Wassertherapie

Aquatherapie bezeichnet Behandlungen und Übungen im Wasser zur Entspannung , Fitness , Rehabilitation und für weitere therapeutische Zwecke. In der Regel betreut ein qualifizierter Aquatherapeut die Patienten während der Behandlung in einem beheizten Therapiebecken. Zu den Techniken der Aquatherapie gehören Ai Chi , Aqua Running , die Bad Ragaz Ringmethode , die Burdenko-Methode, Halliwick , Watsu und andere Formen der Körperarbeit im Wasser . Therapeutische Anwendungsgebiete sind unter anderem neurologische Erkrankungen , Rückenschmerzen , Schmerzen des Bewegungsapparates , postoperative orthopädische Rehabilitation , Behinderungen bei Kindern , Dekubitus und Erkrankungen wie Osteoporose . Auch für ältere Erwachsene ist die Aquatherapie zur Sturzprävention, Verbesserung des Gleichgewichts und Gangtraining geeignet. ^{[ 1 ]}

Aquatherapie bezeichnet Behandlungen und Übungen im Wasser mit therapeutischer Zielsetzung, insbesondere zur Entspannung , Fitness und Rehabilitation . Die Behandlungen und Übungen werden im Wasser durchgeführt, während man schwebt, teilweise oder vollständig untergetaucht ist. Viele aquatische Therapieverfahren erfordern die ständige Anwesenheit eines ausgebildeten Therapeuten und finden in einem speziellen, temperierten Becken statt. Die Rehabilitation konzentriert sich üblicherweise auf die Verbesserung der körperlichen Funktionen, die mit Krankheit, Verletzung oder Behinderung einhergehen . ^{[ 2 ] [ 3 ]}

Die Wassertherapie umfasst ein breites Spektrum an Ansätzen und Techniken, darunter Wassergymnastik, Physiotherapie, Körperarbeit im Wasser und andere bewegungsbasierte Therapien im Wasser (Hydrokinesiotherapie). Die Behandlung kann passiv erfolgen, wobei ein Therapeut und ein Patient beteiligt sind, oder aktiv, wobei der Patient selbst Körperpositionen, Bewegungen oder Übungen einnimmt. Beispiele hierfür sind die Halliwick-Wassertherapie, die Bad-Ragaz-Ringmethode, Watsu und Ai Chi. ^{[ 2 ]}

In der orthopädischen Rehabilitation wird Aquatherapie synonym mit therapeutischem Wassertraining, Aquatherapie, aquatischer Rehabilitation, Wassertherapie und Schwimmbadtherapie verwendet. Aquatherapie kann die Wiederherstellung der Funktion in vielen Bereichen der Orthopädie unterstützen, darunter Sportmedizin, Arbeitsplatzrehabilitation, Gelenkersatz und Rückenrehabilitationsprogramme. Ein starker Wasseranteil ist besonders vorteilhaft für Therapieprogramme, bei denen eine Teilbelastung oder Entlastung des betroffenen Beins erwünscht ist und die normale Funktion durch Entzündungen, Schmerzen, Schonhaltungen, Muskelverspannungen und einen eingeschränkten Bewegungsumfang (ROM) beeinträchtigt ist. Wasser bietet eine kontrollierbare Umgebung für das Training geschwächter Muskeln und die Entwicklung von Fähigkeiten bei neurologischen und neuromuskulären Beeinträchtigungen, akuten orthopädischen oder neuromuskulären Verletzungen, rheumatologischen Erkrankungen oder nach Operationen. ^{[ 4 ] : 1}

Verschiedene Eigenschaften des Wassers tragen zu therapeutischen Wirkungen bei, darunter die Möglichkeit, Wasser als Widerstand anstelle von Schwerkraft oder Gewichten zu nutzen; die thermische Stabilität, die die Aufrechterhaltung einer nahezu konstanten Temperatur ermöglicht; der hydrostatische Druck, der stützt und stabilisiert und die Herz- und Lungenfunktion beeinflusst; der Auftrieb, der das Schweben ermöglicht und die Auswirkungen der Schwerkraft verringert; sowie Turbulenzen und Wellenausbreitung, die eine sanfte Manipulation und Bewegung ermöglichen. ^{[ 5 ]}

