Das Schweizer-Käse-Modell der Unfallursachen verdeutlicht, dass zwar viele Schutzebenen zwischen Gefahren und Unfällen liegen, jede Ebene jedoch Schwachstellen aufweist, die, wenn sie zusammentreffen, einen Unfall ermöglichen können. In diesem Diagramm werden drei Gefahrenvektoren durch die Schutzmechanismen aufgehalten, einer jedoch durchdringt die Lücken, wo diese „Löcher“ aufeinandertreffen.

Das Schweizer-Käse-Modell der Unfallursachen ist ein in der Risikoanalyse und im Risikomanagement verwendetes Modell . Es vergleicht menschliche Systeme mit mehreren Scheiben Schweizer Käse , die nebeneinander gestapelt sind und zufällig verteilte Löcher unterschiedlicher Größe aufweisen. Das Risiko, dass eine Bedrohung Realität wird, wird durch die verschiedenen, übereinanderliegenden Schutzmechanismen gemindert. Theoretisch verhindern daher Schwachstellen in einem Schutzmechanismus (z. B. ein Loch in einer Käsescheibe), dass ein Risiko eintritt, da andere Schutzmechanismen (z. B. weitere Käsescheiben) einen Single Point of Failure verhindern .

Das Modell wurde ursprünglich von James T. Reason von der Universität Manchester [ 1 ] formalisiert und hat seither weite Verbreitung gefunden. Es wird mitunter als „kumulativer Effekt“ bezeichnet. Anwendungsgebiete sind unter anderem die Flugsicherheit , das Ingenieurwesen , das Gesundheitswesen , Rettungsdienste sowie die Grundlage für mehrschichtige Sicherheitskonzepte, wie sie in der Computersicherheit und der IT- Sicherheitsarchitektur „Defense in Depth“ (Defense in Depth ) Anwendung finden .

Obwohl das Schweizer-Käse-Modell anerkannt und als nützliche Methode zur Verknüpfung von Konzepten betrachtet wird, wurde es dafür kritisiert, dass es zu weit gefasst und ohne ausreichende andere Modelle oder Unterstützung verwendet wird. [ 2 ]

Löcher und Scheiben

Emmentaler Käse mit Löchern. Beim Anschneiden weist jede Scheibe Löcher unterschiedlicher Größe und Position auf.

Im Schweizer-Käse-Modell werden die Abwehrmechanismen einer Organisation gegen Ausfälle als eine Reihe unvollkommener Barrieren dargestellt, symbolisiert durch Käsescheiben – genauer gesagt durch Schweizer Käse mit Löchern, den sogenannten „ Augen “, wie beispielsweise Emmentaler . Die Löcher in den Scheiben repräsentieren Schwachstellen in einzelnen Systemteilen und variieren kontinuierlich in Größe und Position. Das System versagt, wenn sich die Löcher in den einzelnen Scheiben kurzzeitig überlappen und so (in Reasons Worten) eine „Zufallsmöglichkeit“ [ 3 ] schaffen , sodass eine Gefahr durch alle Löcher in den Scheiben hindurchtritt und schließlich zum Ausfall führt. [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]

Frosch [ 8 ] beschrieb Reasons Modell in mathematischen Begriffen als ein Modell der Perkolationstheorie , das er als Bethe-Verband analysiert .

Aktive und latente Ausfälle

Das Modell umfasst aktive und latente Fehler. Aktive Fehler beinhalten unsichere Handlungen, die direkt mit einem Unfall in Verbindung gebracht werden können, wie beispielsweise (bei Flugunfällen) ein Navigationsfehler . Latente Fehler umfassen beitragende Faktoren, die Tage, Wochen oder Monate unentdeckt bleiben können, bis sie zum Unfall beitragen. Latente Fehler umfassen die ersten drei Fehlerbereiche in Reasons Modell. [ 9 ]

