Programm zur Qualitätsverbesserung in der Traumabehandlung

Das Trauma Quality Improvement Program ( TQIP ) wurde 2008 vom Komitee für Traumabehandlung des American College of Surgeons ins Leben gerufen . Ziel ist es, risikoadjustierte Daten bereitzustellen, um die Variabilität der Behandlungsergebnisse bei Erwachsenen mit Traumata zu reduzieren und Leitlinien für bewährte Verfahren zur Verbesserung der Traumaversorgung anzubieten. TQIP nutzt nationale Daten, um Krankenhäusern eine objektive Bewertung der Leistung ihrer Traumazentren im Vergleich zu anderen Krankenhäusern zu ermöglichen. Die Verwaltungskosten von TQIP sind geringer als die anderer Programme, wodurch es ein zugängliches Instrument zur Leistungsbewertung und Qualitätsverbesserung in der Traumaversorgung darstellt.

Die Morbiditäts- und Mortalitätsraten variieren zwischen den Traumazentren der Vereinigten Staaten . Institutionelle Unterschiede lassen sich auf Unterschiede sowohl in der Patientenpopulation als auch in der Versorgungsqualität der jeweiligen Einrichtung zurückführen. ^{[ 1 ]} Der Bericht des Institute of Medicine (IOM) „To Err is Human: Building A Safer Health System“ betonte die Wichtigkeit, die Variabilität und Ineffizienzen im US-amerikanischen Gesundheitssystem zu erkennen . ^{[ 2 ] [ 3 ]} Um diese Diskrepanzen zu beheben, gründete John Fildes, MD, FACS, eine Ad-hoc -Arbeitsgruppe zur Entwicklung und Implementierung eines ergebnisorientierten, validierten und risikoadjustierten Systems zur Qualitätsverbesserung in der Traumabehandlung. Ziel war es, die bestehende Traumainfrastruktur zu nutzen, um die Qualität der Traumabehandlung zu messen und kontinuierlich zu verbessern. Dies erfolgte durch den Zugriff auf die Registerdatenbanken der einzelnen Krankenhäuser mithilfe des National Trauma Data Standard (NTDS) der National Trauma Data Bank (NTDB), woraus das Trauma Quality Improvement Program (TQIP) des American College of Surgeons (ACS) hervorging . ^{[ 1 ]}

Dem TQIP gingen chirurgische Indikatoren voraus, darunter das Referenzdokument „Optimal Resources for the Care of the Injured“ (Optimale Ressourcen für die Versorgung von Verletzten), das 1979 vom ACS Committee on Trauma veröffentlicht wurde. Dieses Dokument schuf einen Rahmen für den Überprüfungsprozess von Traumazentren mit einem systemischen Ansatz für die Traumabehandlung. ^{[ 4 ]} Die Major Trauma Outcome Study (MTOS) von 1982–1989 etablierte anschließend die nationalen Standards für die Traumabehandlung. Die MTOS-Datenbank ermöglichte zudem die Entwicklung einer Methodik zur Abschätzung der individuellen Überlebenswahrscheinlichkeit eines Traumapatienten, auch bekannt als Trauma Injury Severity Score (TRISS). ^{[ 1 ]} Weitere Studien, wie die National Study of the Costs and Outcomes of Trauma (NSCOT) von 2006, zielten darauf ab, Unterschiede in den Ausgaben und Behandlungsergebnissen verschiedener Krankenhäuser zu ermitteln. ^{[ 5 ]}

Im Juni 2008 wurde eine Pilotstudie initiiert, um die Methodik zu verfeinern und die Machbarkeit der Anwendung von TQIP zur Qualitätsverbesserung in verschiedenen Traumazentren zu bewerten. 23 Traumazentren der Stufen I und II meldeten sich freiwillig und wurden nach ACS-Verifizierung für die Studienteilnahme ausgewählt. Die meisten Zentren der Stufe I sind universitäre Traumazentren mit umfassenden Leistungen. Zentren der Stufe II wurden einbezogen, um die geografische und patientenbezogene Diversität sowie die statistische Aussagekraft der Analysen zu erhöhen. Jedes teilnehmende Zentrum erhielt eine Schulung für die Assistenzärzte, die Informationen zu den Zielen und der Infrastruktur von TQIP, wichtigen Datenerfassungsfeldern und den NTDS-Datendefinitionen umfasste. Webinare mit Telefonkonferenzen und die Extraktion von Testfalldaten dienten der Nachschulung. ^{[ 4 ]}

