Tetraplegie

Tetraplegie , auch Quadriplegie genannt , ist definiert als eine Funktionsstörung oder ein Verlust der motorischen und/oder sensorischen Funktion im Halsbereich des Rückenmarks . ^{[ 1 ]} Ein Verlust der motorischen Funktion kann sich als Schwäche oder Lähmung äußern und zu einem teilweisen oder vollständigen Funktionsverlust der Arme, Beine, des Rumpfes und des Beckens führen ( Paraplegie ist ähnlich, betrifft jedoch die Brust- , Lenden- und Sakralsegmente des Rückenmarks, wobei die Armfunktion erhalten bleibt). ^{[ 1 ]} Die Lähmung kann schlaff oder spastisch sein . ^{[ 2 ]} Ein Verlust der sensorischen Funktion kann sich als Beeinträchtigung oder vollständige Unfähigkeit zur Wahrnehmung von leichter Berührung, Druck, Wärme, Nadelstichen/Schmerzen und der Propriozeption äußern . ^{[ 1 ]} Bei diesen Arten von Rückenmarksverletzungen ist ein gleichzeitiger Verlust von Sensibilität und motorischer Kontrolle häufig.

Obwohl die offensichtlichste Beeinträchtigung die der Gliedmaßen ist, sind auch die Funktionen des Rumpfes und der Beckenorgane eingeschränkt. Dies kann zum Verlust oder zur Beeinträchtigung der Kontrolle über Darm und Blase , die Sexualfunktion, die Verdauung, die Atmung und andere autonome Funktionen führen. Darüber hinaus ist die Sensibilität in den betroffenen Bereichen meist beeinträchtigt. Dies kann sich als Taubheitsgefühl, verminderte Empfindung oder neuropathische Schmerzen äußern . ^{[ 3 ]} Aufgrund ihrer eingeschränkten Funktionsfähigkeit und Immobilität sind Tetraplegiker zudem häufiger anfällig für Dekubitus , Osteoporose und Frakturen, Gelenksteife, Spastik , Atemwegskomplikationen, Infektionen, autonome Dysreflexie , tiefe Venenthrombose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. ^{[ 4 ]}

Der Schweregrad der Erkrankung hängt sowohl von der Höhe der Rückenmarksverletzung als auch von deren Ausmaß ab. Eine Person mit einer Verletzung am ersten Halswirbel (C1, dem obersten Halswirbel am Schädelansatz) verliert wahrscheinlich die Funktion vom Hals abwärts und ist auf Beatmung angewiesen. Bei einer Verletzung am siebten Halswirbel (C7) kann die Funktion vom Brustkorb abwärts eingeschränkt sein, die Arme und ein Großteil der Hände bleiben jedoch funktionsfähig. Eine dazwischenliegende Person mit einer Verletzung am fünften Halswirbel (C5) verliert möglicherweise einige Funktionen vom Brustkorb abwärts und die Feinmotorik der Hände, kann aber bestimmte Muskeln im Rücken- oder Armbereich weiterhin beugen und strecken.

Auch das Ausmaß der Verletzung ist wichtig. Eine vollständige Durchtrennung des Rückenmarks führt zu einem vollständigen Funktionsverlust ab dem betroffenen Wirbel. Eine teilweise Durchtrennung oder sogar eine Quetschung des Rückenmarks führt zu unterschiedlich stark ausgeprägten Funktions- und Lähmungserscheinungen. Ein häufiges Missverständnis bei Tetraplegie ist, dass Betroffene Beine, Arme oder andere wichtige Körperteile nicht bewegen können; dies trifft jedoch oft nicht zu. Manche Tetraplegiker können gehen und ihre Hände benutzen, als hätten sie keine Rückenmarksverletzung, während andere auf einen Rollstuhl angewiesen sind und einige Funktionen in Armen und Fingern behalten; auch dies hängt vom Ausmaß der Rückenmarksschädigung ab und tritt meist bei inkompletter Tetraplegie auf. ^{[ 3 ]}

Häufig kommt es zu eingeschränkter Beweglichkeit der Gliedmaßen, beispielsweise können die Arme bewegt werden, die Hände jedoch nicht, oder die Finger sind zwar beweglich, aber nicht mehr im gleichen Umfang wie vor der Verletzung. Darüber hinaus kann das Defizit in den Gliedmaßen auf beiden Körperseiten unterschiedlich stark ausgeprägt sein; je nach Lage der Läsion im Rückenmark kann eine Seite stärker betroffen sein. ^{[ 3 ]}

Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Möglichkeit, dass der Patient in den betroffenen Bereichen sporadische Bewegungen zeigt. Eine der Hauptursachen hierfür ist Myoklonus, also Muskelkrämpfe. „Nach einer Rückenmarksverletzung ist der normale Signalfluss unterbrochen, und die Information erreicht das Gehirn nicht. Stattdessen werden die Signale an die motorischen Zellen im Rückenmark zurückgesendet und lösen einen reflektorischen Muskelkrampf aus. Dies kann zu einem Zucken, Rucken oder einer Versteifung des Muskels führen.“ ^{[ 5 ]}

Tetraplegie entsteht durch eine Schädigung des Gehirns oder des Rückenmarks auf einer hohen Ebene. Die Verletzung, auch Läsion genannt , führt zum teilweisen oder vollständigen Funktionsverlust aller vier Gliedmaßen, also der Arme und Beine. Typische Ursachen für diese Schädigung sind Traumata (wie Verkehrsunfälle , Tauchgänge in flaches Wasser, Stürze oder Sportverletzungen), Erkrankungen (wie die transverse Myelitis , das Guillain-Barré-Syndrom , Multiple Sklerose oder Kinderlähmung ) oder angeborene Erkrankungen (wie Muskeldystrophie ). ^{[ 6 ]}

Tetraplegie wird auf verschiedene Weise definiert; Verletzungen der Halswirbel C1–C4 beeinträchtigen die Armbewegung in der Regel stärker als Verletzungen der Halswirbel C5–C7; dennoch weisen alle Tetraplegiker Funktionsstörungen der Finger auf oder wiesen diese in der Vergangenheit auf. Daher ist es nicht ungewöhnlich, dass Tetraplegiker zwar voll funktionsfähige Arme haben, aber keine Kontrolle über Finger und Daumen ausüben können. Ein Genickbruch kann auch ohne Tetraplegie zu einer Tetraplegie führen, wenn die Wirbel gebrochen oder verschoben sind, das Rückenmark aber nicht verletzt ist. Umgekehrt kann das Rückenmark verletzt werden, ohne dass die Wirbelsäule gebrochen ist, beispielsweise durch einen Bandscheibenvorfall oder einen Knochensporn, der in die Wirbelsäule hineinragt.

Da Tetraplegie als Funktionsstörung des Halsmarks definiert ist, konzentriert sich dieser Abschnitt auf dessen Anatomie. Um zu verstehen, wie sich eine Tetraplegie nach einer Verletzung äußert, ist ein umfassendes Wissen über die Halswirbelwurzeln und ihre vielfältigen Funktionen unerlässlich. In der Halswirbelsäule treten die Nervenwurzeln oberhalb des jeweiligen Wirbels aus (z. B. tritt die C6-Nervenwurzel oberhalb des C6-Wirbels aus). Durch die Untersuchung der verletzten Nervenwurzel der Halswirbelsäule lassen sich die betroffenen Muskelgruppen und Dermatome bestimmen. Dies gibt dem Untersucher Aufschluss darüber, welche Aktivitäten infolge der Verletzung eingeschränkt sein können. Die Untersuchung erfolgt üblicherweise 72 Stunden nach der Verletzung; Untersuchungen, die vor diesem Zeitpunkt durchgeführt wurden, sind aufgrund von Schwellungen und anderen Störfaktoren ungenau. ^{[ 7 ]} Beispielsweise beeinträchtigt eine Verletzung der Nervenwurzel C6 die Funktion des Trizeps (Ellbogenstreckung), nicht aber die des Bizeps (Ellbogenbeugung). In diesem Fall betrifft die Verletzung der C6-Nervenwurzel alle Funktionen auf dieser Höhe und darunter, während die C5-Nervenwurzel, die den Bizeps steuert, unversehrt bleibt, da sie oberhalb von C6 in der Wirbelsäule liegt. Zur Bestimmung des Funktionsniveaus einer Person stehen zahlreiche Instrumente zur Verfügung, die im klinischen Alltag eingesetzt werden können. Die Wahl des Instruments liegt häufig im Ermessen des behandelnden Arztes. Eine umfassende Liste dieser Instrumente finden Sie auf der Website des ShirleyRyan AbilityLab .