Die Verwendung von Wasser zu therapeutischen Zwecken lässt sich erstmals um 2400 v. Chr. in Form der Hydrotherapie nachweisen. Aufzeichnungen deuten darauf hin, dass die altägyptische, assyrische und islamische Kultur bis ins 18. Jahrhundert Mineralwasser nutzten, dem heilende Eigenschaften zugeschrieben wurden. ^{[ 6 ]}

1911 begann Dr. Charles Leroy Lowman im Orthopedic Hospital in Los Angeles, Kalifornien, therapeutische Wannen zur Behandlung von Patienten mit Zerebralparese und Spastik einzusetzen. Inspiriert wurde er durch einen Besuch der Spaulding School für behinderte Kinder in Chicago, wo gelähmte Patienten hölzerne Übungsbecken nutzten. ^{[ 7 ]} Die Erfindung des Hubbard-Beckens durch Leroy Hubbard markierte den Beginn der modernen Wassertherapie und die Entwicklung moderner Techniken wie des Halliwick-Konzepts und der Bad Ragaz Ring Method (BRRM) . ^{[ 6 ]} In den 1930er Jahren erschienen vermehrt Forschungsarbeiten und Veröffentlichungen zu Wassergymnastik, Beckentherapie und Kurbehandlungen in Fachzeitschriften. Dr. Charles Leroy Lowmans 1937 veröffentlichtes Werk „Technique of Underwater Gymnastics: A Study in Practical Application“ stellte Unterwasserübungen vor, die zur Wiederherstellung der durch körperliche Fehlbildungen beeinträchtigten Muskelfunktion eingesetzt wurden. ^{[ 7 ]} Die National Foundation for Infantile Paralysis begann in den 1950er Jahren mit der Anwendung von Korrekturschwimmbecken und Lowmans Techniken zur Behandlung von Poliomyelitis. ^{[ 7 ]}

Die American Physical Therapy Association (APTA) erkannte die Sektion für Wassertherapie innerhalb der APTA im Jahr 1992 nach einer Abstimmung im Repräsentantenhaus der APTA in Denver, Colorado, an, nachdem Lobbyarbeit ab 1989 von Judy Cirullo und Richard C. Ruoti geleistet worden war. ^{[ 8 ]}

