Die Lebertransplantation , auch Lebertransplantation genannt , ist der Ersatz einer erkrankten Leber durch eine gesunde Leber eines anderen Menschen ( Allotransplantat ). Sie ist eine Behandlungsoption bei Leberzirrhose im Endstadium und akutem Leberversagen , wobei die Verfügbarkeit von Spenderorganen eine wesentliche Einschränkung darstellt. Lebertransplantationen unterliegen strengen Richtlinien und werden ausschließlich in spezialisierten Transplantationszentren von hochqualifizierten Transplantationsmedizinern durchgeführt. Für einen erfolgreichen Verlauf ist eine sorgfältige Auswahl geeigneter Empfänger sowie eine genaue Übereinstimmung mit einem Lebend- oder postmortalen Spender erforderlich. [ 3 ]

Medizinische Anwendungen

Die Lebertransplantation ist eine mögliche Behandlungsmethode bei akuten oder chronischen Erkrankungen, die zu einer irreversiblen und schweren Leberfunktionsstörung im Endstadium führen. [ 4 ] Da der Eingriff mit relativ hohen Risiken verbunden und ressourcenintensiv ist und nach der Operation erhebliche Veränderungen im Alltag erfordert, wird er nur in äußersten Notfällen durchgeführt.

Die Beurteilung der Angemessenheit/Wirksamkeit einer Lebertransplantation im Einzelfall ist von entscheidender Bedeutung ( siehe Kontraindikationen ), da die Ergebnisse sehr unterschiedlich ausfallen können.

Zuweisung

Zur Bestimmung des Empfängernutzens und damit zur gerechteren Zuteilung von Organen für Transplantationen werden häufig Punktesysteme verwendet.

VERSCHMELZEN

In den USA werden der MELD-Score (Model for End Stage Liver Disease ) von Dr. Patrick Kamath für Erwachsene und der PELD-Score (Pediatric End Stage Liver Disease) für Kinder unter 12 Jahren als klinische Bewertungsinstrumente eingesetzt, die verschiedene klinische Kriterien berücksichtigen und zur Beurteilung der Notwendigkeit einer Lebertransplantation dienen. [ 5 ] Höhere Werte in den jeweiligen Bewertungsinstrumenten weisen auf einen höheren Schweregrad der Lebererkrankung und somit auf einen größeren Bedarf an einer Lebertransplantation hin. [ 5 ] Bei Patienten mit chronischer Lebererkrankung kann eine Dekompensation, wie z. B. eine hepatische Enzephalopathie , eine Varizenblutung , Aszites oder eine spontane bakterielle Peritonitis , ebenfalls einen neuen Bedarf an einer Lebertransplantation signalisieren. [ 5 ]

Transplantationsnutzen-Score

Der Transplant Benefit Score (TBS) ist ein algorithmisches medizinisches Bewertungssystem, das im Vereinigten Königreich im Rahmen des National Liver Offering Scheme ( NLOS ) zur Entscheidungsfindung auf der Warteliste für Lebertransplantationen eingesetzt wird . [ 6 ] [ 7 ] Eine Untersuchung der Financial Times aus dem Jahr 2023 stellte fest, dass das Bewertungssystem unter bestimmten Umständen dazu führen könnte, dass jüngere Patienten keine Transplantation erhalten. [ 6 ] Eine Veröffentlichung in The Lancet zeigte zudem, dass der TBS-Algorithmus in einigen Fällen zu unplausiblen Ergebnissen führt. [ 8 ]

Kontraindikationen

Obwohl die Lebertransplantation die wirksamste Behandlungsmethode für viele Formen von Lebererkrankungen im Endstadium darstellt, ist die sorgfältige Auswahl der geeigneten Patienten aufgrund der enormen Einschränkungen bei der Verfügbarkeit von Spenderorganen und der stark variierenden postoperativen Ergebnisse von entscheidender Bedeutung. Die Beurteilung der Eignung eines Patienten für eine Transplantation erfolgt durch ein multidisziplinäres Team, bestehend aus Chirurgen, Internisten, Psychologen und weiteren Fachkräften.

Der erste Schritt der Beurteilung besteht darin, festzustellen, ob der Patient an einer irreversiblen Lebererkrankung leidet, die durch eine Lebertransplantation geheilt werden kann. [ 4 ] Daher gelten Patienten mit Erkrankungen, die primär außerhalb der Leber lokalisiert sind oder sich über die Leber hinaus ausgebreitet haben, im Allgemeinen als ungeeignete Kandidaten. Beispiele hierfür sind:

  • Personen mit fortgeschrittenem Leberkrebs, bei denen eine Ausbreitung über die Leber hinaus bekannt oder wahrscheinlich ist. Oder Personen mit Krebs jeglicher Art, wenn der Krebs nicht erfolgreich behandelt werden kann, ohne dass sie für eine Transplantation ungeeignet werden (ausgenommen Hautkrebs). [ 5 ]
  • aktiver Konsum illegaler Substanzen [ 5 ]
  • anatomische Anomalien, die eine Lebertransplantation verhindern [ 5 ]
  • schwere Herz-/Lungenerkrankung, sei es eine primäre Herz-/Lungenerkrankung oder eine durch die Lebererkrankung hervorgerufene (es sei denn, das Team ist der Ansicht, dass die Operation dennoch fortgesetzt werden kann) [ 5 ].
  • HIV/AIDS , insbesondere wenn die Erkrankung nicht gut behandelt wird (einige HIV-positive Personen mit sehr niedriger oder nicht nachweisbarer Viruslast könnten dennoch in Frage kommen) [ 5 ].

