Schlafapnoe ( im britischen Englisch: sleep apnoea oder sleep apnœa ) ist eine schlafbezogene Atmungsstörung, bei der es während des Schlafs wiederholt zu Atemaussetzern , flacher Atmung oder einem Kollaps der oberen Atemwege kommt. Dies führt zu einer unzureichenden Belüftung und Schlafstörungen. [ 10 ] [ 11 ] Jeder Atemaussetzer kann einige Sekunden bis einige Minuten dauern und tritt oft mehrmals pro Nacht auf. [ 1 ] Beim Wiedereinsetzen der Atmung kann ein würgendes oder schnarchendes Geräusch auftreten. [ 1 ] Häufige Symptome sind Tagesmüdigkeit, Schnarchen und nicht erholsamer Schlaf trotz ausreichender Schlafdauer. [ 12 ] Da die Störung den normalen Schlaf beeinträchtigt, können Betroffene tagsüber Müdigkeit verspüren. [ 1 ] Es handelt sich oft um eine chronische Erkrankung . [ 13 ]

Schlafapnoe lässt sich in obstruktive Schlafapnoe (OSA), bei der die Atmung durch eine Blockade des Atemwegs unterbrochen wird, zentrale Schlafapnoe (CSA), bei der die normale, unbewusste Atmung aussetzt, und eine Kombination aus beidem unterteilen. [ 1 ] OSA ist die häufigste Form. [ 1 ] OSA hat vier Hauptfaktoren: verengte, beengte oder kollabierbare obere Atemwege, eine ineffektive Funktion der Rachenmuskulatur im Schlaf, eine Verengung der Atemwege im Schlaf und eine instabile Atemregulation (hohe Regelverstärkung). [ 14 ] [ 15 ] Bei CSA funktionieren die grundlegenden neurologischen Steuerungsmechanismen der Atemfrequenz nicht richtig und geben kein Signal zum Einatmen, wodurch ein oder mehrere Atemzyklen ausbleiben. Dauert die Atempause lange genug an, kann der Sauerstoffgehalt im Blut unter den Normalwert sinken ( Hypoxämie ) und die Kohlendioxidkonzentration über den Normalwert ansteigen ( Hyperkapnie ). [ 16 ] Diese Zustände von Hypoxie und Hyperkapnie lösen wiederum weitere Effekte im Körper aus, wie beispielsweise die Cheyne-Stokes-Atmung . [ 17 ]

Manche Menschen mit Schlafapnoe wissen nicht, dass sie daran leiden. [ 1 ] In vielen Fällen wird die Erkrankung zuerst von einem Familienmitglied bemerkt. [ 1 ] Eine Schlafuntersuchung im Schlaflabor über Nacht ist die bevorzugte Methode zur Diagnose von Schlafapnoe. [ 15 ] Bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA) ist der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) der Parameter, der den Schweregrad der Erkrankung bestimmt und die Therapieplanung leitet. [ 15 ] Dieser Wert wird berechnet, indem alle Atemaussetzer und Phasen flacher Atmung von mehr als 10 Sekunden Dauer durch die gesamte aufgezeichnete Schlafdauer geteilt werden. [ 10 ] [ 15 ] Im Gegensatz dazu ist bei zentraler Schlafapnoe (CSA) der Grad der Atemarbeit, gemessen anhand des Ösophagusdrucks oder der Verlagerung der Brust- oder Bauchhöhle, ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zwischen OSA und CSA. [ 18 ]

Schlafapnoe ist eine systemische Erkrankung, die mit einer Vielzahl von Folgen verbunden ist, darunter ein erhöhtes Risiko für Autounfälle , Bluthochdruck , Herz-Kreislauf-Erkrankungen , Herzinfarkt , Schlaganfall , Vorhofflimmern , Insulinresistenz , Nierenerkrankungen [ 19 ] , Gedächtnisverlust [ 20 ] , Neurodegeneration [ 21 ] , niedrigen Testosteronspiegel [ 22 ] und ein erhöhtes Krebsrisiko . Derzeit wird erforscht, inwieweit Biomarker geeignet sind, um individuell zu verstehen, welche chronischen Erkrankungen mit Schlafapnoe assoziiert sind. [ 21 ]

Die Behandlung kann Lebensstiländerungen, Mundstücke, Beatmungsgeräte und operative Eingriffe umfassen. [ 1 ] Wirksame Lebensstiländerungen beinhalten beispielsweise den Verzicht auf Alkohol , Gewichtsabnahme, Raucherentwöhnung und das Schlafen auf der Seite. [ 23 ] Zu den Beatmungsgeräten gehört die CPAP-Therapie . [ 24 ] Bei korrekter Anwendung verbessert CPAP die Behandlungsergebnisse. [ 25 ] Studien deuten darauf hin, dass CPAP die Insulinsensitivität, den Blutdruck und die Tagesschläfrigkeit verbessern kann. [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ] Die langfristige Therapietreue ist jedoch problematisch, da mehr als die Hälfte der Anwender das Gerät nicht korrekt verwenden. [ 25 ] [ 29 ] Im Jahr 2017 nutzten in Industrieländern nur 15 % der potenziellen Patienten CPAP-Geräte, in Entwicklungsländern hingegen deutlich weniger als 1 %. [ 30 ] Unbehandelt kann Schlafapnoe das Risiko für Herzinfarkt , Schlaganfall , Diabetes , Herzinsuffizienz , Herzrhythmusstörungen , Adipositas und Verkehrsunfälle erhöhen . [ 1 ]

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine häufige Schlafstörung. Eine große Analyse aus dem Jahr 2019 zur geschätzten Prävalenz von OSA ergab, dass weltweit 936 Millionen bis 1 Milliarde Menschen im Alter von 30 bis 69 Jahren betroffen sind, also etwa jeder Zehnte und bis zu 30 % der älteren Bevölkerung. [ 31 ] Schlafapnoe tritt bei Männern etwas häufiger auf als bei Frauen (Verhältnis Männer zu Frauen etwa 2:1), und generell steigt das Risiko mit zunehmendem Alter und Übergewicht. Weitere Risikofaktoren sind Übergewicht [ 21 ] , eine familiäre Vorbelastung, Allergien und vergrößerte Mandeln . [ 6 ]