Anhand von NTDB-Daten von Patienten, die zwischen dem 1. Januar und dem 1. Dezember 2007 in Traumazentren aufgenommen wurden, wurden drei Kohorten gebildet. Die erste Kohorte umfasste Patienten mit stumpfen Mehrfachverletzungen oder stumpfen Traumata mit einem AIS-Score ( Abbreviated Injury Scale ) ≥ 3 in mindestens zwei Körperregionen, darunter Kopf, Gesicht, Hals, Thorax, Abdomen, Wirbelsäule und Extremitäten. Die zweite Kohorte bestand aus Traumapatienten mit penetrierenden Rumpfverletzungen und einem AIS-Score ≥ 3 in mindestens einer Körperregion, darunter Hals, Thorax und Abdomen. Die Patienten der dritten Kohorte wiesen eine stumpfe Einzelsystemverletzung mit einem AIS-Score ≥ 3 in nur einer Körperregion auf, während die übrigen Regionen einen maximalen AIS-Score von 2 aufwiesen. Als primäre Endpunkte wurden der Tod während des Krankenhausaufenthalts (dokumentiert durch die Entlassungsmeldung „Tod“ in der Notaufnahme oder „verstorben“ im Krankenhaus) sowie die Häufigkeit von Komplikationen während des stationären Aufenthalts untersucht. ^{[ 4 ]}

Im Juni 2009 wurden Datenberichte erstellt und an alle teilnehmenden Traumazentren verteilt. Die Ergebnisse entsprachen den Basisdaten des Vorjahres. Kohorten vergleichbarer, verifizierter Traumazentren wiesen Unterschiede in den risikoadjustierten Mortalitätsraten auf, wobei die Varianz zwischen Traumazentren mit niedrigen und hohen Ausreißern erheblich war. Die Gesamtgruppe hatte ein relatives Mortalitätsrisiko von 3,3, während die Mortalität in der Kohorte der einzelnen Traumazentren bei Einrichtungen mit hohen Ausreißern 5,9-mal höher war. ^{[ 4 ]}

Die Ergebnisse des TQIP-Pilotprojekts lieferten jedem Traumazentrum Feedback zu seinen Behandlungsergebnissen im Vergleich zu anderen Krankenhäusern. Die Ergebnisse zeigten auch geeignete Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung auf, beispielsweise durch die Identifizierung lokaler oder regionaler Kooperationsprojekte. Insgesamt demonstrierte die Pilotstudie, dass die anonymen Leistungsmessungen von TQIP Traumazentren erfolgreich dabei unterstützen können, Schwachstellen zu erkennen und die Qualitätsverbesserung mithilfe vorhandener Ressourcen und Systeme auf lokaler, regionaler und nationaler Ebene zu fördern. ^{[ 4 ]}

TQIP nutzt eine retrospektive Kohorte von Traumapatienten in ausgewiesenen und ACS-zertifizierten Traumazentren der Stufen I und II in den USA und Kanada. Es gibt keine Mindestanforderung an die Stichprobengröße für die Teilnahme eines Traumazentrums am Programm. Stand 2014 nahmen über 200 Traumazentren der Stufen I und II unterschiedlicher Art (öffentlich, private Universitätskliniken, Lehrkrankenhäuser etc.) und Region an TQIP teil. ^{[ 2 ]}

Um an dem Programm teilnehmen zu können, müssen Patienten folgende Einschlusskriterien erfüllen: Sie müssen volljährig (über sechzehn Jahre) sein und mindestens einen gültigen ICD-9-CM- Diagnosecode aufweisen , eine Vorgeschichte mit stumpfen oder penetrierenden Verletzungen haben oder einen AIS-Wert von ≥ 3 aufweisen. Zudem müssen die Entlassungsberichte der Notaufnahme oder des Krankenhauses vorliegen. ^{[ 2 ]}

Patienten sind von dem Programm ausgeschlossen, wenn sie eine bereits bestehende Patientenverfügung haben , die den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen vorsieht, oder wenn sie älter als 65 Jahre sind und eine isolierte Hüftfraktur haben. ^{[ 2 ]}

Das Programm teilt Patienten in verschiedene Kohorten ein, um unterschiedliche Aspekte der Traumabehandlung zu evaluieren. ^{[ 2 ]} Die Kohorten sind wie folgt:

1. Stumpfe Multisystemverletzung mit einem AIS-Wert > 3 in mindestens zwei Körperregionen
2. Penetrierende Rumpfverletzung mit einem AIS-Wert > 3 in den Bereichen Hals, Brust oder Bauch
3. Schockpatienten mit einem systolischen Blutdruck < 90 mmHg
4. Patienten mit isolierter traumatischer Hirnverletzung (TBI)
5. Ältere Patienten (über 65 Jahre) ohne isolierte Hüftfrakturen