Wichtig ist, dass viele Kontraindikationen für eine Lebertransplantation als reversibel gelten; eine Person, die zunächst als „nicht transplantationsgeeignet“ eingestuft wurde, kann später ein geeigneter Kandidat werden, wenn sich die Umstände ändern. [ 4 ] [ 9 ] Einige Beispiele hierfür sind:

  • Teilbehandlung von Leberkrebs, um das Risiko einer Ausbreitung über die Leber hinaus zu verringern (bei Patienten mit primärem Leberkrebs oder sekundärer Ausbreitung in die Leber wird sich das Ärzteteam wahrscheinlich stark auf die Meinung des Hausarztes, des Onkologen und des Radiologen stützen).
  • Beendigung des Substanzkonsums (die Abstinenzdauer ist variabel)
  • Verbesserung der Herzfunktion, z. B. durch perkutane Koronarintervention oder Bypass-Operation
  • behandelte HIV-Infektion ( siehe Besondere Bevölkerungsgruppen )

Andere Erkrankungen, darunter hämodynamische Instabilität , die eine Vasopressortherapie erfordert , große Leberkarzinome oder solche mit Gefäßinvasion, intrahepatisches Cholangiokarzinom , Gebrechlichkeit , fulminantes Leberversagen mit Verdacht auf Hirnschädigung, Alkoholabhängigkeit mit kürzlich erfolgtem Alkoholkonsum , Zigarettenrauchen , unzureichende soziale Unterstützung und mangelnde Therapietreue, können eine Lebertransplantation ausschließen. Diese Fälle werden jedoch in der Regel vom multidisziplinären Transplantationsteam individuell beurteilt. [ 5 ]

Risiken/Komplikationen

Transplantatabstoßung

Nach einer Lebertransplantation kann es jederzeit zu einer immunvermittelten Abstoßung des Transplantats kommen. Diese kann sich in Laborbefunden äußern: erhöhte AST-, ALT- und GGT-Werte; abnorme Leberfunktionswerte wie verlängerte Prothrombinzeit, erhöhter Ammoniak-, Bilirubin- und Albuminspiegel; sowie ein abnormaler Blutzuckerspiegel . Klinische Symptome können Enzephalopathie, Gelbsucht, Blutergüsse und Blutungsneigung umfassen. Weitere unspezifische Symptome können Unwohlsein, Appetitlosigkeit, Muskelschmerzen, leichtes Fieber, eine leicht erhöhte Leukozytenzahl und Druckempfindlichkeit an der Transplantationsstelle sein.

Es können drei Arten von Transplantatabstoßung auftreten: hyperakute Abstoßung, akute Abstoßung und chronische Abstoßung.

  • Die hyperakute Abstoßung wird durch präformierte Antikörper gegen den Spender verursacht. Sie ist durch die Bindung dieser Antikörper an Antigene auf vaskulären Endothelzellen gekennzeichnet. Eine Komplementaktivierung ist beteiligt, und die Wirkung ist in der Regel stark ausgeprägt. Die hyperakute Abstoßung tritt innerhalb von Minuten bis Stunden nach der Transplantation auf.
  • Die akute Abstoßung wird durch T-Zellen vermittelt (im Gegensatz zur B-Zell -vermittelten hyperakuten Abstoßung). Sie umfasst direkte Zytotoxizität und Zytokin- vermittelte Signalwege. Die akute Abstoßung ist die häufigste Abstoßungsreaktion und das primäre Ziel von Immunsuppressiva. Sie tritt üblicherweise innerhalb von Tagen oder Wochen nach der Transplantation auf.
  • Chronische Abstoßung liegt vor, wenn nach einem Jahr noch Anzeichen oder Symptome einer Abstoßung bestehen. Die Ursache der chronischen Abstoßung ist weiterhin unbekannt, jedoch ist eine akute Abstoßung ein starker Indikator für deren Entwicklung.

Gallenwegskomplikationen

Zu den biliären Komplikationen zählen Gallengangsstenosen, Gallengangsleckagen und ischämische Cholangiopathie. Das Risiko einer ischämischen Cholangiopathie steigt mit zunehmender Dauer der kalten Ischämiezeit, also der Zeit, in der das Organ nicht durchblutet wird (nach Tod/Entnahme bis zur Transplantation). [ 2 ] Gallengangskomplikationen werden routinemäßig mittels endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie ( ERCP ), perkutaner Drainage oder gegebenenfalls einer erneuten Operation behandelt. [ 5 ]

Gefäßkomplikationen

Zu den vaskulären Komplikationen zählen Thrombose , Stenose , Pseudoaneurysma und Ruptur der Leberarterie. [ 1 ] Venöse Komplikationen treten im Vergleich zu arteriellen Komplikationen seltener auf und umfassen Thrombose oder Stenose der Pfortader, der Lebervene oder der Vena cava . [ 1 ]

