Obstruktiver Schock

Der obstruktive Schock ist eine von vier Schockformen und wird durch eine physische Unterbrechung des Blutflusses verursacht. ^{[ 1 ]} Diese Unterbrechung kann in den großen Gefäßen oder im Herzen selbst auftreten. ^{[ 2 ]} Zu den Ursachen zählen Lungenembolie , Herzbeuteltamponade und Spannungspneumothorax . ^{[ 3 ]} Alle diese Zustände sind lebensbedrohlich. Symptome können Atemnot, Schwäche oder Bewusstseinsstörungen sein . Niedriger Blutdruck und Tachykardie treten häufig im Schockzustand auf. Weitere Symptome hängen von der zugrunde liegenden Ursache ab. ^{[ 4 ]}

Die Physiologie des obstruktiven Schocks ähnelt der des kardiogenen Schocks . Bei beiden Schockformen ist das Herzzeitvolumen ( HZV ) vermindert. Dies führt zu einem Blutrückstau in den Venen, die in den rechten Vorhof münden. ^{[ 3 ]} Eine Halsvenenstauung kann beobachtet werden. Dieses Merkmal tritt sowohl beim obstruktiven als auch beim kardiogenen Schock auf. Durch das verminderte HZV wird die Durchblutung lebenswichtiger Gewebe reduziert. Die Minderperfusion der Organe führt zum Schock. Aufgrund dieser Ähnlichkeiten wird der obstruktive Schock in manchen Quellen dem kardiogenen Schock zugeordnet. ^{[ 1 ] [ 5 ]}

Es ist jedoch wichtig, zwischen den beiden Schocktypen zu unterscheiden, da die Behandlung unterschiedlich ist. ^{[ 6 ]} Beim kardiogenen Schock liegt die Ursache in der Herzfunktion selbst. Beim obstruktiven Schock ist nicht die Pumpe das zugrunde liegende Problem. Vielmehr ist der Blutfluss zum Herzen ( venöser Rückfluss ) vermindert oder die Nachlast erhöht . ^{[ 7 ]} Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache kann den Schock beheben. ^{[ 1 ]} Beispielsweise erfordert ein Spannungspneumothorax eine rasche Nadeldekompression. Dadurch sinkt der Druck im Brustkorb. Die Durchblutung zum und vom Herzen wird wiederhergestellt, und der Schock klingt ab. ^{[ 8 ]}

Wie bei allen Schockformen ist niedriger Blutdruck ein zentrales Symptom bei Patienten mit obstruktivem Schock. ^{[ 3 ] [ 9 ]} Als Reaktion auf den niedrigen Blutdruck steigt die Herzfrequenz. Atemnot, Tachypnoe und Hypoxie können auftreten. Aufgrund der verminderten Durchblutung des Gewebes können die Extremitäten kalt sein. Eine verminderte Blutversorgung der Nieren und des Gehirns kann zu einer verminderten Urinausscheidung bzw. zu Bewusstseinsstörungen führen. ^{[ 9 ]}

Weitere Anzeichen können je nach zugrunde liegender Ursache auftreten. Beispielsweise ist eine Halsvenenstauung ein signifikanter Befund bei der Beurteilung eines Schocks. Diese tritt beim kardiogenen und obstruktiven Schock auf. Bei den beiden anderen Schockformen, dem hypovolämischen und dem distributiven Schock, ist sie nicht zu beobachten. ^{[ 3 ]} Einige spezifische klinische Befunde werden im Folgenden beschrieben.

Ein klassisches Symptom einer Herzbeuteltamponade ist die Beck-Trias . Diese umfasst Hypotonie, Halsvenenstauung und gedämpfte Herztöne. Auch das Kussmaul-Zeichen und ein Pulsus paradoxus können auftreten. ^{[ 10 ]} Niedrigvolt- QRS-Komplexe und elektrische Alternans sind EKG -Zeichen . Allerdings sind diese Befunde im EKG nicht immer sichtbar; meist zeigt sich eine Tachykardie. ^{[ 11 ]}

