syndrom und das Vena-cava-superior-Syndrom . Zu den Behandlungsmethoden zählen Venographie , intravaskulärer Ultraschall und Venenstentimplantation sowie invasivere offene Venenrekonstruktionen und Bypass-Operationen.

Management des Hämodialysezugangs

Bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung kann es zu einem Fortschreiten der Erkrankung kommen, das eine Nierenersatztherapie zur Blutreinigung erforderlich macht. Eine Möglichkeit dieser Therapie ist die Hämodialyse , ein Verfahren, bei dem das Blut des Patienten gefiltert wird, um Abfallprodukte zu entfernen, und anschließend wieder in den Blutkreislauf zurückgeführt wird. Eine Methode, die wiederholte arterielle Traumata vermeidet, ist die Anlage einer arteriovenösen Fistel (AVF). Das erste hierfür beschriebene Verfahren ist die Cimino-Fistel , benannt nach einem der Chirurgen, der damit erstmals erfolgreich war. Gefäßchirurgen können eine AVF anlegen und minimalinvasive Eingriffe durchführen, um die Durchgängigkeit der Fistel zu gewährleisten .

Management von Gefäßtraumata

Eine Möglichkeit, Gefäßtraumata zu verstehen, besteht darin, Gefäßverletzungen anhand von drei Kriterien zu kategorisieren: Verletzungsmechanismus, anatomischer Verletzungsort und Kontext. Der Verletzungsmechanismus bezieht sich auf die Ätiologie, z. B. iatrogen , stumpf , penetrierend , Explosionsverletzung usw. Der anatomische Verletzungsort beschreibt, ob eine komprimierbare oder nicht komprimierbare Blutung vorliegt, während der Kontext Verletzungen im zivilen oder militärischen Bereich umfasst. Jeder Kontext lässt sich weiter unterteilen: militärisch in Kombattanten vs. Nichtkombattanten und zivil in städtische vs. ländliche Traumata. [ 45 ] Dieses Kategorisierungsschema ist sowohl epidemiologisch als auch klinisch relevant. So treten arterielle Verletzungen bei militärischen Kombattanten derzeit überwiegend bei Männern in ihren Zwanzigern auf, die improvisierten Sprengsätzen oder Schusswunden ausgesetzt sind; im zivilen Bereich hingegen zeigte eine in den Vereinigten Staaten durchgeführte Studie, dass die häufigsten Mechanismen Verkehrsunfälle, Schussverletzungen, Stichverletzungen und Stürze aus der Höhe sind. [ 46 ]

Stumpfe Verletzung der thorakalen Aorta

Fortschritte in der Gefäßchirurgie, insbesondere in der endovaskulären Technologie, haben die operative Vorgehensweise bei stumpfen Verletzungen der thorakalen Aorta (BTAI) grundlegend verändert. BTAI entstehen durch ein Hochgeschwindigkeitstrauma des Thorax, beispielsweise durch einen Verkehrsunfall oder einen Sturz aus großer Höhe. Ein weit verbreitetes Klassifizierungsschema basiert auf dem Ausmaß der Verletzung der anatomischen Schichten der Aorta, das mittels Computertomographie-Angiographie oder intravaskulärem Ultraschall sichtbar gemacht wird . BTAI Grad 1 bezeichnen einen Einriss der Aortenintima; Verletzungen Grad 2 ein intramurales Hämatom; Verletzungen Grad 3 ein Pseudoaneurysma, das nur von Adventitiagewebe begrenzt wird; und Verletzungen Grad 4 eine freie Blutung in den Brustkorb und das umliegende Gewebe. [ 47 ] Wenn indiziert, ist die endovaskuläre Aortenreparatur (TEVAR) die primäre Intervention .