Technik

Vor einer Transplantation kann eine Leberunterstützungstherapie (Überbrückungstherapie) angezeigt sein. Künstliche Leberunterstützung, wie Leberdialyse oder bioartifizielle Leberunterstützungssysteme, werden derzeit präklinisch und klinisch evaluiert. Nahezu alle Lebertransplantationen werden orthotop durchgeführt; das heißt, die körpereigene Leber wird entfernt und die neue Leber an derselben anatomischen Stelle eingesetzt. [ 10 ] Die Transplantationsoperation lässt sich in die Hepatektomie (Leberentfernung), die anhepatische Phase (leberfreie Phase) und die Nachimplantationsphase unterteilen. Der Eingriff erfolgt über einen großen Schnitt im Oberbauch. Bei der Hepatektomie werden alle Bänder, die an der Leber anhaften, sowie der Gallengang, die Leberarterie, alle drei Lebervenen und die Pfortader durchtrennt. Üblicherweise wird der retrohepatische Abschnitt der unteren Hohlvene zusammen mit der Leber entfernt; alternativ kann die Hohlvene des Empfängers erhalten werden (Piggyback-Technik).

Das Blut des Spenders in der Leber wird bis zur Transplantation der Spenderleber durch eine eiskalte Organkonservierungslösung, wie z. B. UW ( Viaspan ) oder HTK , ersetzt. Die Transplantation umfasst Anastomosen (Verbindungen) der unteren Hohlvene, der Pfortader und der Leberarterie. Nach Wiederherstellung der Durchblutung der neuen Leber wird die Gallenwegsanastomose angelegt, entweder an den Gallengang des Empfängers oder an den Dünndarm. Die Operation dauert in der Regel fünf bis sechs Stunden, kann aber je nach Schwierigkeitsgrad und Erfahrung des Operateurs länger oder kürzer sein.

Bei den meisten Lebertransplantationen wird die gesamte Leber eines verstorbenen Spenders verwendet, insbesondere bei erwachsenen Empfängern. Ein bedeutender Fortschritt in der pädiatrischen Lebertransplantation war die Entwicklung der Leberteiltransplantation, bei der ein Teil der Leber eines Erwachsenen für ein Kind verwendet wird. Weitere Entwicklungen auf diesem Gebiet umfassen die Split-Lebertransplantation, bei der eine Leber für zwei Empfänger transplantiert wird, und die Lebendspende-Lebertransplantation, bei der ein Teil der Leber eines gesunden Menschen entnommen und als Transplantat verwendet wird. Bei der Lebendspende-Lebertransplantation für Kinder werden etwa 20 % der Leber ( Couinaud- Segmente 2 und 3) entnommen.

Ein weiterer Fortschritt bei Lebertransplantationen besteht darin, lediglich den von Tumoren befallenen Leberlappen zu entfernen, während der tumorfreie Lappen im Empfänger verbleibt. Dies beschleunigt die Genesung und verkürzt den Krankenhausaufenthalt des Patienten auf 5–7 Tage.

Die Radiofrequenzablation des Lebertumors kann als Überbrückungstherapie bis zur Lebertransplantation eingesetzt werden. [ 11 ]

Kühlung

Zwischen der Entnahme beim Spender und der Transplantation beim Empfänger wird die Leber in einer gekühlten Konservierungslösung aufbewahrt. Die reduzierte Temperatur verlangsamt den Abbauprozess durch normale Stoffwechselvorgänge, und die Konservierungslösung selbst ist so konzipiert, dass sie den unerwünschten Auswirkungen der Kälteischämie entgegenwirkt. Obwohl die statische Kaltlagerung seit Langem Standard ist, werden verschiedene dynamische Konservierungsmethoden erforscht. Beispielsweise haben Systeme, die während der Transplantation Blut mithilfe einer Maschine durch die entnommene Leber pumpen, bereits einige Erfolge erzielt ( siehe Abschnitt „Forschung“ für weitere Informationen ).

Lebendspendertransplantation

Volumenrendering-Bild, erstellt mit Computertomographie , das zur Beurteilung des Lebervolumens eines potenziellen Spenders verwendet werden kann.

Die Lebertransplantation mit Lebendspender (LDLT) hat sich in den letzten Jahrzehnten zu einer wichtigen chirurgischen Option für Patienten mit Lebererkrankungen im Endstadium, wie Zirrhose und/oder hepatozellulärem Karzinom, entwickelt . Diese Erkrankungen sind häufig auf einen oder mehrere der folgenden Faktoren zurückzuführen: langjähriger Alkoholmissbrauch , langjährige unbehandelte Hepatitis-C- Infektion oder langjährige unbehandelte Hepatitis-B- Infektion. Das Konzept der LDLT basiert auf (1) der bemerkenswerten Regenerationsfähigkeit der menschlichen Leber und (2) dem weit verbreiteten Mangel an Spenderlebern für Patienten auf der Warteliste . Bei der LDLT wird ein Stück gesunder Leber einem lebenden Spender operativ entnommen und dem Empfänger transplantiert, unmittelbar nachdem dessen erkrankte Leber vollständig entfernt wurde.