Rückenmarksverletzungen werden nach der Klassifikation der American Spinal Injury Association (ASIA) in komplette und inkomplette Verletzungen eingeteilt . ^{[ 1 ]} Die ASIA-Skala bewertet Patienten anhand ihrer funktionellen Beeinträchtigung infolge der Verletzung von A bis D. Dies hat erhebliche Konsequenzen für die Operationsplanung und Therapie. ^{[ 8 ]} Nach einer umfassenden neurologischen Untersuchung der den Spinalnervenwurzeln entsprechenden Körpersegmente bestimmt der Untersucher das motorische und sensorische Niveau des Patienten (z. B. motorisches Niveau C6, sensorisches Niveau C7). Diese Niveaus sind für die linke und rechte Körperhälfte des Patienten unterschiedlich. Das Niveau wird anhand des niedrigsten (fußnahen) intakten motorischen und sensorischen Niveaus bestimmt. Anschließend wird das neurologische Verletzungsniveau (NLI) ermittelt. Das NLI ist das niedrigste Segment mit intakter sensorischer und motorischer Funktion, vorausgesetzt, oberhalb dieses Segments ist die sensorische und motorische Funktion normal. ^{[ 1 ]}

Wie in der obigen ASIA-Tabelle dargestellt, liegt eine komplette Rückenmarksverletzung vor, wenn die motorischen und sensorischen Funktionen in den sakralen Segmenten S4 und S5 vollständig ausfallen. Dies wird bei der körperlichen Untersuchung durch das Fehlen der willkürlichen Analkontraktion, des tiefen Analdrucks und der Schmerz- und Berührungsempfindung im Perinealbereich bestätigt. ^{[ 1 ]} S4 und S5 sind die sakralen Nervenwurzeln im unteren Bereich des Rückenmarks. Vereinfacht ausgedrückt bedeutet „komplett“, dass das Rückenmark so stark verletzt ist, dass keine motorischen oder sensorischen Signale mehr von der Verletzungsstelle zu den tiefer liegenden Segmenten weitergeleitet werden.

Unvollständige Rückenmarksverletzungen führen zu vielfältigen posttraumatischen Folgen. Je nach genauer Lokalisation und Ausdehnung der Läsion werden drei Hauptsyndrome unterschieden.

1. Zentrales Rückenmarkssyndrom : eine Verletzung des zentralen Bereichs des Rückenmarks, die meist als Folge eines Sturzes mit nachfolgender Überstreckung auftritt. Typischerweise äußert sie sich durch eine Schwäche, die in den oberen Extremitäten stärker ausgeprägt ist als in den unteren. ^{[ 1 ]}
2. Brown-Séquard-Syndrom : Halbseitenlähmung des Rückenmarks mit folgenden Folgen: a) ipsilaterale Propriozeption, Vibrationsempfindung und motorische Kontrolle unterhalb der Verletzungshöhe; b) vollständiger sensorischer Ausfall auf Höhe der Verletzungshöhe; c) kontralateraler Ausfall der Schmerz- und Temperaturempfindung. ^{[ 1 ]}
3. Vorderstrangsyndrom : eine Läsion der vorderen zwei Drittel des Rückenmarks, meist bedingt durch Ischämie. Typischerweise äußert sich dies durch den Verlust von Schmerz-, Temperatur- und motorischen Funktionen auf Höhe und unterhalb der Verletzungshöhe. ^{[ 1 ]}
4. Cauda-equina-Syndrom : eine Läsion der lumbosakralen Nervenwurzeln, die das Rückenmark aussparen kann. Da es sich bei diesen Nervenwurzeln um untere Motoneuronen handelt, tritt typischerweise eine schlaffe Lähmung der unteren Extremitäten auf, begleitet vom Ausfall der Darm- und Blasenreflexe, Sensibilitätsstörungen unterschiedlichen Ausmaßes und dem Ausfall sakraler Reflexe ( Bulbocavernosusreflex , Analreflex ). ^{[ 1 ]}
5. Conus-medullaris-Syndrom : Eine Läsion, die dem Cauda-equina-Syndrom ähnelt, jedoch typischerweise höher im Rückenmark lokalisiert ist. Klinisch ähnelt sie dem Cauda-equina-Syndrom, allerdings können die sakralen Reflexe intakt sein. Im Gegensatz zum Cauda-equina-Syndrom führt die einzigartige Lokalisation des Conus-medullaris-Syndroms zu gemischten Symptomen des oberen und unteren Motoneurons. ^{[ 1 ]}