Bei einem Spannungspneumothorax sind die Atemgeräusche auf der betroffenen Seite abgeschwächt. Auch eine Trachealdeviation, die von der betroffenen Seite weg verlagert ist, kann vorliegen. Daher ist eine Lungenuntersuchung wichtig. Weitere Befunde können eine eingeschränkte Thoraxbeweglichkeit und subkutanes Emphysem sein . ^{[ 12 ]}

Eine Lungenembolie äußert sich ebenfalls durch Atemnot und Hypoxie. Häufig treten Brustschmerzen auf, die sich beim Einatmen verstärken. Die Brustschmerzen können auch einem Herzinfarkt ähneln. Dies ist auf die Belastung des rechten Ventrikels und die Ischämie zurückzuführen , die bei einer Lungenembolie auftreten können. ^{[ 13 ]} Weitere Symptome sind Synkopen und Hämoptyse . ^{[ 14 ]} Eine tiefe Venenthrombose (TVT) ist eine häufige Ursache. Daher können Symptome wie Beinschmerzen, Rötung und Schwellung auftreten. ^{[ 15 ]} Die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie kann anhand verschiedener Kriterien beurteilt werden. Häufig wird der Wells-Score berechnet. Er vergibt Punkte basierend auf diesen Symptomen und den Risikofaktoren des Patienten. ^{[ 13 ] [ 14 ]}

Ursachen sind alle Arten von Durchblutungsstörungen, die den Blutfluss zum und vom Herzen behindern. Dazu gehören unter anderem Lungenembolie, Herzbeuteltamponade und Spannungspneumothorax. Weitere Ursachen sind das Abdominalkompartmentsyndrom , die Hiatushernie , eine schwere Aortenklappenstenose und Erkrankungen der Aorta . Eine konstriktive Perikarditis ist eine seltene Ursache. Gebildete Tumoren können so groß werden, dass sie auf große Blutgefäße drücken und einen Schock auslösen. ^{[ 4 ] [ 6 ]}

Ein Pneumothorax entsteht, wenn sich Luft im Pleuraspalt um die Lunge ansammelt. Normalerweise herrscht in diesem Raum ein Unterdruck, damit sich die Lunge füllen kann. Der Druck steigt, wenn mehr Luft in diesen Raum eintritt. ^{[ 7 ]} Die Lunge kollabiert, wodurch die normale Atmung beeinträchtigt wird. Auch umliegende Strukturen können sich verlagern. Wenn diese Verlagerungen und der Blutdruckabfall so stark ausgeprägt sind, spricht man von einem Spannungspneumothorax. Dieser ist lebensbedrohlich. Der erhöhte Druck im Brustkorb kann das Herz komprimieren und zum Kollaps der zum Herzen führenden Blutgefäße führen. Die das Herz versorgenden Venen werden komprimiert, wodurch der venöse Rückfluss abnimmt. ^{[ 7 ]} Da sich das Herz nicht mehr füllen kann, sinkt das Herzzeitvolumen. Es kommt zu Blutdruckabfall und Schock. Wird nicht umgehend behandelt, kann dies zu Herzstillstand und Tod führen . ^{[ 8 ]}

Eine Lungenembolie (LE) ist ein Verschluss der Lungenarterien . ^{[ 13 ]} In den Vereinigten Staaten wird die Zahl der Todesfälle durch LE auf etwa 100.000 pro Jahr geschätzt. Diese Zahl könnte in den letzten Jahren jedoch höher liegen. ^{[ 16 ]} Meist handelt es sich bei dem Verschluss um ein Blutgerinnsel, das aus einem anderen Körperteil stammt. Am häufigsten ist dies auf eine tiefe Venenthrombose (TVT) in den Beinen oder im Becken zurückzuführen. ^{[ 13 ]} Risikofaktoren sind Erkrankungen, die das Risiko einer Blutgerinnung erhöhen. Dazu gehören genetische ( Faktor-V-Leiden- Mutation ) und erworbene Erkrankungen (Krebs). ^{[ 17 ]} Traumata, Operationen und längere Bettruhe sind häufige Risikofaktoren. COVID-19 ist ein neuerer Risikofaktor. ^{[ 18 ]}

Diese Verengung erhöht den pulmonalen Gefäßwiderstand . Ist das Blutgerinnsel groß genug, erhöht es die Belastung der rechten Herzkammer. Die rechte Herzkammer muss stärker arbeiten, um das Blut in die Lunge zu pumpen. Durch den Blutstau kann sich die rechte Herzkammer erweitern. Es kann zu einer Rechtsherzinsuffizienz kommen, die zu Schock und Tod führen kann. ^{[ 18 ]}