Historisch gesehen begann die Lebendspende-Lebertransplantation (LDLT) mit unheilbar kranken Kindern, deren Eltern bereit waren, einen Teil ihrer gesunden, kompatiblen Leber zu spenden, um die versagende Leber ihrer Kinder zu ersetzen. Der erste Bericht über eine erfolgreiche LDLT stammt von Silvano Raia an der Medizinischen Fakultät der Universität São Paulo im Juli 1989. [ 12 ] [ 13 ] Im November 1989 folgte Christoph Broelsch am Universitätsklinikum Chicago , der der zweijährigen Alyssa Smith einen Teil der Leber ihrer Mutter transplantierte. [ 14 ] Chirurgen erkannten schließlich, dass auch die LDLT von Erwachsenen zu Erwachsenen möglich ist, und heute ist dieses Verfahren in einigen renommierten medizinischen Einrichtungen gängig. Es gilt als technisch anspruchsvoller als selbst die Standard-Lebertransplantation mit Spenderorganen von Verstorbenen und wirft zudem die ethischen Probleme auf, die sich aus der Indikation für einen großen chirurgischen Eingriff ( Hemihepatektomie oder ein ähnliches Verfahren) an einem gesunden Menschen ergeben. In verschiedenen Fallserien liegt das Komplikationsrisiko beim Spender bei etwa 10 %, und nur sehr selten ist ein zweiter Eingriff erforderlich. Häufige Probleme sind Gallenwegs-Fisteln , Magenstauung und Infektionen ; sie treten vermehrt nach der Entfernung des rechten Leberlappens auf. Die Mortalität nach Lebendspende-Lebertransplantation (LDLT) wird mit 0 % (Japan), 0,3 % (USA) und <1 % (Europa) angegeben, wobei die Risiken mit zunehmender Erfahrung der Chirurgen mit diesem Verfahren voraussichtlich weiter sinken werden. [ 15 ] Seit der Gesetzesänderung zur Legalisierung altruistischer, nicht zielgerichteter Lebendorganspenden im Vereinigten Königreich im Jahr 2006 fand im Dezember 2012 die erste altruistische Lebendleberspende in Großbritannien statt. [ 16 ]

Bei einer typischen Lebertransplantation mit Lebendspender (LDLT) werden 55 bis 70 % der Leber (der rechte Leberlappen) eines gesunden Lebendspenders entnommen. Die Spenderleber regeneriert sich und erreicht innerhalb von 4–6 Wochen nahezu 100 % ihrer ursprünglichen Funktion. Kurz darauf erreicht sie fast ihr volles Volumen und ihre normale Struktur. In den meisten Fällen können bis zu 70 % der Leber eines gesunden Lebendspenders ohne Beeinträchtigung entnommen werden. Auch der transplantierte Teil der Leber erreicht beim Empfänger seine volle Funktionsfähigkeit und die entsprechende Größe, allerdings dauert dies länger als beim Spender. [ 17 ]

Lebendspender sind nach der Operation Risiken und/oder Komplikationen ausgesetzt. Blutgerinnsel und Gallenwegsprobleme können nach dem Eingriff auftreten, lassen sich aber in der Regel gut behandeln. Obwohl der Tod ein Risiko darstellt, das ein Lebendspender vor der Operation in Kauf nehmen muss, ist die Sterblichkeitsrate von Lebendspendern in den USA niedrig. Das Immunsystem des LDLT-Spenders schwächt sich aufgrund der Leberregeneration ab, sodass bestimmte Lebensmittel, die normalerweise Magenbeschwerden verursachen würden, schwere Erkrankungen auslösen können.

Anforderungen an Spender

Eine CT-Untersuchung wurde zur Beurteilung eines potenziellen Spenders durchgeführt. Das Bild zeigt eine ungewöhnliche Variante der Leberarterie. Die linke Leberarterie versorgt nicht nur den linken Leberlappen, sondern auch Segment 8. Aufgrund dieser Anatomie ist eine Spende des rechten Leberlappens nicht möglich. Selbst eine Spende des linken Leberlappens oder eines lateralen Segments wäre aufgrund der Anastomosierung der kleinen Arterien technisch sehr anspruchsvoll.

Jedes Familienmitglied – Eltern, Geschwister, Kinder, Ehepartner oder Freiwillige – kann eine Leber spenden. Die Kriterien [ 18 ] [ 19 ] für eine Leberspende umfassen:

  • Bei guter Gesundheit sein [ 18 ]
  • Voraussetzung ist eine Blutgruppe , die mit der des Empfängers übereinstimmt oder kompatibel ist, [ 18 ] obwohl einige Zentren mittlerweile auch blutgruppeninkompatible Transplantationen mit speziellen Immunsuppressionsprotokollen durchführen.
  • Ein wohltätiger Wunsch zu spenden, ohne finanzielle Motivation [ 18 ].
  • Im Alter zwischen 20 und 60 Jahren [ 18 ] (in einigen Regionen 18 bis 60 Jahre [ 19 ] )
  • Eine wichtige persönliche Beziehung zum Empfänger haben [ 19 ].
  • Von ähnlicher oder größerer Größe als der Empfänger [ 19 ]
  • Bevor jemand als Lebendspender in Frage kommt, muss er sich Untersuchungen unterziehen, um sicherzustellen, dass er körperlich fit und bei bester Gesundheit ist und nicht an unkontrolliertem Bluthochdruck, Lebererkrankungen, Diabetes oder Herzerkrankungen leidet. [ 19 ] Manchmal werden CT- oder MRT-Untersuchungen der Leber durchgeführt. In den meisten Fällen dauert die Untersuchung zwei bis drei Wochen.