Anzeichen und Symptome

Die typische Untersuchung auf Schlafapnoe umfasst die Befragung von Patienten zu häufigen Symptomen wie Schnarchen, beobachteten Atemaussetzern im Schlaf und übermäßiger Tagesschläfrigkeit . [ 21 ] Die Symptome einer Schlafapnoe können sehr unterschiedlich sein, von asymptomatisch bis hin zum Sekundenschlaf am Steuer. [ 21 ] Aufgrund dieser Vielfalt an klinischen Erscheinungsformen wissen manche Betroffene nicht, dass sie an Schlafapnoe leiden, und erhalten entweder eine Fehldiagnose oder ignorieren die Symptome gänzlich. [ 32 ] Ein aktuelles Forschungsgebiet, das weiterer Untersuchungen bedarf, ist die Identifizierung verschiedener Subtypen der Schlafapnoe anhand von Patienten, die tendenziell unterschiedliche Symptomcluster oder -gruppen aufweisen. [ 21 ]

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) kann aufgrund der durch wiederholtes Aufwachen verursachten Schlafunterbrechungen das Risiko von Verkehrsunfällen und Arbeitsunfällen erhöhen. [ 21 ] Unbehandelt führt OSA zu übermäßiger Tagesschläfrigkeit und oxidativem Stress durch die wiederholten Sauerstoffsättigungsabfälle. Betroffene haben ein erhöhtes Risiko für weitere systemische Gesundheitsprobleme wie Diabetes, Bluthochdruck oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen. [ 21 ] Zu den subtilen Symptomen der Schlafapnoe können therapieresistenter Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen gehören. Im Verlauf der Erkrankung können deutlichere Symptome auftreten. [ 12 ] Aufgrund der Beeinträchtigung der kognitiven Leistungsfähigkeit am Tag können Verhaltensänderungen auftreten. Dazu gehören Stimmungsschwankungen, Aggressivität sowie verminderte Aufmerksamkeit und Energie. [ 33 ] Diese Auswirkungen können chronisch werden und zu Depressionen führen. [ 34 ]

Risikofaktoren

Die obstruktive Schlafapnoe kann Menschen unabhängig von Geschlecht, ethnischer Zugehörigkeit oder Alter betreffen. [ 35 ] Zu den Risikofaktoren gehören jedoch: [ 36 ]

Zentrale Schlafapnoe ist häufiger mit einem der folgenden Risikofaktoren assoziiert: [ 18 ].

Mechanismus

Obstruktive Schlafapnoe

Die Ursachen der obstruktiven Schlafapnoe sind komplex und individuell, typische Risikofaktoren sind jedoch eine enge Rachenanatomie und die kraniofaziale Struktur. [ 15 ] Treten neben anatomischen Risikofaktoren auch nicht-anatomische Faktoren wie eine ineffektive Funktion der Rachenmuskulatur im Schlaf, eine instabile Atemregulation (hohe Regelverstärkung) und vorzeitiges Erwachen bei leichter Atemwegsverengung auf, verschlimmert sich die obstruktive Schlafapnoe (OSA) mit zunehmendem Vorliegen weiterer Faktoren rapide. [ 15 ] Bei einem Atemstillstand aufgrund einer Verengung der oberen Atemwege reichert sich Kohlendioxid im Blut an. Chemorezeptoren im Blut registrieren den erhöhten Kohlendioxidgehalt. Das Gehirn erhält ein Signal, den Betroffenen aufzuwecken, wodurch die Atemwege frei werden und die Atmung wieder einsetzt. Durch die normale Atmung normalisiert sich der Sauerstoffgehalt im Blut, und der Betroffene schläft wieder ein. [ 38 ] Diese Kohlendioxidansammlung kann auf eine verminderte Aktivität des Hirnstamms zurückzuführen sein, der die Brustwand- oder Rachenmuskulatur reguliert, was zum Kollaps des Rachens führt. [ 39 ] Infolgedessen erleben Menschen mit Schlafapnoe einen reduzierten oder gar keinen Tiefschlaf und verbringen weniger Zeit im REM-Schlaf . [ 39 ]

Zentrale Schlafapnoe

Es gibt zwei Hauptmechanismen, die den Krankheitsprozess der zentralen Schlafapnoe (CSA) antreiben: schlafbezogene Hypoventilation und posthyperventilative Hypokapnie . [ 18 ] Die häufigste Ursache der CSA ist die posthyperventilative Hypokapnie als Folge einer Herzinsuffizienz. [ 18 ] Diese tritt aufgrund kurzzeitiger Ausfälle der Atemregulation bei normaler alveolärer Ventilation auf. [ 18 ] Im Gegensatz dazu entsteht schlafbezogene Hypoventilation durch eine Störung des Atemantriebs im Gehirn. [ 18 ] Die Ursachen für den Verlust des Atemantriebs im Wachzustand umfassen ein breites Spektrum an Erkrankungen, von Schlaganfällen bis hin zu schwerer Kyphoskoliose . [ 18 ]

Komplikationen

Die obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine schwerwiegende Erkrankung mit systemischen Auswirkungen. Unbehandelte Patienten mit OSA haben ein höheres Sterberisiko durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen als Patienten mit adäquater Behandlung. [ 40 ] Die am stärksten von Sauerstoffmangel betroffenen Organe sind das Gehirn [ 41 ] und die Nieren. [ 42 ] Weitere Komplikationen sind Bluthochdruck , Herzinsuffizienz , Vorhofflimmern , koronare Herzkrankheit , Schlaganfall und Typ-2-Diabetes . [ 40 ] Tagesmüdigkeit und Schläfrigkeit, ein häufiges Symptom der Schlafapnoe, stellen auch ein wichtiges Problem für die öffentliche Gesundheit dar, da sie zu Verkehrsunfällen durch Sekundenschlaf führen können. [ 40 ] OSA kann auch ein Risikofaktor für COVID-19 sein . Menschen mit OSA haben ein höheres Risiko, schwere Komplikationen durch COVID-19 zu entwickeln . [ 43 ]