Zu den Techniken der Wassertherapie gehören folgende: ^{[ 2 ] [ 9 ]}

• Ai Chi : Ai Chi wurde 1993 von Jun Konno entwickelt und nutzt die Zwerchfellatmung sowie ein aktives, progressives Widerstandstraining im Wasser, um den Körper zu entspannen und zu stärken. Es basiert auf Elementen des Qigong und Tai Chi . ^{[ 10 ]}
• Aquarunning : Aquarunning (auch Tiefwasserlauf oder Aquajogging genannt) ist eine Form des Herz-Kreislauf-Trainings, bei der im Wasser gelaufen oder gejoggt wird. Es eignet sich für verletzte Sportler und alle, die ein gelenkschonendes Ausdauertraining suchen. Beim Aquarunning wird im tiefen Wasser eine Schwimmweste oder ein Schwimmgürtel verwendet, um den Kopf über Wasser zu halten. ^{[ 11 ]}
• Bad Ragaz Ringmethode : Die Bad Ragaz Ringmethode (BRRM) konzentriert sich auf die Rehabilitation der neuromuskulären Funktion mithilfe von therapeutisch angeleiteten Übungen, die der Patient in horizontaler Wasserlage durch Ringe oder Schwimmhilfen an Hals, Armen, Becken und Knien durchführt. Die BRRM ist eine aquatische Variante der Propriozeptiven Neuromuskulären Fazilitation (PNF) und wurde von Physiotherapeuten in Bad Ragaz, Schweiz , entwickelt. Sie vereint die in den 1930er-Jahren von einem deutschen Arzt entwickelten Wasserübungen mit der landbasierten PNF amerikanischer Physiotherapeuten aus den 1950er- und 1960er-Jahren. ^{[ 12 ] : 187 [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]}
• Burdenko-Methode : Die Burdenko-Methode, ursprünglich vom sowjetischen Sportmediziner Igor Burdenko entwickelt, ist ein integrativer Therapieansatz an Land und im Wasser. Sie fördert Gleichgewicht , Koordination , Flexibilität , Ausdauer , Schnelligkeit und Kraft mit denselben Methoden wie im Profisport. Die Therapie im Wasser nutzt Auftriebskörper, um den Schwerpunkt in vertikalen Positionen zu belasten. Dabei werden Bewegungen in verschiedene Richtungen und mit unterschiedlichen Geschwindigkeiten – von langsam bis schnell – ausgeführt. ^{[ 9 ] : 299}
• Das Halliwick-Konzept : Das Halliwick-Konzept , ursprünglich in den späten 1940er und 1950er Jahren von dem Strömungsmechaniker James McMillan an der Halliwick School for Girls with Disabilities in London entwickelt, konzentriert sich auf biophysikalische Prinzipien der motorischen Kontrolle im Wasser, insbesondere auf die Entwicklung des Gleichgewichtssinns (Äquilibriozeption) und der Rumpfstabilität . Das Halliwick-Zehn-Punkte-Programm setzt das Konzept in einem progressiven Programm zur mentalen Anpassung, zum Loslassen und zur Entwicklung der motorischen Kontrolle um, mit Schwerpunkt auf der Rotationskontrolle. Es wird angewendet, um Menschen mit körperlichen Behinderungen Gleichgewichtskontrolle , Schwimmen und Selbstständigkeit beizubringen . Die Halliwick-Aquatische Therapie (auch bekannt als Wasserspezifische Therapie, WST) implementiert das Konzept in einer patientenspezifischen Wassertherapie. ^{[ 16 ] [ 12 ] : 187 [ 17 ]}
• Watsu : Watsu ist eine Form der Körpertherapie im Wasser, die Anfang der 1980er Jahre von Harold Dull in Harbin Hot Springs, Kalifornien , entwickelt wurde. Dabei unterstützt und leitet ein Wassertherapeut den Patienten kontinuierlich durch fließende Bewegungen und Dehnungen, die tiefe Entspannung bewirken und therapeutische Wirkung entfalten. Ende der 1980er und Anfang der 1990er Jahre begannen Physiotherapeuten, Watsu für ein breites Spektrum orthopädischer und neurologischer Erkrankungen einzusetzen und die Techniken für die Behandlung von Verletzungen und Behinderungen anzupassen. ^{[ 18 ]}

Anwendungsgebiete der Wassertherapie sind unter anderem neurologische Störungen, ^{[ 19 ]} Rückenschmerzen, ^{[ 20 ]} Schmerzen des Bewegungsapparates, postoperative orthopädische Rehabilitation, Behinderungen bei Kindern, Druckgeschwüre, ^{[ 2 ]} und andere Krankheitszustände wie Osteoporose .

Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2006 über die Auswirkungen von Wassertherapien bei Kindern mit neuromotorischen Beeinträchtigungen stellte fest, dass „ein erheblicher Mangel an evidenzbasierter Forschung besteht, die die spezifischen Auswirkungen von Wassertherapien in dieser Population bewertet“. ^{[ 21 ]}