In den Anfängen des Schweizer-Käse-Modells, von Ende der 1980er-Jahre bis etwa 1992, wurden Versuche unternommen, zwei Theorien zu kombinieren: James Reasons mehrschichtiges Verteidigungsmodell und Willem Albert Wagenaars Dreibeintheorie der Unfallursachen . Dies führte zu einer Phase, in der das Schweizer-Käse-Diagramm mit Käsescheiben dargestellt wurde, die mit „aktive Fehler“, „Vorbedingungen“ und „latente Fehler“ beschriftet waren. [ 10 ]

Die Versuche, diese Theorien zu kombinieren, führen bis heute zu Verwirrung. Eine korrektere Version der kombinierten Theorien zeigt, dass die aktiven Fehler (jetzt unmittelbare Ursachen genannt ), die Vorbedingungen und die latenten Fehler (jetzt zugrunde liegende Ursachen genannt ) der Grund dafür sind, dass jede Barriere (jedes Käsestück) ein Loch hat, und dass die Käsestücke die Barrieren darstellen. [ 10 ]

Anwendungsbeispiele

Neuseelands Schweizer-Käse-Modell für den Umgang mit COVID-19 [ 11 ]

Das Rahmenwerk wurde in einer Reihe von Bereichen angewendet, darunter Flugsicherheit , verschiedene Ingenieurdisziplinen , Rettungsdienste und als Prinzip der mehrschichtigen Sicherheit, wie sie in der Computersicherheit und der Verteidigung in der Tiefe verwendet wird . [ 12 ]

Das Modell wurde in einigen Bereichen des Gesundheitswesens angewendet . Beispielsweise könnte ein latenter Fehler darin bestehen, dass zwei Medikamente ähnlich verpackt und anschließend in einer Apotheke nahe beieinander gelagert werden. Dieser Fehler könnte dazu beitragen, dass einem Patienten das falsche Medikament verabreicht wird. Solche Forschungen führten zu der Erkenntnis, dass medizinische Fehler eher auf „Systemfehler als auf Charakterfehler“ zurückzuführen sind und dass Gier, Unwissenheit, Boshaftigkeit oder Faulheit nicht die einzigen Fehlerursachen sind. [ 13 ]

Im Ingenieurwesen findet das Schweizer-Käse-Modell heutzutage breite Anwendung im Bereich der Anlagensicherheit . Jede Käsescheibe wird üblicherweise einem sicherheitskritischen System zugeordnet , oft unterstützt durch Bow-Tie-Diagramme . Diese Anwendung ist insbesondere bei der Öl- und Gasförderung verbreitet, sowohl zu Veranschaulichungszwecken als auch zur Unterstützung anderer Prozesse wie Anlagenintegritätsmanagement und Vorfalluntersuchung . [ 14 ]

Lubnau, Lubnau II und Okray wenden das Modell auf die Entwicklung von Brandbekämpfungssystemen an, mit dem Ziel, menschliche Fehler durch „das Einfügen zusätzlicher Sicherheitsebenen in das System“, nämlich die Techniken des Crew Resource Management , zu reduzieren . [ 15 ]

Olson und Raz wenden das Modell an, um die Täuschung in der Methodik experimenteller Studien zu verbessern, wobei mehrere dünne Käseschichten subtile Komponenten der Täuschung darstellen, die die Studienhypothese verschleiern. [ 16 ]