Die Alzheimer-Krankheit und schwere obstruktive Schlafapnoe stehen in Zusammenhang [ 44 ] , da es zu einer Zunahme des Proteins Beta-Amyloid sowie zu Schädigungen der weißen Substanz kommt. Dies sind die Hauptindikatoren für Alzheimer, das in diesem Fall auf mangelnde Erholung oder eine verminderte Schlafeffizienz mit nachfolgender Neurodegeneration zurückzuführen ist . [ 3 ] [ 45 ] [ 46 ] Schlafapnoe im mittleren Lebensalter erhöht das Risiko, später an Alzheimer zu erkranken, und umgekehrt ist bei Alzheimer-Patienten die Wahrscheinlichkeit für Schlafapnoe erhöht. [ 9 ] Dies zeigt sich in Fällen, in denen Schlafapnoe sogar fälschlicherweise als Demenz diagnostiziert wurde . [ 47 ] Durch die CPAP-Therapie lässt sich der Risikofaktor hinsichtlich der Amyloid-Proteine ​​reversibel reduzieren. Dies führt in der Regel zu einer Verbesserung der Hirnstruktur und zur Linderung kognitiver Beeinträchtigungen. [ 48 ] [ 49 ] [ 50 ] Es gibt weiterhin Hinweise, die einen Zusammenhang zwischen dem Body-Mass-Index (BMI) und Alzheimer belegen . [ 51 ] Es gibt auch Hinweise auf ein erhöhtes Risiko, an Alzheimer zu erkranken, bei Frauen ab 70 Jahren mit einem höheren BMI. [ 52 ] Obwohl die kontinuierliche positive Atemwegsdrucktherapie (CPAP) die kognitive Leistungsfähigkeit nicht signifikant verbesserte, zeigte sie positive Effekte auf andere Symptome wie Depressionen, Angstzustände usw. [ 53 ]

Diagnose

Einstufung

Während traditionelle Messmethoden oft feste Prozentsätze für Schlafapnoe-Typen angaben, deuten neuere bevölkerungsbasierte Daten auf eine andere Realität hin. Die primäre zentrale Schlafapnoe (PCSA) ist äußerst selten und macht nur 3,8 % aller diagnostizierten Fälle von zentraler Schlafapnoe (CSA) aus . Anstelle starrer Kategorien betrachtet die moderne Schlafmedizin die Schlafapnoe heute als ein dynamisches Spektrum, in dem echte primäre zentrale Fälle selten sind, zentrale Atemregulationsstörungen jedoch häufig mit obstruktiven Ereignissen einhergehen. [ 54 ]

Obstruktive Schlafapnoe

Screenshot eines PSG-Systems, der eine obstruktive Apnoe zeigt
Keine Atemwegsverengung während des Schlafs
Atemwegsverengung im Schlaf

In einer systematischen Überprüfung veröffentlichter Studien kam die United States Preventive Services Task Force im Jahr 2017 zu dem Schluss, dass Unsicherheit hinsichtlich der Genauigkeit und des klinischen Nutzens aller potenziellen Screening-Instrumente für OSA besteht [ 55 ] und empfahl, dass die Evidenzlage nicht ausreicht, um das Verhältnis von Nutzen und Risiken eines Screenings auf OSA bei asymptomatischen Erwachsenen zu beurteilen [ 56 ] .

Die Diagnose eines obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms (OSA) wird gestellt, wenn der Patient während des Schlafs wiederholt Episoden eines teilweisen oder vollständigen Kollapses der oberen Atemwege zeigt, die zu Apnoen bzw. Hypopnoen führen . [ 57 ] Die Kriterien zur Definition einer Apnoe oder Hypopnoe variieren. Die American Academy of Sleep Medicine (AASM) definiert Apnoe als eine Reduktion des Atemflusses um ≥ 90 % über mindestens 10 Sekunden. Eine Hypopnoe ist definiert als eine Reduktion des Atemflusses um ≥ 30 % über mindestens 10 Sekunden, die mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut um ≥ 4 % einhergeht , oder als eine Reduktion des Atemflusses um ≥ 30 % über mindestens 10 Sekunden, die entweder mit einem Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut um ≥ 3 % oder mit einer Aufwachreaktion einhergeht. [ 58 ]

Zur Bestimmung des Schweregrades der Erkrankung werden der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) oder der Atemstörungsindex (RDI) herangezogen. Während der AHI die mittlere Anzahl von Apnoen und Hypopnoen pro Stunde Schlaf misst, berücksichtigt der RDI zusätzlich die atembezogenen Arousals (RERAs). [ 59 ] Das OSA-Syndrom wird diagnostiziert, wenn der AHI > 5 Episoden pro Stunde beträgt und zu Tagesschläfrigkeit und Müdigkeit führt oder wenn der RDI unabhängig von den Symptomen ≥ 15 ist. [ 60 ] Laut der American Association of Sleep Medicine wird Tagesschläfrigkeit je nach ihren Auswirkungen auf das soziale Leben als leicht, mittelgradig oder schwer eingestuft. Sie kann mithilfe der Epworth Sleepiness Scale (ESS) erfasst werden, einem Fragebogen zur Selbsteinschätzung der Neigung zum Einschlafen oder Dösen am Tag. [ 61 ] Zu den Screening-Instrumenten für OSA gehören der STOP-Fragebogen, der Berliner Fragebogen und der STOP-BANG-Fragebogen, der als ein wirksames Instrument zur Erkennung von OSA gilt. [ 62 ] [ 63 ]