Eine Lungenembolie gilt als „massiv“, wenn sie zu Hypotonie oder Schock führt. Eine submassive Lungenembolie verursacht eine Rechtsherzinsuffizienz ohne Hypotonie. ^{[ 18 ]}

Ein Perikarderguss ist Flüssigkeit im Herzbeutel. Ist er groß genug, drückt er auf das Herz. Dadurch wird die Füllung des Herzens mit Blut verhindert, was zu einem Schock führt. Dies wird als Herzbeuteltamponade bezeichnet. Die Herzkammern können durch diesen Druck kollabieren. Die rechte Herzkammer hat dünnere Wände und kollabiert leichter. Durch den verminderten venösen Rückfluss sinkt das Herzzeitvolumen. Die fehlende Blutversorgung lebenswichtiger Organe kann zum Tod führen. ^{[ 19 ]}

Ob ein Erguss eine Tamponade verursacht, hängt von der Flüssigkeitsmenge und der Dauer seiner Ansammlung ab. Bei langsamer Flüssigkeitsansammlung kann sich das Perikard dehnen. Daher kann ein chronischer Erguss bis zu einem Liter groß sein . ^{[ 20 ]} Auch akute Ergüsse können selbst bei geringem Volumen eine Tamponade verursachen, da das Gewebe keine Zeit hat, sich zu dehnen. ^{[ 21 ]}

Eine rasche Beurteilung des Schocks ist aufgrund seiner lebensbedrohlichen Natur unerlässlich. Die Diagnose erfordert eine gründliche Anamnese, eine körperliche Untersuchung und weitere Tests. Es muss auch die Möglichkeit des Vorliegens mehrerer Schockformen in Betracht gezogen werden. Beispielsweise kann ein Traumapatient aufgrund von Blutverlust hypovolämisch sein. Dieser Patient könnte zudem infolge eines Thoraxtraumas einen Spannungspneumothorax aufweisen. ^{[ 22 ]}

Bei einem obstruktiven Schock können die Vitalzeichen Hypotonie, Tachykardie und/oder Hypoxie aufweisen. Die körperliche Untersuchung sollte gründlich sein und die Untersuchung der Jugularvenen, des Herzens und der Lunge sowie die Beurteilung von Hauttonus und Temperatur umfassen. ^{[ 22 ]} Die Reaktion auf Flüssigkeitsgabe kann die Diagnose unterstützen. ^{[ 3 ]} Laboruntersuchungen, einschließlich eines Stoffwechselprofils, können Elektrolyte sowie die Nieren- und Leberfunktion beurteilen. Aufgrund der verminderten Gewebedurchblutung steigt der Laktatspiegel . Dies kann sogar ein erstes Schockzeichen sein und vor dem Blutdruckabfall ansteigen. ^{[ 1 ]} Mit einer adäquaten Schocktherapie sollte der Laktatspiegel sinken. ^{[ 22 ]} Ein EKG sollte ebenfalls durchgeführt werden. Tachykardie ist häufig vorhanden, aber je nach Ursache können auch andere spezifische Befunde auftreten. ^{[ 10 ] [ 23 ]}

Am Krankenbett sollte eine patientennahe Echokardiographie eingesetzt werden. ^{[ 22 ]} Diese nicht-invasive Methode kann zur Diagnose der vier Schockformen beitragen. ^{[ 24 ]} Mittels Echokardiographie lassen sich ventrikuläre Dysfunktionen, Ergüsse oder Klappenfunktionsstörungen nachweisen. ^{[ 3 ] [ 25 ]} Die Messung der Vena cava während des Atemzyklus ermöglicht die Beurteilung des Volumenstatus. ^{[ 22 ] [ 24 ]} Eine patientennahe Echokardiographie kann auch die Ursachen eines obstruktiven Schocks abklären. Bei einer Obstruktion ist die Vena cava dilatiert. Bei einer Lungenembolie ist der rechte Ventrikel dilatiert. Weitere Befunde umfassen paradoxe Septumbewegungen oder Thromben im rechten Herzen oder in der Pulmonalarterie. Die Echokardiographie kann einen Perikarderguss nachweisen. Bei einer Tamponade kommt es aufgrund des Drucks im Perikardbeutel zu einem Kollaps des rechten Vorhofs und Ventrikels. ^{[ 24 ]}