In der Rehabilitation des Bewegungsapparates wird die Wassertherapie typischerweise zur Behandlung akuter Verletzungen sowie subjektiver Schmerzen bei chronischen Erkrankungen wie Arthritis eingesetzt. Das Eintauchen in Wasser hat einen kompressiven Effekt und reguliert reflexartig den Gefäßtonus. Die Durchblutung der Muskulatur steigt während des Eintauchens um etwa 225 %, da das erhöhte Herzzeitvolumen in Haut und Muskelgewebe verteilt wird. ^{[ 22 ]} Der Auftrieb im Wasser wirkt der Schwerkraft auf die Gelenke entgegen und schafft so eine gelenkschonende Umgebung. Temperaturveränderungen, der Anstieg des systolischen Blutdrucks in den Extremitäten und die insgesamt gesteigerte Beweglichkeit tragen zur schmerzlindernden Wirkung des Wassers bei. Die Wassertherapie hilft nicht nur bei Schmerzen und Steifheit, sondern kann auch die Lebensqualität verbessern, die Muskulatur stärken und die Beweglichkeit von Knien, Hüften und Rücken fördern. Darüber hinaus belegen Studien, dass die Wassertherapie insbesondere Menschen mit chronischen Rückenschmerzen im unteren Rückenbereich helfen kann . Laut den Daten der visuellen Analogskala (VAS) berichteten Personen, die Wassertherapie zur Linderung von Rückenschmerzen einsetzten, über eine Schmerzlinderung und eine insgesamt höhere Lebensqualität. ^{[ 23 ]} Protokolle mit einer Kombination aus Kräftigungs-, Flexibilitäts- und Gleichgewichtsübungen führten zu den größten Verbesserungen der Werte im Childhood Health Assessment Questionnaire (CHAQ), während aerobes Training im Vergleich zu einer Kontrollgruppe, die Qigong praktizierte, keine größeren Verbesserungen der CHAQ-Werte bewirkte. ^{[ 24 ]} Wassertherapie lindert nicht nur Schmerzen, sondern kann auch die posturale Stabilität verbessern und somit die Gleichgewichtsfunktionen stärken, insbesondere bei Menschen mit neurologischen Erkrankungen. Für Menschen mit Parkinson-Krankheit hat sich Wassertraining hinsichtlich zweier wichtiger Ergebnisparameter als vorteilhafter erwiesen als Training an Land. Die Werte der Berg Balance Scale und der Falls Efficacy Scale zeigten signifikante Verbesserungen bei der Anwendung von Wassertraining im Vergleich zu Training an Land. Diese Ergebnisse legen nahe, dass Wassertraining für Parkinson-Patienten mit spezifischen Gleichgewichtsstörungen und Sturzangst äußerst hilfreich sein kann. ^{[ 25 ]} Das gleiche Konzept lässt sich auf ältere Erwachsene anwenden, die eine Sturzpräventionstherapie benötigen. Die Verwendung von Wasser trägt dazu bei, eine sichere Umgebung zu schaffen, die die Angst vor Stürzen beseitigt und die Stärkung des Gleichgewichts fördert. ^{[ 1 ]}

Bei Arthrose (OA) konnte durch Wassertherapie eine Schmerzlinderung, Verbesserung der Beweglichkeit und Reduzierung der Steifigkeit nachgewiesen werden. Laut dem Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) und der visuellen Analogskala (VAS) verringerten sich die mit Arthrose verbundenen Schmerzen bei Personen, die Wassertherapie durchführten, signifikant. ^{[ 26 ]} Darüber hinaus haben die Temperatur und der Auftrieb des Wassers aufgrund der Eigenschaften der Wassertherapie eine therapeutische Wirkung auf arthrotische Gelenke. Dies verbessert die Gelenkbeweglichkeit und verringert die Steifigkeit. ^{[ 27 ]}

Es hat sich gezeigt, dass die Wassertherapie in warmem Wasser einen positiven Effekt auf die aerobe Kapazität von Menschen mit Fibromyalgie hat. Ob die Physiotherapie der Wassertherapie überlegen ist, ist noch nicht abschließend geklärt; es konnte jedoch nachgewiesen werden, dass die Wassertherapie genauso wirksam ist wie die Therapie an Land. Die Wassertherapie bietet Fibromyalgie- Patienten Vorteile , wie beispielsweise eine Verringerung der Gelenkbelastung und damit eine Verbesserung der individuellen Biomechanik . ^{[ 28 ]}

Derzeit existiert kein standardisiertes Protokoll für die Wassertherapie nach einem Schlaganfall ; dennoch kann man davon ausgehen, dass die Wassertherapie zur Verbesserung von Gleichgewicht und Mobilität effektiver sein kann als die Therapie an Land. Es liegen jedoch nur unzureichende Belege für eine Verbesserung der funktionellen Unabhängigkeit nach einem Schlaganfall vor. ^{[ 29 ]}

Aus kardiopulmonaler Sicht wird die Wassertherapie häufig eingesetzt, da ihre Wirkungen denen an Land ähneln, jedoch bei geringeren Geschwindigkeiten. Beim Eintauchen wird das Blut nach oben zum Herzen verdrängt, und der Pulsdruck steigt aufgrund der erhöhten Herzfüllung. Das Herzvolumen erhöht sich um 27–30 %. Der Sauerstoffverbrauch steigt bei körperlicher Anstrengung, und die Herzfrequenz steigt bei höheren und sinkt bei niedrigeren Temperaturen. Allerdings kann das Eintauchen die Beschwerden bei Herzklappeninsuffizienz aufgrund dieser Erhöhung des Herz- und Schlagvolumens verschlimmern. Die Wasserumgebung wird auch für Menschen mit schwerer oder unkontrollierter Herzinsuffizienz nicht empfohlen. ^{[ 22 ]}