Kriterien

Gemäß der Internationalen Klassifikation der Schlafstörungen gibt es vier Kriterienkategorien. [ 64 ] [ 65 ] Die erste Kategorie betrifft den Schlaf – übermäßige Schläfrigkeit , nicht erholsamer Schlaf , Müdigkeit oder Symptome von Schlaflosigkeit . Die zweite und dritte Kategorie beziehen sich auf die Atmung – Erwachen mit Atemstillstand, Keuchen oder Erstickungsanfällen; Schnarchen, Atemaussetzer oder beides während des Schlafs. Die letzte Kategorie umfasst medizinische Probleme wie Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Vorhofflimmern, Diabetes mellitus Typ 2, affektive Störungen oder kognitive Beeinträchtigungen . Es werden zwei Schweregrade unterschieden: Der erste wird durch eine Polysomnographie oder einen ambulanten Schlafapnoe-Test bestimmt, der fünf oder mehr überwiegend obstruktive Atemereignisse pro Stunde Schlaf nachweist; der zweite Schweregrad wird durch 15 oder mehr Ereignisse bestimmt. Treten die Ereignisse weniger als fünfmal pro Stunde auf, wird keine obstruktive Schlafapnoe diagnostiziert. [ 65 ]

Eine erhebliche Variabilität von Nacht zu Nacht erschwert die Diagnose einer obstruktiven Schlafapnoe (OSA) zusätzlich. In unklaren Fällen können mehrere Nächte mit Schlafuntersuchungen erforderlich sein, um eine genaue Diagnose zu stellen. [ 66 ] Da aufeinanderfolgende Nächte mit Schlafuntersuchungen im Schlaflabor unpraktisch und kostspielig wären, ist eine mehrnächtige Schlafuntersuchung zu Hause nicht nur nützlicher, sondern spiegelt auch besser wider, was typischerweise jede Nacht passiert. [ 67 ]

Polysomnographie

AHIBewertung
< 5 Normal
5–15 Leicht
15–30 Mäßig
> 30 Schwer

Die nächtliche Polysomnographie (PSG) der Stufe 1 im Schlaflabor gilt als Goldstandard für die Diagnose. Die Patienten werden mit EEG- Elektroden, Pulsoximetrie , Temperatur- und Drucksensoren zur Messung des nasalen und oralen Atemflusses, respiratorischer Impedanzplethysmographie oder ähnlichen Widerstandsgurten um Brustkorb und Abdomen zur Bewegungsmessung, einer EKG- Elektrode und EMG-Sensoren zur Erfassung von Muskelkontraktionen in Kinn, Brustkorb und Beinen überwacht. Eine Hypopnoe kann anhand eines von zwei Kriterien definiert werden: Entweder liegt eine Reduktion des Atemflusses um mindestens 30 % über mehr als 10 Sekunden in Verbindung mit einer Sauerstoffsättigungsabnahme von mindestens 4 % vor, oder eine Reduktion des Atemflusses um mindestens 30 % über mehr als 10 Sekunden in Verbindung mit einer Sauerstoffsättigungsabnahme von mindestens 3 % oder einem Aufwachen aus dem Schlaf im EEG. [ 68 ]

Ein „Ereignis“ kann entweder eine Apnoe sein, die durch einen vollständigen Atemstillstand von mindestens 10 Sekunden gekennzeichnet ist, oder eine Hypopnoe, bei der der Atemfluss für 10 Sekunden um 50 Prozent abnimmt oder um 30 Prozent, wenn gleichzeitig ein Abfall der Sauerstoffsättigung oder ein Erwachen aus dem Schlaf auftritt. [ 69 ] Zur Bestimmung des Schweregrades der Schlafapnoe wird die Anzahl der Ereignisse pro Stunde als Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) angegeben. Ein AHI unter 5 gilt als normal. Ein AHI von 5–15 ist leicht, 15–30 mittelgradig und mehr als 30 Ereignisse pro Stunde kennzeichnen eine schwere Schlafapnoe.

Zentrale Schlafapnoe

Die Diagnose eines zentralen Schlafapnoe-Syndroms (CSA) wird gestellt, wenn mindestens fünf zentrale Apnoe-Episoden pro Stunde auftreten. [ 11 ] Es gibt verschiedene Mechanismen, die diese Apnoe-Episoden auslösen. Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und Cheyne-Stokes-Atmung ist das Gleichgewicht der Atemzentren im Gehirn während des Schlafs gestört. [ 70 ] Dies führt zu einer ventilatorischen Instabilität, verursacht durch Chemorezeptoren, die überempfindlich auf CO₂-Schwankungen im Blut reagieren . Dies resultiert in einem erhöhten Atemantrieb, der Apnoe zur Folge hat. [ 11 ] Ein weiterer häufiger Mechanismus, der zu CSA führt, ist der Verlust des Atemantriebs im Wachzustand. [ 11 ]

Screenshot eines PSG-Systems, der eine zentrale Apnoe zeigt

Die zentrale Schlafapnoe (CSA) wird in sechs verschiedene Syndrome unterteilt: Cheyne-Stokes-Atmung, komplexe Schlafapnoe, primäre CSA, periodische Atmung in großer Höhe, medikamenteninduzierte CSA und CSA aufgrund von Begleiterkrankungen. [ 11 ] Wie bei der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) ist die nächtliche Polysomnographie die wichtigste diagnostische Methode für die CSA. [ 18 ] Der Grad der Atemarbeit, gemessen anhand des Ösophagusdrucks oder der Verlagerung der Brust- oder Bauchhöhle, ist ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal zwischen OSA und CSA. [ 18 ]