Komplikationen

Die Lebendspende-Operation wird in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt. Nur sehr wenige Patienten benötigen während oder nach der Operation Bluttransfusionen . Alle potenziellen Spender sollten wissen, dass ein Sterberisiko von 0,5 bis 1,0 Prozent besteht. Weitere Risiken einer Leberspende sind Blutungen, Infektionen, schmerzhafte Operationswunden, die Möglichkeit von Blutgerinnseln und eine verlängerte Genesungszeit. [ 20 ] Die überwiegende Mehrheit der Spender erholt sich innerhalb von zwei bis drei Monaten vollständig. [ 21 ]

Pädiatrische Transplantation

Bei Kindern ist aufgrund ihrer kleineren Bauchhöhle nur Platz für einen Teil der Leber, in der Regel den linken Leberlappen des Spenders. Dies wird auch als „geteilte“ Lebertransplantation bezeichnet. Für eine geteilte Lebertransplantation sind vier Anastomosen erforderlich: Hepaticojejunostomie ( Verbindung der Gallenwege mit einer Roux-Schlinge des Jejunums ), Pfortaderanastomose , Leberarterienanastomose und Vena-cava-inferior - Anastomose.

Bei Kindern ist die Lebendlebertransplantation mittlerweile weit verbreitet. Die Möglichkeit für erwachsene Eltern, einen Teil ihrer Leber für ihre Kinder/Säuglinge zu spenden, hat die Zahl der Kinder, die sonst auf der Warteliste für eine Transplantation gestorben wären, deutlich reduziert. Auch für die Kinder selbst ist es viel einfacher, wenn ein Elternteil spendet – da sich beide Patienten im selben Krankenhaus befinden und sich gegenseitig Mut machen können. [ 22 ]

Vorteile

Die Lebendlebertransplantation bietet gegenüber der postmortalen Spendertransplantation mehrere Vorteile, darunter:

  • Eine Transplantation kann als Wahleingriff durchgeführt werden, da der Spender sofort verfügbar ist.
  • Das Risiko von Komplikationen und Todesfällen ist geringer als beim Warten auf ein Spenderorgan von einem Verstorbenen.
  • Aufgrund des Mangels an Spenderorganen hat UNOS die Zuteilung von postmortalen Organen an Ausländer, die in den USA medizinische Hilfe suchen, eingeschränkt. Mit der Verfügbarkeit von Lebendspender-Transplantationen eröffnet sich Ausländern nun eine neue Möglichkeit, sich in den USA medizinisch behandeln zu lassen.

Screening für Spender

Die Lebendspende-Transplantation ist ein multidisziplinärer Ansatz. Alle Lebendleberspender werden medizinisch untersucht. Jedes Transplantationszentrum verfügt über spezialisierte Pflegekräfte, die spezifische Informationen zum Eingriff geben und Fragen der Angehörigen beantworten. Während des gesamten Untersuchungsprozesses wird die Vertraulichkeit der Daten des potenziellen Spenders gewährleistet. Es werden alle Anstrengungen unternommen, um sicherzustellen, dass die Organspende nicht durch Zwang seitens anderer Familienmitglieder zustande kommt. Das Transplantationsteam bietet sowohl dem Spender als auch seinen Angehörigen eine umfassende Beratung und Unterstützung, die bis zur vollständigen Genesung andauert. [ 23 ]

Alle Spender werden medizinisch untersucht, um sicherzustellen, dass sie für die Operation geeignet sind. Die Blutgruppe von Spender und Empfänger muss kompatibel, aber nicht immer identisch sein. Weitere vor der Operation zu beurteilende Faktoren sind die Anatomie der Spenderleber. Selbst bei geringfügigen Abweichungen der Blutgefäße und Gallenwege können Chirurgen heutzutage jedoch problemlos eine Transplantation durchführen. Das wichtigste Kriterium für einen Lebendleberspender ist ein ausgezeichneter Gesundheitszustand. [ 24 ]

Immunsuppression nach der Transplantation

Wie die meisten anderen Allotransplantate wird auch eine Lebertransplantation vom Empfänger abgestoßen , wenn keine Immunsuppressiva eingesetzt werden. Die immunsuppressiven Therapieschemata für alle Organtransplantationen sind weitgehend ähnlich, und es steht mittlerweile eine Vielzahl von Wirkstoffen zur Verfügung. Die meisten Lebertransplantierten erhalten Kortikosteroide plus einen Calcineurin-Inhibitor wie Tacrolimus oder Ciclosporin (auch Cyclosporin geschrieben) plus einen Purinantagonisten wie Mycophenolatmofetil . Im ersten Jahr nach der Lebertransplantation ist der klinische Verlauf mit Tacrolimus besser als mit Ciclosporin. [ 25 ] [ 26 ] Bei Patienten mit Begleiterkrankungen wie aktiver Hepatitis B werden hochdosierte Hepatitis-B-Immunglobuline verabreicht.