Bei den meisten Patienten mit Tetraplegie vom Typ ASIA A (komplett), ASIA B (inkomplett) und ASIA C (inkomplett) lässt sich der Schweregrad gemäß der Internationalen Klassifikation (IKD) in der Regel problemlos bestimmen. Die chirurgischen Eingriffe können entsprechend dem ICD-Grad durchgeführt werden. Im Gegensatz dazu ist es bei Patienten mit Tetraplegie vom Typ ASIA D (inkomplett) schwierig, einen anderen ICD-Grad als X (andere) zuzuordnen. ^{[ 9 ]} Daher gestaltet sich die Entscheidung über die durchzuführenden chirurgischen Eingriffe deutlich schwieriger. Für diese Patienten ist ein wesentlich individuellerer Ansatz erforderlich. Entscheidungen sollten stärker auf Erfahrungswerten als auf Lehrbüchern oder Fachzeitschriften basieren. ^{[ 9 ]}

Die Ergebnisse von Sehnenverlagerungen bei Patienten mit kompletten Sehnenverletzungen sind vorhersehbar. Andererseits ist bekannt, dass Muskeln mit eingeschränkter Erregbarkeit nach einer Sehnenverlagerung unzuverlässig funktionieren. Trotz der Unvorhersehbarkeit bei inkompletten Verletzungen können Sehnenverlagerungen sinnvoll sein. Der Operateur sollte sich vergewissern, dass der zu verlagernde Muskel über ausreichend Kraft verfügt und gut willkürlich steuerbar ist. Die präoperative Beurteilung gestaltet sich bei inkompletten Verletzungen schwieriger. ^{[ 9 ]}

Patienten mit einer inkompletten Läsion benötigen häufig vor dem Eingriff eine Therapie oder Operation, um die Funktion wiederherzustellen und die Folgen der Verletzung zu korrigieren. Zu diesen Folgen zählen Hypertonie/Spastik, Kontrakturen, schmerzhafte Hyperästhesien und eine Lähmung der proximalen Oberarmmuskulatur bei gleichzeitiger Schonung der distalen Muskulatur. ^{[ 9 ]}

Spastik ist eine häufige Folge inkompletter Lähmungen. Sie schränkt oft die Funktionsfähigkeit ein, doch manchmal können Patienten die Spastik so kontrollieren, dass sie ihnen funktionell nützt. Vor Behandlungsbeginn sollten Lokalisation und Auswirkungen der Spastik sorgfältig analysiert werden. Die Injektion von Botulinumtoxin (Botox) in die spastischen Muskeln ist eine Behandlungsmethode zur Reduktion der Spastik. Dadurch können Muskelverkürzungen und frühzeitige Kontrakturen verhindert werden. ^{[ 2 ] [ 9 ]}

In den letzten zehn Jahren ist aufgrund des besseren Schutzes im Straßenverkehr ein Anstieg traumatischer inkompletter Verletzungen zu verzeichnen.

Unter einer Lähmung der oberen Extremität versteht man den Funktionsverlust von Ellbogen und Hand. Wenn die Funktion der oberen Extremität infolge einer Rückenmarksverletzung fehlt, stellt dies ein erhebliches Hindernis für die Wiedererlangung der Selbstständigkeit dar. Menschen mit Tetraplegie sollten untersucht und über die Möglichkeiten einer rekonstruktiven Operation der betroffenen Arme und Hände aufgeklärt werden. ^{[ 10 ]}