Gemischte Apnoe

Manche Menschen mit Schlafapnoe weisen eine Kombination beider Formen auf; die Prävalenz liegt zwischen 0,56 % und 18 %. Diese Erkrankung, auch als therapiebedingte zentrale Apnoe bezeichnet, wird in der Regel im Rahmen einer CPAP-Therapie der obstruktiven Schlafapnoe festgestellt. [ 18 ] Der genaue Mechanismus des Verlusts des zentralen Atemantriebs während des Schlafs bei OSA ist unbekannt, hängt aber höchstwahrscheinlich mit fehlerhaften Einstellungen der CPAP-Therapie und anderen bestehenden Erkrankungen zusammen. [ 71 ]

Management

Die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe unterscheidet sich von der der zentralen Schlafapnoe. Häufig beginnt die Therapie mit einer Verhaltenstherapie, und manchen Patienten wird die Anwendung eines CPAP-Geräts (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) empfohlen. Vielen wird geraten, Alkohol, Schlafmittel und andere Beruhigungsmittel zu meiden, da diese die Rachenmuskulatur entspannen und so zum nächtlichen Kollaps der Atemwege beitragen können. [ 72 ] Die Evidenz für die Überlegenheit einer bestimmten Behandlungsoption gegenüber einer anderen ist für den jeweiligen Patienten nicht eindeutig. [ 73 ]

Änderung der Schlafposition

Mehr als die Hälfte der Menschen mit obstruktiver Schlafapnoe leiden unter einer gewissen Form der lageabhängigen obstruktiven Schlafapnoe, d. h. die Beschwerden verschlimmern sich beim Schlafen auf dem Rücken. [ 74 ] Das Schlafen auf der Seite ist eine wirksame und kostengünstige Behandlungsmethode für lageabhängige obstruktive Schlafapnoe. [ 74 ]

Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck

Person, die eine CPAP-Maske trägt, die nur die Nase bedeckt
CPAP-Gerät auf einem Nachttisch

Bei mittelschwerer bis schwerer Schlafapnoe ist die häufigste Behandlungsmethode die Anwendung eines CPAP- (Continuous Positive Airway Pressure) oder APAP-Geräts (Automatic Positive Airway Pressure). [ 72 ] [ 75 ] Diese Geräte halten die Atemwege des Patienten während des Schlafs mittels Druckluft offen. Der Patient trägt in der Regel eine Gesichtsmaske, die über einen flexiblen Schlauch mit einem kleinen CPAP-Gerät am Bett verbunden ist. [ 72 ]

Obwohl die CPAP-Therapie Atemaussetzer wirksam reduziert und kostengünstiger als andere Behandlungen ist, empfinden manche Menschen sie als unangenehm. Einige klagen über ein Gefühl der Enge, Brustschmerzen sowie Haut- oder Nasenreizungen. Weitere Nebenwirkungen können Mundtrockenheit, trockene Nase, Nasenbluten sowie wunde Lippen und Zahnfleisch sein. [ 76 ]

Ob die CPAP-Therapie das Sterberisiko oder das Risiko für Herzerkrankungen senkt, ist umstritten; einige Studien belegen einen Nutzen, andere nicht. [ 25 ] [ 77 ] [ 73 ] Diese Diskrepanz zwischen den Studien könnte auf geringe Therapietreue zurückzuführen sein – Analysen von Personen, die CPAP mindestens vier Stunden pro Nacht anwenden, deuten auf eine Verringerung kardiovaskulärer Ereignisse hin. [ 78 ]

Gewichtsverlust

Übergewicht gilt als eine wichtige Ursache für Schlafapnoe. [ 79 ] Übergewichtige Menschen haben mehr Gewebe im Rachenraum, was die Atemwege, insbesondere im Schlaf, einengen kann. [ 80 ] Studien zur Gewichtsreduktion bei übergewichtigen Personen zeigen, dass die Apnoe-Frequenz sinkt und sich der Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) verbessert. [ 79 ] [ 81 ] Eine Gewichtsreduktion von 25–30 % des Körpergewichts ist notwendig, um das Adipositas-Hypoventilationssyndrom (OHS) zu lindern . Für manche übergewichtige Menschen ist es ohne bariatrische Operation schwierig, dieses Ergebnis zu erreichen und aufrechtzuerhalten . [ 82 ]

Schnelle Gaumenerweiterung

Bei Kindern ist die kieferorthopädische Behandlung zur Erweiterung des Nasenraumvolumens, beispielsweise die nicht-operative Gaumennahterweiterung, ein gängiges Verfahren. Es hat sich gezeigt, dass dieses Verfahren den AHI signifikant senkt und zu einer langfristigen Linderung der klinischen Symptome führt. [ 83 ] [ 84 ]

Da die Gaumennaht bei Erwachsenen verknöchert ist, kann eine herkömmliche Gaumennahterweiterung mit zahngetragenen Expandern nicht durchgeführt werden. Die mini-implantatgestützte Gaumennahterweiterung (MARPE) wurde kürzlich als nicht-chirurgische Alternative zur transversalen Erweiterung des Oberkiefers bei Erwachsenen entwickelt. Diese Methode vergrößert das Volumen der Nasenhöhle und des Nasenrachens , was zu einem verbesserten Luftstrom und weniger Atemaussetzern im Schlaf führt. [ 85 ] [ 86 ] Die Veränderungen sind dauerhaft und mit minimalen Komplikationen verbunden.

Operation

Illustration einer Operation im Mund- und Rachenraum

Zur Behandlung der Schlafapnoe werden verschiedene chirurgische Eingriffe ( Schlafchirurgie ) eingesetzt, die jedoch in der Regel erst als dritte Behandlungsoption für Patienten in Betracht gezogen werden, die eine CPAP-Therapie oder zahnärztliche Schienen ablehnen oder von diesen nicht profitieren. [ 25 ] Die chirurgische Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe muss individuell angepasst werden, um alle betroffenen anatomischen Bereiche zu berücksichtigen. [ 10 ]

Nasenverstopfung

Häufig ist neben der Korrektur des Oropharynx auch eine Korrektur der Nasengänge erforderlich . Septumplastik und Nasenmuscheloperationen können die Nasenatmung verbessern [ 87 ] , haben sich jedoch als unwirksam bei der Reduzierung von Atemaufweckreaktionen im Schlaf erwiesen [ 88 ] .