Aufgrund der medikamentösen Immunsuppression sowie der Immunsuppression durch die zugrunde liegende Lebererkrankung werden Impfungen gegen impfpräventable Erkrankungen vor und nach einer Lebertransplantation dringend empfohlen. Mehrfache Gaben des COVID-19-Impfstoffs führen zu einem kontinuierlichen Anstieg der Antikörperantwort. Prädiktoren für eine schwächere Antikörperantwort sind chronische Nierenerkrankungen und eine metabolische Ätiologie der Lebertransplantation. [ 27 ] Die Impfskepsis ist bei Transplantatempfängern geringer als in der Allgemeinbevölkerung. [ 28 ] [ 29 ] Impfungen sollten vorzugsweise vor der Transplantation verabreicht werden, da die Immunsuppression nach der Transplantation die Wirksamkeit der Impfstoffe verringert. [ 5 ]

Die Lebertransplantation ist insofern einzigartig, als das Risiko einer chronischen Abstoßung mit der Zeit abnimmt, obwohl die große Mehrheit der Empfänger lebenslang Immunsuppressiva einnehmen muss. Ein schrittweises Absetzen der Medikamente zur Unterdrückung der Abstoßung ist möglich, jedoch nur in bestimmten Fällen. Es wird vermutet, dass die Leber eine bisher unbekannte Rolle bei der Reifung bestimmter Zellen des Immunsystems spielt . Eine Studie von Thomas E. Starzl und seinem Team an der Universität Pittsburgh , die Knochenmarkbiopsien solcher Patienten umfasste, zeigte einen genotypischen Chimärismus im Knochenmark von Lebertransplantierten.

Genesung und Ergebnisse

Die Prognose nach einer Lebertransplantation ist variabel und hängt vom allgemeinen Gesundheitszustand, dem technischen Erfolg der Operation und der zugrunde liegenden Lebererkrankung ab. [ 30 ] Es gibt kein exaktes Modell zur Vorhersage der Überlebensrate; Transplantierte haben eine 58%ige Chance, 15 Jahre zu überleben. [ 31 ] Ein Versagen des neuen Lebertransplantats ( primäre Nichtfunktion nach Lebertransplantation oder PNF ) tritt in 10 bis 15 % aller Fälle auf. Zu diesen Prozentzahlen tragen zahlreiche Komplikationen bei. Ein frühes Transplantatversagen ist wahrscheinlich auf eine vorbestehende Erkrankung des Spenderorgans zurückzuführen. Weitere Ursachen sind technische Fehler während der Operation, wie beispielsweise eine unzureichende Revaskularisierung, die zu einem nicht funktionierenden Transplantat führen kann.

Geschichte

Wie bei vielen Tiermodellen der frühen chirurgischen Forschung wurden die ersten Lebertransplantationsversuche an Hunden durchgeführt. Die ersten veröffentlichten Berichte über Lebertransplantationen bei Hunden stammen aus dem Jahr 1954 von Vittorio Staudacher am Ospedale Maggiore Policlinico in Mailand, Italien. Dieser erste Versuch unterschied sich deutlich von den damaligen Techniken; so berichtete Staudacher beispielsweise über die „Arterialisierung“ der Pfortader des Spenders über die Leberarterie des Empfängers und die Verwendung einer Cholezystostomie zur Gallenwegsableitung. [ 32 ]

Die erste Lebertransplantation beim Menschen wurde 1963 von Thomas Starzl durchgeführt . Der pädiatrische Patient verstarb jedoch intraoperativ an einer unstillbaren Blutung. [ 33 ] Zahlreiche weitere Versuche verschiedener Chirurgen blieben bis 1967 erfolglos. In diesem Jahr transplantierte Starzl einem 19 Monate alten Mädchen mit Hepatoblastom eine Leber. Das Mädchen überlebte über ein Jahr, bevor es an Metastasen verstarb. [ 33 ] Trotz der Entwicklung praktikabler Operationstechniken blieb die Lebertransplantation bis in die 1970er-Jahre experimentell; nur ein Patient überlebte. Eine im März 1966 geborene Patientin lebte 2025 noch. Sie erhielt im Januar 1970 eine Leber. Die Einführung von Ciclosporin durch Sir Roy Calne , Professor für Chirurgie in Cambridge, verbesserte die Behandlungsergebnisse deutlich, und in den 1980er-Jahren etablierte sich die Lebertransplantation als Standardbehandlung für Erwachsene und Kinder mit entsprechenden Indikationen. Lebertransplantationen werden mittlerweile in über einhundert Zentren in den USA sowie in zahlreichen Zentren in Europa und anderen Ländern durchgeführt.

Das begrenzte Angebot an Lebertransplantaten von verstorbenen Spendern im Verhältnis zur Anzahl potenzieller Empfänger trieb die Entwicklung der Lebendspende -Lebertransplantation voran . Die erste altruistische Lebendleberspende in Großbritannien wurde im Dezember 2012 im St. James University Hospital in Leeds durchgeführt.