Eine Röntgenaufnahme des Thorax kann einen Pneumothorax, der sich durch das Fehlen der Lungenzeichnung zeigt, schnell nachweisen. Im Ultraschall lässt sich das fehlende Gleiten der Lunge darstellen. Bildgebende Verfahren sollten die Behandlung jedoch nicht verzögern. ^{[ 8 ]} Die CT-Angiographie ist der Goldstandard für die Diagnose einer Lungenembolie. Blutgerinnsel erscheinen in den Blutgefäßen als Füllungsdefekte. ^{[ 18 ]}

Bei jeder Art von Schock ist eine rasche Behandlung unerlässlich. Verzögerungen in der Therapie erhöhen das Sterberisiko. Dies geschieht häufig, während die diagnostische Abklärung noch läuft. ^{[ 22 ]} Die Reanimation umfasst die ABC-Regel: Atemwege, Atmung und Kreislauf. Sauerstoff wird verabreicht und gegebenenfalls intubiert. Intravenöse Flüssigkeiten können den Blutdruck erhöhen und die Durchblutung der Organe aufrechterhalten . ^{[ 1 ]}

Flüssigkeiten sollten jedoch mit Vorsicht verabreicht werden. Zu viel Flüssigkeit kann zu einer Überlastung und einem Lungenödem führen . ^{[ 22 ]} In manchen Fällen kann eine Flüssigkeitszufuhr jedoch vorteilhaft sein. Sie kann den venösen Rückfluss verbessern. ^{[ 7 ]} Beispielsweise verhindert eine Herzbeuteltamponade die normale Herzfüllung, da der Druck das Herz komprimiert. In diesem Fall kann die Flüssigkeitszufuhr die Füllung des rechten Herzens verbessern. ^{[ 19 ] [ 26 ]} Bei anderen Ursachen eines obstruktiven Schocks kann eine zu hohe Flüssigkeitszufuhr jedoch das Herzzeitvolumen verschlechtern. Daher sollte die Flüssigkeitstherapie engmaschig überwacht werden. ^{[ 3 ]}

Nach diesen stabilisierenden Maßnahmen richtet sich die weitere Behandlung nach der Ursache. Die Behandlung der Grunderkrankung kann den Schock rasch beheben. Bei einem Spannungspneumothorax ist eine sofortige Nadeldekompression erforderlich. Zusätzlich wird eine Thoraxdrainage gelegt. ^{[ 3 ] [ 8 ]} Eine Herzbeuteltamponade wird mittels Nadel- oder chirurgischer Dekompression behandelt. ^{[ 3 ]} Die Perikardpunktion kann am Krankenbett durchgeführt werden. Dies ist häufig die bevorzugte Therapie. Zur weiteren Drainage kann ein Katheter platziert werden. ^{[ 27 ]} Wenn diese Methoden nicht wirksam sind, kann ein chirurgischer Eingriff notwendig sein. Die Perikardfensterung ist ein Verfahren, das insbesondere bei Krebserkrankungen angewendet wird. ^{[ 10 ] [ 28 ]}

Eine massive Lungenembolie erfordert eine Thrombolyse oder Embolektomie . Die Thrombolyse kann systemisch mittels intravenöser Gabe von Alteplase (tPA) oder kathetergezielt erfolgen. tPA löst das Blutgerinnsel auf. Ein Hauptrisiko von tPA ist die Blutung. Daher müssen Patienten hinsichtlich ihres Blutungsrisikos und möglicher Kontraindikationen beurteilt werden. Bei der kathetergezielten Therapie wird tPA lokal in die Lungenarterie verabreicht. Dadurch kann das Gerinnsel auch fragmentiert und entfernt werden (Embolektomie). Diese lokale Therapie birgt ein geringeres Blutungsrisiko. Die chirurgische Embolektomie ist ein invasiveres Verfahren mit einem chirurgischen Mortalitätsrisiko von 10–20 %. ^{[ 18 ]}