Verengung des Rachenraums

Zur Behandlung einer Verengung des Rachens stehen Tonsillektomie und Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP oder UP3) zur Verfügung. [ 10 ]

Uvulopalatopharyngoplastik. A) präoperativ, B) ursprüngliche UPPP, C) modifizierte UPPP und D) minimale UPPP.

Das „Pillar“-Implantat ist eine Behandlungsmethode gegen Schnarchen und obstruktive Schlafapnoe. Es besteht aus dünnen, schmalen Polyesterstreifen . Drei Streifen werden mithilfe einer modifizierten Spritze und unter örtlicher Betäubung in den Gaumen (das weiche Gaumensegel ) eingesetzt, um dieses zu versteifen. Dieses Verfahren behandelt eine der häufigsten Ursachen für Schnarchen und Schlafapnoe – Vibrationen oder ein Zusammenfallen des weichen Gaumensegels. Es wurde 2002 von der FDA zur Behandlung von Schnarchen und 2004 zur Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe zugelassen. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2013 ergab, dass das Pillar-Implantat eine moderate Wirkung auf Schnarchen und leichte bis mittelschwere obstruktive Schlafapnoe hat und dass weitere Studien mit hohem Evidenzgrad erforderlich sind, um zu einem endgültigen Ergebnis zu gelangen. Die Analyse zeigte auch, dass sich die Polyesterstreifen bei etwa 10 % der Patienten, denen sie implantiert wurden, aus dem weichen Gaumensegel herausrutschen. [ 89 ]

Obstruktion im Hypopharynx oder am Zungengrund

Eine Vorverlagerung des Zungengrundes mittels Vorverlagerung des Kinnhöckers , eine Zungenaufhängung oder eine Zungenbeinaufhängung (auch Zungenbeinmyotomie und -aufhängung oder Zungenbeinvorverlagerung genannt) kann bei Beschwerden im unteren Rachenraum hilfreich sein. [ 10 ]

Andere operative Verfahren zielen darauf ab, überschüssiges Gewebe im Mund- oder Rachenraum zu verkleinern oder zu versteifen. Diese Eingriffe werden entweder in einer Arztpraxis oder im Krankenhaus durchgeführt. Zur Verkleinerung des Gewebes werden kleine Injektionen oder andere Behandlungen, mitunter in mehreren Sitzungen, eingesetzt, während bei Operationen zur Gewebeversteifung ein kleines Stück steifer Kunststoff eingesetzt wird. [ 72 ]

Mehrstufige Chirurgie

Die maxillomandibuläre Vorverlagerung gilt als die effektivste operative Methode bei Schlafapnoe, da sie den hinteren Atemwegsraum vergrößert. [ 90 ] Dennoch sind sich medizinische Fachkräfte oft unsicher, wer für eine Operation überwiesen werden sollte und wann dies der richtige Zeitpunkt ist. Zu den Überweisungskriterien zählen unter anderem das Scheitern einer CPAP-Therapie oder der Verwendung anderer Hilfsmittel, eine für die Operation günstige Anatomie sowie erhebliche kraniofaziale Anomalien , die die Anwendung von Hilfsmitteln erschweren. [ 91 ]

Mögliche Komplikationen

Bei verschiedenen stationären und ambulanten Eingriffen wird eine Sedierung durchgeführt. Viele Medikamente und Beruhigungsmittel, die während der Operation zur Schmerzlinderung und Bewusstseinsdämpfung eingesetzt werden, verbleiben nach dem Eingriff noch Stunden oder sogar Tage in geringen Mengen im Körper. Bei Patienten mit zentraler, obstruktiver oder gemischter Schlafapnoe können diese niedrigen Dosen bereits lebensbedrohliche Atemstörungen oder einen Kollaps der Atemwege verursachen. [ 92 ] Der Einsatz von Analgetika und Sedativa sollte bei diesen Patienten postoperativ daher minimiert oder vermieden werden. [ 10 ]

Operationen im Mund- und Rachenraum sowie zahnärztliche Eingriffe können postoperativ zu Schwellungen der Mundschleimhaut und anderer Bereiche führen, die die Atemwege beeinflussen. Selbst wenn der Eingriff der Verbesserung der Atemwege dient, wie beispielsweise eine Mandel- und Rachenmandelentfernung oder eine Zungenverkleinerung, können Schwellungen die Wirkung in der unmittelbaren postoperativen Phase teilweise aufheben. Sobald die Schwellung jedoch abgeklungen ist und sich der Gaumen durch die Narbenbildung gestrafft hat, kann der volle Nutzen der Operation sichtbar werden. [ 10 ]

Personen mit Schlafapnoe, die sich einer medizinischen Behandlung unterziehen, müssen sicherstellen, dass ihr Arzt und Anästhesist über die Schlafapnoe informiert sind. Alternative und Notfallmaßnahmen können erforderlich sein, um die Atemwege von Schlafapnoe-Patienten aufrechtzuerhalten. [ 93 ]

Andere

Neurostimulation

Die Zwerchfellstimulation , bei der rhythmisch elektrische Impulse an das Zwerchfell abgegeben werden, wird zur Behandlung der zentralen Schlafapnoe eingesetzt. [ 94 ] [ 95 ]

Im April 2014 erteilte die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA die Marktzulassung für ein System zur Stimulation der oberen Atemwege bei Patienten, die keine CPAP-Therapie (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck) anwenden können. Das Inspire-System zur Stimulation der oberen Atemwege ist ein Implantat zur Stimulation des Nervus hypoglossus , das die Atmung erfasst und während der Inspiration eine leichte elektrische Stimulation anwendet, wodurch die Zunge leicht nach vorne verlagert und die Atemwege geöffnet werden. [ 96 ]