Gesellschaft und Kultur

Berühmte Lebertransplantatempfänger

Siehe auch: Kategorie:Lebertransplantatempfänger und Liste der Organspender und -empfänger

Forschungsrichtungen

Kühlung

Das Interesse an verbesserten Methoden zur Konservierung von Allotransplantaten nach der Organentnahme wächst. Die Standardmethode der „statischen Kaltlagerung“ beruht darauf, die Leber mit einer Konservierungslösung zu spülen und sie anschließend bei einer niedrigen Temperatur (üblicherweise 4 °C) statisch kalt zu lagern, um den anaeroben Stoffwechselabbau zu verlangsamen. [ 5 ] Eine alternative Methode ist die maschinelle Perfusion, bei der sauerstoffangereicherte Konservierungslösungen vor der Transplantation kontinuierlich durch die Leber gepumpt werden. Diese Methode wird derzeit mit kalten (hypothermen), körpertemperaturerwärmenden (normothermen) und untertemperaturerwärmenden (subnormothermen) Konservierungslösungen untersucht. Die hypotherme maschinelle Perfusion wurde an der Columbia University und der Universität Zürich erfolgreich eingesetzt. [ 34 ] [ 35 ] Eine randomisierte, kontrollierte klinische Studie, die die normotherme maschinelle Konservierung mit der konventionellen Kaltlagerung verglich, zeigte weniger Leberschäden beim Spender, weniger verworfene Spenderlebern (aufgrund suboptimaler Bedingungen), eine bessere frühe Funktion und längere Konservierungszeiten im Vergleich zu statisch kalt gelagerten Lebern. Das Transplantatüberleben und das Patientenüberleben nach der Transplantation waren bei beiden Ansätzen vergleichbar. [ 36 ] Die maschinelle Perfusion vor der Transplantation ist mit einer Verringerung der ischämischen Gewebeschädigung durch Reperfusion (ein Prozess, bei dem Leberzellen geschädigt werden, wenn eine statisch gelagerte Leber nach der Transplantation reperfundiert wird) sowie einem verringerten Risiko für intrahepatische Gallengangsstrikturen verbunden. [ 5 ]

Eine Studie aus dem Jahr 2014 zeigte, dass die Konservierungszeit der Leber durch eine Unterkühlungstechnik, bei der die Leber bei Temperaturen unter Null (-6 °C) konserviert wird, signifikant verlängert werden kann [ 37 ].

Normotherme regionale Perfusion

Die Organspende nach Kreislaufstillstand (DCD) hat sich zu einer immer wichtigeren Quelle für Transplantationen entwickelt, wobei die Kategorien von unkontrollierten bis hin zu kontrollierten DCD-Spendern (cDCD) reichen. Trotz ihrer zunehmenden Nutzung weisen DCD-Organe im Allgemeinen Schäden durch warme Ischämie auf, was im Vergleich zu Organen aus der Hirntodspende (DBD) zu einer geringeren Anzahl und niedrigeren Qualität der Organe führt. [ 38 ] Um diese Probleme zu mindern, besteht ein wachsendes Interesse an der normothermen regionalen Perfusion (NRP), einer Technik, die die Sauerstoffversorgung der Organe nach dem Tod vorübergehend wiederherstellt und dadurch deren Lebensfähigkeit bis zur Entnahme verbessert.

Die normotherme Rekonstitutionstherapie (NRP) kehrt die schädlichen Auswirkungen der warmen Ischämie auf zelluläre Energiesubstrate und Antioxidantien um und bereitet die Organe so vor der Transplantation vor. Diese Technik, die häufig durch die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) unterstützt wird, ermöglicht die Beurteilung und Optimierung der Organe und reduziert das Risiko eines Transplantatversagens. [ 38 ] Die NRP kann je nach Transplantationsorgan abdominal oder thorakoabdominal durchgeführt werden. Spezifische Techniken und Überwachungsprotokolle gewährleisten optimale Ergebnisse. Klinische Ergebnisse der NRP bei der Transplantation von Organen nach dem Tod durch Kreislaufstillstand (DCD) sind vielversprechend, insbesondere bei Nieren- und Lebertransplantationen. Im Vergleich zu traditionellen Konservierungsmethoden treten weniger Komplikationen auf und das Transplantatüberleben ist verbessert. [ 38 ] Mithilfe der NRP gelang es Dr. Fondevila et al. am Hospital Universitario La Paz, Lebern erfolgreich zu transplantieren, die vor der Erholung bis zu 2,5 Stunden lang einer warmen Ischämie ausgesetzt waren. [ 39 ] Dies hat zu biliären Komplikations- und Transplantatüberlebensraten geführt, die mit denen bei kontrollierten DCD-Lebern vergleichbar sind, die einer deutlich geringeren warmen Ischämie ausgesetzt waren. [ 40 ]

Obwohl weiterhin ethische Bedenken bestehen, insbesondere hinsichtlich des Einsatzes von NRP in kontrollierten DCD-Szenarien, zielt die laufende Forschung darauf ab, diese Bedenken auszuräumen und die Anwendung von NRP auf andere Organtypen auszuweiten. Dies soll letztendlich die Verfügbarkeit geeigneter Organe für Transplantationen erhöhen und die Behandlungsergebnisse für Patienten mit terminalen Organerkrankungen verbessern.