Siehe auch

Referenzen

  1. ^ Reason, James (12.04.1990). „Der Beitrag latenter menschlicher Fehler zum Zusammenbruch komplexer Systeme“. Philosophical Transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological Sciences . 327 ( 1241): 475–84 . Bibcode : 1990RSPTB.327..475R . doi : 10.1098/rstb.1990.0090 . JSTOR  55319. PMID 1970893  .
  2. ^ „Das Schweizer-Käse-Modell von Unfällen neu betrachtet“ . Eurocontrol. Oktober 2006.
  3. ^ Reason, James (1990). Menschliches Versagen . New York, NY: Cambridge University Press . ISBN 978-0-521-30669-0Die
  4. ^ Daryl Raymond Smith; David Frazier; LW Reithmaier & James C Miller (2001). Controlling Pilot Error . McGraw-Hill Professional. S. 10. ISBN 0-07-137318-7Die
  5. ^ Jo. H. Wilson; Andrew Symon; Josephine Williams & John Tingle (2002). Klinisches Risikomanagement in der Geburtshilfe: Das Recht auf ein perfektes Baby? Elsevier Health Sciences. S.  4–6 . ISBN 0-7506-2851-0Die
  6. ^ Tim Amos & Peter Snowden (2005). „Risikomanagement“. In: Adrian JB James; Tim Kendall & Adrian Worrall (Hrsg.). Klinische Führung in der psychiatrischen und lernbehinderten Versorgung: Ein praktischer Leitfaden . Gaskell. S. 176. ISBN 1-904671-12-8Die
  7. ^ Stranks, J. (2007). Human Factors and Behavioural Safety . Butterworth-Heinemann. S.  130–131 . ISBN 978-0-7506-8155-1Die
  8. ^ Robert A. Frosch (2006). „Anmerkungen zu einer Theorie des Umgangs mit Verwundbarkeit“. In: Philip E. Auerswald, Lewis M. Branscomb, Todd M. La Porte, Erwann Michel-Kerjan (Hrsg.). Saat der Katastrophe, Wurzeln der Reaktion: Wie privates Handeln die Verwundbarkeit der Öffentlichkeit verringern kann . Cambridge University Press. S. 88. ISBN 0-521-85796-1Die
  9. ^ Wiegmann, Douglas A.; Shappell, Scott A. (2003). Ein Ansatz zur Analyse von Flugunfällen unter Berücksichtigung menschlicher Fehler: Das Human Factors Analysis and Classification System . Ashgate Publishing . S.  48–49 . ISBN 0-7546-1873-0Die
  10. ^ a b Larouzee, Justin; Le Coze, Jean-Christophe (2020). „Gute und schlechte Gründe: Das Schweizer-Käse-Modell und seine Kritiker“. Safety Science . 126 104660. Elsevier BV. doi : 10.1016/j.ssci.2020.104660 . ISSN 0925-7535 . 
  11. ^ Wiles, Siouxsie (22. Oktober 2020). „Siouxsie Wiles & Toby Morris: Covid-19 und das Schweizer Käsesystem“ . The Spinoff . Abgerufen am 28. Oktober 2020 .
  12. ^ Taylor, GA; Easter, KM; Hegney, RP (2004). Verbesserung der Arbeitssicherheit und des Gesundheitsschutzes . Elsevier. S.  140–41 , 147–53 , 241–45 . ISBN 0-7506-6197-6Die
  13. ^ Patricia Hinton-Walker; Gaya Carlton; Lela Holden & Patricia W. Stone (30.06.2006). „Die Schnittstelle von Patientensicherheit und Pflegeforschung“. In: Joyce J. Fitzpatrick & Patricia Hinton-Walker (Hrsg.). Annual Review of Nursing Research, Band 24: Schwerpunkt Patientensicherheit . Springer Publishing. S.  8–9 . ISBN 0-8261-4136-6Die
  14. ^ CCPS in Zusammenarbeit mit dem Energy Institute (2018). Bow Ties in Risk Management: A Concept Book for Process Safety . New York, NY und Hoboken, NJ: AIChE und John Wiley & Sons . ISBN 978-1-119-49039-5Die
  15. ^ Thomas Lubnau II; Randy Okray & Thomas Lubnau (2004). Crew Resource Management for the Fire Service . PennWell Books. S.  20–21 . ISBN 1-59370-006-7Die
  16. ^ Olson, Jay A.; Raz, Amir (2021). „Anwendung von Erkenntnissen aus der Magie zur Verbesserung von Täuschung in der Forschung: Das Schweizer-Käse-Modell“ . Journal of Experimental Social Psychology . 92 104053. doi : 10.1016/j.jesp.2020.104053 . S2CID 228919455 .