Medikamente

Derzeit liegen nicht genügend Belege vor, um Medikamente gegen obstruktive Schlafapnoe (OSA) zu empfehlen. [ 97 ] Dies liegt möglicherweise daran, dass Patienten mit Schlafapnoe in klinischen Studien meist als homogene Gruppe behandelt wurden. Die Identifizierung spezifischer physiologischer Faktoren, die der Schlafapnoe zugrunde liegen, ermöglicht die Erprobung von Medikamenten, die gezielt auf diese ursächlichen Faktoren wirken: Verengung der Atemwege, eingeschränkte Muskelaktivität, niedrige Weckschwelle und instabile Atemregulation. [ 98 ] [ 99 ] Patienten mit niedriger Weckschwelle könnten von Eszopiclon profitieren , einem Sedativum, das üblicherweise zur Behandlung von Schlaflosigkeit eingesetzt wird. [ 98 ] [ 100 ] Das Antidepressivum Desipramin kann die Muskulatur der oberen Atemwege stimulieren und die Kollapsneigung des Rachens bei Patienten mit eingeschränkter Atemwegsmuskulatur verringern. [ 98 ] [ 101 ]

Es gibt nur begrenzte Evidenz für Medikamente, aber die AASM-Leitlinien von 2012 schlugen vor, Acetazolamid zur Behandlung der zentralen Schlafapnoe „in Betracht zu ziehen“; Zolpidem und Triazolam könnten ebenfalls zur Behandlung der zentralen Schlafapnoe erwogen werden [ 102 ] , jedoch „nur wenn der Patient keine zugrunde liegenden Risikofaktoren für eine Atemdepression aufweist“ [ 97 , 75 ] . Niedrige Sauerstoffdosen werden ebenfalls zur Behandlung von Hypoxie eingesetzt , sind aber aufgrund von Nebenwirkungen nicht empfehlenswert [ 103 , 104 , 105 ] .

Im Dezember 2024 genehmigte die FDA Tirzepatid , ein Antidiabetikum und Medikament zur Gewichtsreduktion, als Bestandteil der Kombinationstherapie für Erwachsene mit Adipositas und mittelschwerer bis schwerer obstruktiver Schlafapnoe. Weitere Bestandteile der Therapie sind eine kalorienreduzierte Ernährung und gesteigerte körperliche Aktivität. [ 106 ]

Mundgeräte

Eine individuell angefertigte Mundschiene , oft auch als Unterkieferprotrusionsschiene bezeichnet , verlagert den Unterkiefer nach vorn und öffnet den Biss leicht, wodurch die Atemwege erweitert werden. Diese Schienen können von einem Zahnarzt angefertigt werden. Die Therapie mit einer Mundschiene ist in der Regel bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer obstruktiver Schlafapnoe erfolgreich. [ 107 ] [ 108 ] Obwohl CPAP bei Schlafapnoe wirksamer ist als Mundschienen, verbessern Mundschienen die Tagesschläfrigkeit und die Lebensqualität und werden oft besser vertragen als CPAP. [ 108 ]

Das neuartige orale Gerät CARE (DNA, mRNA und mmRNA) wirkt zweifach: Es hält den Unterkiefer (Mandibula) nach vorne, um die Atemwege im Schlaf offen zu halten, und vergrößert gleichzeitig das Volumen des Oberkiefers (Maxilla), wodurch sich das Nasenvolumen verbessert. [ 109 ] Viele zahnärztliche Apparaturen können den Maxilla erweitern und das Nasenvolumen, gemessen mittels CBCT und akustischer Rhinometrie, vergrößern. [ 110 ] [ 111 ] Das neuartige CARE-Gerät (DNA, mRNA und mmRNA) verwendet jedoch ein anderes Trage- und Anpassungsprotokoll als diese Geräte. [ 112 ] Dies führte zu einer sicheren und effektiven Behandlung von Schlafapnoe bei Kindern [ 113 ] und Erwachsenen. [ 114 ] Das CARE-Gerät (DNA, mRNA und mmRNA) und das zugehörige Protokoll wurden 2023 von der FDA für die Behandlung von Schnarchen und obstruktiver Schlafapnoe zugelassen. [ 115 ] Größere Studien sind erforderlich.

Um die Auswirkungen von oralen Geräten und deren Materialien, die beispielsweise die Osteogenese anregen und dadurch möglicherweise Größe und Form des Oberkiefers verändern, genauer zu bestimmen, ist interdisziplinäre Teamforschung erforderlich. Die Aufklärung des Wirkmechanismus an der Schnittstelle zwischen Material und Biologie ist wichtig, falls diese neuen klinischen Ergebnisse einen Einfluss auf die Behandlung von Schlafapnoe zeigen. Die Erkenntnisse können dann auf alle Arten von zahnärztlichen Geräten und Behandlungsprotokollen angewendet werden. Letztendlich bleibt die Entwicklung einer einfachen, erschwinglichen, komfortablen, nicht-invasiven und in allen Schweregraden wirksamen OSA-Therapie, die von den meisten Patienten akzeptiert wird, das Ziel der Schlafmedizin. [ 116 ]

Nasales EPAP

Bei der nasalen EPAP handelt es sich um ein verbandartiges Gerät, das über die Nasenlöcher gestülpt wird und die Eigenatmung des Patienten nutzt, um einen positiven Atemwegsdruck zu erzeugen und so eine behinderte Atmung zu verhindern. [ 117 ]

Orale Drucktherapie

Bei der oralen Drucktherapie wird ein Gerät eingesetzt, das im Mund ein Vakuum erzeugt und so das Gaumensegel nach vorne zieht. Sie hat sich bei etwa 25 % bis 37 % der Anwender als hilfreich erwiesen. [ 118 ] [ 119 ]

Prognose

Unbehandelte OSA kann zum Tod durch Sauerstoffmangel im Körper führen. [ 76 ]