Die Wassertherapie eignet sich für jüngere Patienten und ist insbesondere in der Pädiatrie anwendbar. Sie verbessert die Rumpfmuskulatur, die für die Grobmotorik wichtig ist. Physiotherapeuten haben die Aufgabe, frühzeitig einzugreifen und so die körperliche, geistige und soziale Genesung zu fördern. Verschiedene Interventionen und Aktivitätssequenzen können mithilfe der Wassertherapie umgesetzt werden, um spezifische Funktionen zu verbessern oder bestimmte Beeinträchtigungen bei Kindern zu behandeln. Studien zeigen, dass die Wassertherapie bei Kindern mit Entwicklungs- oder motorischen Störungen motorische Symptome lindert und deren körperliche Aktivität steigert (und diese Steigerung langfristig anhält). Sie wirkt sich zudem positiv auf soziale Interaktionen und Verhaltensweisen sowie die Teilhabe von Kindern mit neurologischen Erkrankungen aus. ^{[ 30 ]} Auch für Menschen mit Rückenmarksverletzungen oder -erkrankungen ist die Wassertherapie vorteilhaft. Sie fördert die körperliche und psychosoziale Gesundheit dieser Patienten. Eine Studie belegt, dass Unterwasserlaufbandtraining die Kraft der unteren Extremitäten, das Gleichgewicht und den Gang bei Menschen mit Teillähmungen des Rückenmarks verbesserte. Auch die Atemfunktion verbesserte sich durch das Training. Kenntnisse über die Anwendung der Wassertherapie bei Menschen mit Rückenmarksverletzungen oder -erkrankungen sind wichtig, da der Zugang zur Wassertherapie in dieser Bevölkerungsgruppe eingeschränkt ist, obwohl es Belege für eine signifikante Verbesserung vieler Systeme/der Gesamtfunktion durch die Anwendung der Wassertherapie gibt. ^{[ 31 ]}

Multiple Sklerose (MS) ist eine fortschreitende Erkrankung des zentralen Nervensystems. MS greift die schützende Myelinscheide (Myelin) an, die die Nerven umgibt. Myelin ermöglicht die Kommunikation zwischen Gehirn und Körper. Die Zerstörung von Myelin führt zu einer gestörten Kommunikation zwischen Gehirn und Körper. Betroffene leiden unter neurologischen Schäden, die sich auf die körperliche, kognitive, psychische und emotionale Funktionsfähigkeit sowie die Lebensqualität auswirken. ^{[ 32 ]} Wassertherapie bietet Vorteile für diese Patientengruppe. Durch die Nutzung der physikalischen Eigenschaften des Wassers wie Auftrieb, Turbulenzen, hydrostatischem Druck und Widerstand können MS-Patienten ihr Gleichgewicht und ihre Koordination trainieren. Diese Fähigkeiten sind im Verlauf der Erkrankung beeinträchtigt. Die Viskosität des Wassers ermöglicht es MS-Patienten, ihre Bewegungen langsam und kontrolliert auszuführen. Die zähflüssige Umgebung fördert langsamere und vorsichtigere Bewegungen. Wassertherapie bietet zudem den Vorteil, die Muskulatur aktiv zur Stabilisierung im Wasser einzusetzen. Ein weiterer potenzieller Vorteil der Wassertherapie für MS-Patienten liegt in der angenehmen Wassertemperatur. MS-Patienten weisen häufig eine erhöhte Körpertemperatur auf. Einige Autoren empfehlen daher eine Wassertemperatur unter 29 °C (85 °F) für MS-Patienten. Im Trainingsprogramm wird für Übungen mit wenigen Wiederholungen und geringem Widerstand ein Temperaturbereich von 28 bis 29 °C (83 bis 85 °F) empfohlen. ^{[ 33 ]} Die Vorteile der Wassertherapie liegen in dem kühlenden Effekt, der zu einer optimaleren Körpertemperatur führt und somit die Effektivität der Übungen steigert.