Ermittlungen

Große Studien

NameAnzahl der PatientenBeschreibung
Niederländische Gefäßstudie [ 48 ]
Multizentrische Aneurysma-Screening-Studie (MASS)In Großbritannien wurde eine verringerte Sterblichkeit nach einem Screening auf Bauchaortenaneurysmen festgestellt. [ 49 ]
Studie zu kleinen Aneurysmen in Großbritannien1090AAA 4–5,5 cm; Sofortige Operation vs. Ultraschallüberwachung (und Behandlung bei rascher Expansion oder AAA >5,5 cm); die 30-Tage-Mortalität nach elektiver AAA-Reparatur beträgt 5,8 %. Kein Unterschied im Überleben. [ 50 ]
ADAM VA Kooperative Gruppenstudie73451Patienten im VA-Screening ohne bekannte Aneurysma-Vorgeschichte; Alter 50–79 Jahre; AAA 4,0–5,4 cm; ähnliches Ergebnis wie in der britischen Studie zu kleinen Aneurysmen. [ 51 ]
Gemeinsame Studie der Gefäßforschungsgruppe284Die Studie untersuchte den Zusammenhang zwischen intraoperativer intravenöser Heparinisierung, Blutverlust während der Operation und thrombotischen Komplikationen. Schlussfolgerung: Die intraoperative Gabe von Heparin vor dem Abklemmen der Aorta ist eine wichtige Prophylaxe gegen perioperative Myokardinfarkte bei Aortenaneurysma-Operationen. [ 52 ]
Nordamerikanische symptomatische Karotisendarteriektomie-Studie (NASCET)1415Die Karotisendarteriektomie erwies sich bei symptomatischen Patienten als vorteilhaft. Die Schlaganfallrate innerhalb von zwei Jahren sank bei Patienten mit einer Karotisstenose von über 70 % von 26 % auf 9 %. Bei Patienten mit einer Stenose von über 50 % sank die Schlaganfallrate innerhalb von zwei Jahren von 15 % auf 9 %. [ 53 ] [ 54 ]
Studie zur asymptomatischen Karotisatherosklerose (ACAS)1662Ein Nutzen konnte bei asymptomatischen Patienten mit einer Stenose von >60 % nachgewiesen werden. Die Schlaganfallrate sank innerhalb von fünf Jahren durch die Karotisendarteriektomie von 11 % auf 5,1 %. [ 55 ] [ 56 ]

Ausbildung

Früher als Teilgebiet der Allgemeinchirurgie betrachtet , gilt die Gefäßchirurgie heute als eigenständiges Fachgebiet. Daher gibt es in den Vereinigten Staaten zwei Ausbildungswege. Traditionell folgt auf eine fünfjährige Facharztausbildung in Allgemeinchirurgie ein ein- bis zweijähriges (in der Regel zweijähriges) Fellowship in Gefäßchirurgie. Alternativ kann man eine fünf- oder sechsjährige Facharztausbildung in Gefäßchirurgie absolvieren. In vielen Ländern können Gefäßchirurgen nach ihrer Facharztausbildung zusätzlich eine Weiterbildung in Herzchirurgie absolvieren.

Die Ausbildungsprogramme variieren leicht zwischen den verschiedenen Regionen der Welt.

Land Normungsorganisationen Professionelle Vertretung Mindestdauer der Ausbildung (nach dem Praktikum)
Australien und Neuseeland Königliches Australasiatisches College für ChirurgenAustralische und Neuseeländische Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ANZSVS) 6 Jahre
Kanada Royal College of Surgeons of CanadaKanadische Gesellschaft für Gefäßchirurgie 5 Jahre
Iran Nationales Gremium für Gefäßchirurgie im IranIranisches Kollegium der Gefäßchirurgen 7 Jahre (4 Jahre Allgemeinchirurgie + 3 Jahre Gefäßchirurgie)
Italien 5 Jahre
Vereinigtes Königreich Royal College of Surgeons of England Royal College of Surgeons of EdinburghGefäßgesellschaft von Großbritannien und Irland 8 Jahre (2 Jahre Kernchirurgie + 6 Jahre Gefäßchirurgie)
Vereinigte Staaten Amerikanisches Fachgremium für Chirurgie Amerikanisches Osteopathisches Fachgremium für ChirurgieGesellschaft für Gefäßchirurgie Amerikanisches College der Chirurgen5 Jahre (4 Jahre im Rahmen einer 5-jährigen integrierten Facharztausbildung in Gefäßchirurgie). 7 Jahre bei Abschluss als 2-jähriges Fellowship im Anschluss an die Allgemeinchirurgie [ 57 ].

Siehe auch

Referenzen

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