Es gibt zunehmend Hinweise darauf, dass Schlafapnoe zu einer Beeinträchtigung der Leberfunktion, insbesondere zu Fettlebererkrankungen (siehe Steatose ), führen kann. [ 120 ] [ 121 ] [ 122 ] [ 123 ]

Es wurde festgestellt, dass Menschen mit obstruktiver Schlafapnoe (OSA) Gewebeverluste in Hirnregionen aufweisen, die für die Speicherung von Erinnerungen wichtig sind, wodurch ein Zusammenhang zwischen OSA und Gedächtnisverlust hergestellt wird. [ 124 ] Mithilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) entdeckten Wissenschaftler, dass die Corpora mamillaria bei Menschen mit Schlafapnoe um etwa 20 % kleiner sind, insbesondere auf der linken Seite. Einer der Hauptforscher vermutete, dass wiederholte Sauerstoffabfälle zu dieser Hirnschädigung führen. [ 125 ]

Die unmittelbaren Auswirkungen einer zentralen Schlafapnoe auf den Körper hängen von der Dauer der Atemaussetzer ab. Im schlimmsten Fall kann eine zentrale Schlafapnoe zum plötzlichen Tod führen. Auch ohne Epilepsie können durch einen Abfall des Blutsauerstoffgehalts Krampfanfälle ausgelöst werden . Bei Epilepsiepatienten kann die durch die Apnoe verursachte Hypoxie Anfälle auslösen, die zuvor medikamentös gut kontrolliert waren. [ 126 ] Mit anderen Worten: Eine Epilepsieerkrankung kann sich bei Vorliegen einer Schlafapnoe verschlimmern. Bei Erwachsenen mit koronarer Herzkrankheit kann ein starker Abfall des Blutsauerstoffgehalts Angina pectoris , Herzrhythmusstörungen oder einen Herzinfarkt ( Myokardinfarkt ) verursachen. Lang anhaltende, wiederkehrende Apnoe-Episoden über Monate und Jahre können zu einem Anstieg des Kohlendioxidgehalts im Blut führen, der den pH-Wert des Blutes so weit verändern kann, dass eine respiratorische Azidose entsteht .

Epidemiologie

Die Wisconsin Sleep Cohort Study schätzte 1993, dass etwa jeder 15. Amerikaner an mindestens mittelschwerer Schlafapnoe leidet. [ 127 ] [ 128 ] Sie schätzte außerdem, dass im mittleren Lebensalter bis zu 9 % der Frauen und 24 % der Männer betroffen, aber nicht diagnostiziert und unbehandelt sind. [ 79 ] [ 127 ] [ 128 ]

Die Kosten einer unbehandelten Schlafapnoe reichen weit über die gesundheitlichen Folgen hinaus. Schätzungen zufolge belaufen sich die jährlichen Gesundheitskosten eines durchschnittlichen Patienten mit unbehandelter Schlafapnoe in den USA auf 1.336 US-Dollar mehr als die eines Menschen ohne Schlafapnoe. Dies kann zu zusätzlichen medizinischen Kosten von 3,4 Milliarden US-Dollar pro Jahr führen. Ob sich durch die Behandlung von Schlafapnoe tatsächlich Kosteneinsparungen im Gesundheitswesen ergeben, ist noch nicht abschließend geklärt. [ 129 ]

Häufigkeit und Population

Schlafstörungen, einschließlich Schlafapnoe, haben sich in den Vereinigten Staaten zu einem wichtigen Gesundheitsproblem entwickelt. Schätzungsweise 22 Millionen Amerikaner leiden an Schlafapnoe, wobei 80 % der Fälle von mittelschwerer und schwerer obstruktiver Schlafapnoe (OSA) nicht diagnostiziert werden. [ 130 ]

OSA kann in jedem Alter auftreten, kommt aber häufiger bei Männern über 40 mit Übergewicht vor. [ 130 ]

Geschichte

Eine Form der zentralen Schlafapnoe (CSA) wurde im deutschen Mythos von Ondines Fluch beschrieben , bei dem die betroffene Person im Schlaf das Atmen vergaß. [ 131 ] Das klinische Bild dieser Erkrankung wurde lange Zeit als Charaktereigenschaft wahrgenommen, ohne dass der Krankheitsprozess verstanden wurde. Der Begriff „ Pickwick-Syndrom “, der gelegentlich für das Syndrom verwendet wird, wurde von dem berühmten Arzt William Osler aus dem frühen 20. Jahrhundert geprägt , der vermutlich ein Leser von Charles Dickens war . Die Beschreibung von Joe, dem „dicken Jungen“, in Dickens’ Roman „ Die Pickwickier “ ist ein treffendes klinisches Bild eines Erwachsenen mit obstruktiver Schlafapnoe. [ 132 ]

Die ersten Berichte über obstruktive Schlafapnoe in der medizinischen Literatur beschrieben Personen, die schwer betroffen waren und häufig unter schwerer Hypoxämie , Hyperkapnie und Herzinsuffizienz litten .

Behandlung

Die Behandlung der obstruktiven Schlafapnoe wurde durch die Einführung von CPAP-Geräten (Continuous Positive Airway Pressure) verbessert, die 1981 von Colin Sullivan und Kollegen in Sydney , Australien, erstmals beschrieben wurden. [ 133 ] Die ersten Modelle waren sperrig und laut, doch das Design wurde rasch verbessert, und Ende der 1980er-Jahre war CPAP weit verbreitet. Die Verfügbarkeit einer wirksamen Therapie führte zu einer intensiven Suche nach Betroffenen und zur Gründung hunderter spezialisierter Kliniken für die Diagnose und Behandlung von Schlafstörungen . Obwohl viele Arten von Schlafproblemen bekannt sind, leidet die überwiegende Mehrheit der Patienten in diesen Zentren an schlafbezogenen Atmungsstörungen. Der Weltschlafapnoe-Tag findet am 18. April zu Ehren von Colin Sullivan statt. [ 134 ]

Siehe auch

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