Mehrere hochwertige Forschungsübersichten belegen, dass die Wassertherapie spezifische klinische Ergebnisse bei der Behandlung von Erkrankungen des Bewegungsapparates erzielt. Eine systematische Cochrane-Übersichtsarbeit mit Fokus auf Patienten mit Hüft- und/oder Kniearthrose zeigte, dass strukturierte Wassergymnastikprogramme von etwa 12 Wochen Dauer im Vergleich zu Kontrollgruppen ohne Wassertherapie kleine, aber klinisch bedeutsame kurzfristige Verbesserungen hinsichtlich Schmerzen, Beeinträchtigung und Lebensqualität bewirkten. Studiendaten belegten, dass Patienten unmittelbar nach Behandlungsende eine Reduktion der Schmerzen und der Beeinträchtigungen sowie eine leichte Verbesserung ihrer Lebensqualität angaben. Die Forschungsergebnisse bestätigen, dass Wassergymnastik in Kombination mit bestehenden Rehabilitationsmethoden und Therapieansätzen an Land eine wirksame Behandlungsmethode bei Arthrose darstellt. ^{[ 34 ]}

Es ist erwiesen, dass körperliche Aktivität die Anzahl osteoporotischer Frakturen bei postmenopausalen Frauen verringert. ^{[ 35 ]} Allerdings steht das Sturzrisiko bei den intensiven, gewichtsbelastenden und dynamischen Widerstandsübungen, die zur Verbesserung der Knochendichte empfohlen werden, im Widerspruch zu den Bedürfnissen vieler älterer und gefährdeter Menschen. ^{[ 36 ]} Studien zeigen, dass die Eigenschaften des Wassers in der Aquatherapie, wie Auftrieb und Wasserwiderstand, statistisch signifikante Verbesserungen der Knochendichte an der Lendenwirbelsäule und am proximalen Oberschenkelhals – den wichtigsten Stellen für osteoporotische Frakturen – bewirken. Aufgrund ihrer Sicherheit wird die Aquatherapie für Personen empfohlen, die intensive Übungen an Land nicht durchführen können, nicht motiviert sind oder Angst davor haben. Weitere Forschung ist notwendig, um die Auswirkungen spezifischer Eigenschaften von Wasserübungen, wie Intensität, Häufigkeit und Dauer, auf die Knochendichte zu bestimmen und so effektive Empfehlungen für Aquatherapieprogramme zu entwickeln. ^{[ 37 ]} Darüber hinaus können Übungen an Land, die Gleichgewicht und Koordination erfordern, für ältere Erwachsene eine Herausforderung darstellen, da viele Angst vor Stürzen haben. Die Durchführung dieser Übungen im Wasser bietet hier eine vielversprechende Alternative. Im Wasser ist die Bewegung nicht nur einfacher, sondern Studien haben auch gezeigt, dass aquatische Physiotherapie das Selbstvertrauen, die motorische Geschicklichkeit, den Bewegungsumfang und die Verlagerung des Körperschwerpunkts fördert. ^{[ 38 ]}

Die Wassertherapie wird von verschiedenen Fachkräften mit spezifischen Ausbildungs- und Zertifizierungsanforderungen durchgeführt. Eine Spezialisierung in Wassertherapie ist eine Zusatzqualifikation für Gesundheitsdienstleister, insbesondere für Physiotherapeuten und Sporttherapeuten. ^{[ 39 ]}

Zu medizinischen Zwecken kann die Wassertherapie, wie von der American Medical Association (AMA) definiert, von verschiedenen staatlich zugelassenen Gesundheitsfachkräften durchgeführt werden, deren Tätigkeitsbereich die Erbringung solcher Leistungen erlaubt und die zur Verwendung der AMA-CPT-Codes (Current Procedural Terminology) berechtigt sind. ^{[ 40 ]} Derzeit wird die Zertifizierung für Wassertherapie vom Aquatic Therapy and Rehab Institute (ATRI) angeboten, das die Weiterbildung von Therapeuten und Gesundheitsfachkräften im Wasserbereich fördert. Die ATRI-Voraussetzungen für die Zertifizierung umfassen 15 Stunden Fortbildung in Wassertherapie, Rehabilitation und/oder therapeutischem Wassertraining, die als Präsenz- oder Online-Kurse absolviert werden können. Nach Erfüllung der Voraussetzungen können die Kandidaten die Zertifizierungsprüfung für therapeutisches Wassertraining des ATRI ablegen. ^{[ 41 ]}