Reaktivierung des Herpesvirus 6

Eine 2024 im „Journal of Infectious Diseases“ veröffentlichte Studie untersuchte die Reaktivierung des ererbten, chromosomal integrierten humanen Herpesvirus 6 (iciHHV-6B) bei einem Lebertransplantierten und deren Auswirkungen auf das Transplantat. Die von Hannolainen et al. durchgeführte Studie nutzte Hybrid-Capture-Sequenzierung und verschiedene molekulare Techniken zur Analyse der Virussequenzen und der Immunantwort des Wirts. Die Ergebnisse zeigten eine aktive Replikation von iciHHV-6B im Transplantatgewebe und eine signifikante Immunaktivierung, was auf die pathologischen Auswirkungen der Virusreaktivierung auf den Transplantationserfolg hindeutet. Die Studie unterstreicht die Wichtigkeit der Überwachung der iciHHV-6-Reaktivierung bei Lebertransplantierten. [ 41 ]

Besondere Bevölkerungsgruppen

Alkoholabhängigkeit

Die hohe Anzahl von Lebertransplantationen bei Patienten mit alkoholbedingter Zirrhose hat zu einer wiederkehrenden Kontroverse über die Eignung dieser Patienten für eine Lebertransplantation geführt. Die Kontroverse rührt von der Auffassung her, dass Alkoholismus eine selbstverschuldete Erkrankung ist, und der Annahme, dass Patienten mit alkoholbedingten Leberschäden anderen, möglicherweise bedürftigeren Patienten die Transplantation verweigern. [ 42 ] Es ist ein wichtiger Bestandteil des Auswahlprozesses, zwischen Transplantationskandidaten mit Alkoholabhängigkeit und solchen mit nicht-abhängigem Alkoholkonsum zu unterscheiden. Letztere, die ihren Alkoholkonsum unter Kontrolle bringen, haben nach der Transplantation eine gute Prognose. Sobald jedoch eine Alkoholabhängigkeit diagnostiziert wurde, muss die Wahrscheinlichkeit zukünftiger Abstinenz beurteilt werden. [ 43 ]

HIV

Historisch gesehen galt HIV als absolute Kontraindikation für eine Lebertransplantation. Dies lag zum Teil an der Befürchtung, dass die Infektion durch die nach der Transplantation notwendige immunsuppressive Medikation verschlimmert werden könnte. [ 4 ]

Mit dem Aufkommen der hochaktiven antiretroviralen Therapie (HAART) hat sich die Prognose für HIV-positive Menschen jedoch deutlich verbessert. Eine durch HAART kontrollierte HIV-Infektion ist keine Kontraindikation mehr für eine Lebertransplantation. [ 5 ] Eine unkontrollierte HIV-Erkrankung (AIDS) bleibt hingegen eine absolute Kontraindikation. [ 5 ]

Medizinisches Cannabis

Die medizinischen Kriterien für eine Transplantation fordern häufig „keinen Substanzmissbrauch“. Die veränderte Stellung von Cannabis hat dazu geführt, dass viele Patienten, die nie Substanzen missbraucht, sondern lediglich eine einzige konsumiert haben, entweder für eine Transplantation abgelehnt wurden, gezwungen wurden, ein von ihren Ärzten empfohlenes, nützliches Medikament abzusetzen, oder beides.

Beispielsweise verweigerte das Cedars-Sinai Medical Center im Jahr 2011 dem Patienten Norman Smith , der medizinisches Cannabis konsumierte, eine Lebertransplantation . Herr Smith wurde von der Warteliste für eine Transplantation gestrichen, da er angeblich gegen die Vereinbarung zum Umgang mit Substanzmissbrauch verstoßen hatte [ 44 ], obwohl sein Onkologe im Cedars-Sinai ihm die Anwendung von Cannabis zur Schmerzlinderung und Chemotherapie empfohlen hatte [ 45 ]. Dr. Steven D. Colquhoun, Leiter des Lebertransplantationsprogramms, erklärte, das Krankenhaus müsse „Probleme des Substanzmissbrauchs ernst nehmen“, doch das Transplantationszentrum habe nicht ernsthaft geprüft, ob Herr Smith Cannabis lediglich „konsumierte“ oder es „missbrauchte“ [ 46 ] . Im Jahr 2012 verweigerte das Cedars-Sinai einer zweiten Patientin, Toni Trujillo, eine Lebertransplantation, nachdem ihre Ärzte im Cedars-Sinai von ihrem legalen Konsum von medizinischem Cannabis wussten und diesen genehmigt hatten. In beiden Fällen kamen die Patienten der Forderung des Krankenhauses nach und stellten die Cannabis-Anwendung trotz der therapeutischen Vorteile ein. Dennoch wurden beide wieder ans Ende der Transplantationsliste gesetzt. [ 47 ] [ 48 ] Smiths Tod veranlasste die Organisation „Americans for Safe Access“ , sich für den kalifornischen „California Medical Cannabis Organ Transplant Act“ (AB 258) einzusetzen. Dieser trat im Juli 2015 in Kraft, um künftige Patienten vor dem Tod durch medizinische Einrichtungen zu schützen, die Vorurteile gegenüber der legalen Anwendung von medizinischem Cannabis hegen. [ 49 ]

Referenzen

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Weiterführende Literatur