Delayed diagnosis of cervical spine injury has grave consequences for the victim. About one in 20 cervical fractures are missed and about two-thirds of these patients have further spinal-cord damage as a result. About 30% of cases of delayed diagnosis of cervical spine injury develop permanent neurological deficits. In high-level cervical injuries, total paralysis from the neck can result. High-level tetraplegics (C4 and higher) will likely need constant care and assistance in activities of daily living (ADLs), such as getting dressed, eating, and bowel/bladder care. Individuals with C5 injuries retain some function in their biceps, deltoids, and other muscles; they typically can perform many ADLs including feeding, bathing, and grooming but require total assistance with bowel/bladder care. The C6 level adds function in the extensor carpi radialis, longus, and other muscles allowing for wrist extension, scapular abduction, and wrist flexion; typically, these patients have modified independent feeding and grooming with adaptive equipment, independent with dressing, can use both a manual and power wheelchair but require assistance with some activities of daily living. The C7 level is where function is retained in the triceps allowing for arm extension; C7 is considered the key level at which most activities can be performed independently with a wheelchair and assistive devices; activities include feeding, grooming, dressing, light meal preparation, and transfers on level surfaces.^[3] Even in complete spinal cord injury, it is common for individuals to recover up to 1 level of motor function.^[7]

Even with "complete" injuries, in some rare cases, through intensive rehabilitation, function can be regained through "rewiring" neural connections, as in the case of actor Christopher Reeve.^[11]

In the case of cerebral palsy, which is caused by damage to the motor cortex either before, during (10%), or after birth, some people with incomplete tetraplegia are gradually able to learn to stand or walk through physical therapy.^[3]

Tetraplegics can improve muscle strength by performing resistance training at least three times per week. Combining resistance training with proper nutrition intake can greatly reduce co-morbidities such as obesity and type 2 diabetes.^[12]

There are an estimated 17,700 spinal cord injuries each year in the United States; the total number of people affected by spinal cord injuries is estimated to be approximately 290,000 people.^[13]

Allein in den USA verursachen Rückenmarksverletzungen Kosten von rund 40,5 Milliarden US-Dollar pro Jahr, was einem Anstieg von 317 Prozent gegenüber den 1998 geschätzten Kosten (9,7 Milliarden US-Dollar) entspricht. ^{[ 14 ]}

Die geschätzten Lebenszeitkosten für einen 25-Jährigen beliefen sich im Jahr 2018 auf 3,6 Millionen US-Dollar bei leichter Tetraplegie und auf 4,9 Millionen US-Dollar bei schwerer Tetraplegie. ^{[ 13 ]} Im Jahr 2009 wurden die Lebenszeitkosten für die Pflege eines 25-Jährigen mit leichter Tetraplegie auf etwa 1,7 Millionen US-Dollar und mit schwerer Tetraplegie auf 3,1 Millionen US-Dollar geschätzt. ^{[ 15 ]}

In Großbritannien sind jedes Jahr etwa 1.000 Menschen betroffen (ca. 1 von 60.000 – bei einer Gesamtbevölkerung von 60 Millionen).

Die Lähmung aller vier Gliedmaßen wird abwechselnd als Tetraplegie oder Quadriplegie bezeichnet . Quadriplegie setzt sich aus dem lateinischen Wortstamm „quadra “ für „vier“ und dem griechischen Wortstamm „ plegia “ (πληγία ) für „Lähmung“ zusammen. Tetraplegie verwendet den griechischen Wortstamm „tetra “ für „vier“. Früher wurden „Tetraplegie“ und „Quadriplegie“ in der medizinischen Literatur synonym verwendet. Heute wird in der medizinischen Literatur die Verwendung von „Tetraplegie“ als Standardbegriff bevorzugt, da die Vermischung griechischer und lateinischer Wortstämme als problematisch gilt, obwohl „Quadriplegie“ weiterhin gebräuchlich ist. ^{[ 16 ]}

„Tetraplegie“, die Lähmung aller vier Gliedmaßen, kann leicht mit „Tetraparese“, der Schwäche aller vier Gliedmaßen, verwechselt werden. In der Medizin ist es wichtig, diese Begriffe bei der Diagnosestellung zu vermeiden. Zur Diagnose und Klassifizierung von Rückenmarksverletzungen dient die ASIA-Klassifikation, um zwischen Schwäche und dem Fehlen von Schwäche sowie zwischen neurologisch kompletten und inkompletten Läsionen zu unterscheiden. Die Verwendung des Begriffs „Tetraparese“ wird nicht empfohlen, da er eine inkomplette Läsion ungenau beschreibt und fälschlicherweise impliziert, dass Tetraplegie nur bei kompletten Läsionen auftritt. ^{[ 17 ]}

• Freimachen der Halswirbelsäule
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• Sexualität nach einer Rückenmarksverletzung
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