Dieses Programm konzentriert sich auf Mortalität, Komplikationen und Ressourcenverbrauch. Die Mortalität wird weiter unterteilt in Mortalität bei Aufnahme, in der Notaufnahme und im Krankenhaus. Komplikationen werden weiter unterteilt in Harnwegsinfektionen , tiefe Venenthrombose , beatmungsassoziierte Pneumonie , zentralvenöse Katheter - assoziierte Bakteriämie , Nierenversagen und Wundinfektionen . Der Ressourcenverbrauch wird anhand der Verweildauer im Krankenhaus, der Verweildauer auf der Intensivstation und der Anzahl der Tage, an denen ein Patient beatmet wird, gemessen . ^{[ 2 ]}

TQIP befasst sich mit Qualitätsfragen, indem es bestimmte Versorgungskennzahlen explizit erfasst, darunter die Überwachung des intrakraniellen Drucks bei Patienten mit traumatischen Hirnverletzungen , die Messung der Zeit bis zu Operationen, die Messung der Platzierung und des Zeitpunkts von Tracheostomien , die Messung der Zeit bis zur Blutstillung und die Dokumentation der Anwendung einer venösen Thromboembolieprophylaxe . ^{[ 2 ]}

TQIP trägt zur Sicherstellung der Datenqualität bei, indem es Schulungen für Trauma-Registrare und Datenextraktoren anbietet. Die TQIP-Administratoren führen monatliche Aktivitäten wie Webinare und Quizze durch, um die Registrare über die Bedeutung der Datenqualität aufzuklären . Die Administratoren bewerten Ausreißerwerte, führen interne und externe Validierungen durch und prüfen die Datenlogik. ^{[ 2 ]}

TQIP berücksichtigt in seinen Risikoadjustierungsmodellen mehrere Variablen. Zu diesen Variablen gehören Faktoren wie Alter, ethnische Zugehörigkeit, Geschlecht, initiale Pulsfrequenz in der Notaufnahme, Verletzungsmechanismus usw. Ein multivariables logistisches Regressionsmodell mit 18 Variablen wird verwendet, um die risikoadjustierte Mortalität von Traumapatienten zu schätzen. Die Ergebnisse liefern Verhältnisse von beobachteten zu erwarteten Werten sowie ein 90% -Konfidenzintervall für die Daten eines Traumazentrums im Vergleich zu anderen anonymisierten Traumazentren, um die relative Variabilität zu beurteilen. ^{[ 2 ]}

TQIP dient dazu, jedem Krankenhaus ein objektives Maß für die Leistung seines Traumazentrums im Vergleich zu anderen Traumazentren zu liefern. Es ist als Instrument der Selbstreflexion gedacht, um durch das Verständnis der Ursachen für Unterschiede und die Identifizierung bewährter Verfahren Verbesserungsmöglichkeiten für Behandlungsergebnisse und Kostensenkungen zu ermitteln. Die Ergebnisse sind nicht für Marketingzwecke oder zur Erlangung von Wettbewerbsvorteilen bestimmt. ^{[ 1 ]} TQIP-Berichte ermöglichen es Krankenhäusern, sich auf Behandlungsergebnisse und Arbeitsabläufe zu konzentrieren, einschließlich der Koordination der Patientenversorgung, der innerklinischen Prozesse und der Ressourcenzuweisung. ^{[ 6 ]}

Das externe Benchmarking von TQIP nutzt die Datenerfassung der NTDB und des NTDS mit spezifischen Erweiterungen. Die Ergebnisse umfassen risikoadjustierte Krankenhausvergleiche in Form eines jährlichen Benchmark-Berichts sowie zweier separater Jahresberichte zu einem bestimmten Thema und des TQIP-Online-Analysetools. Schulungen und Weiterbildungen werden im Rahmen der Jahrestagung, Online-Schulungen, monatlicher Fortbildungen für Datenerfasser und monatlicher offener Foren für Registermitarbeiter angeboten. Die Daten werden vierteljährlich eingereicht und die Qualität durch einen Datenvalidierungsbesuch vor Ort, einen TQIP-Validator und Datenqualitätsberichte überwacht. Feedback an die teilnehmenden Traumazentren über ihre relative Leistung fördert den Austausch bewährter Verfahren während der Jahrestagung mit Schwerpunkt auf leistungsstarken Einrichtungen und Webkonferenzen. ^{[ 4 ]}

Die jährliche Gebühr für das TQIP-Programm beträgt 9.000 US-Dollar und umfasst die oben genannten Leistungen. Weitere Kosten entstehen durch das Gehalt des Registerführers und die Software für das Traumaregister. Da die Erstellung und Pflege des Traumaregisters für die Verifizierung erforderlich sind, entstehen einem bereits zertifizierten Traumazentrum zusätzliche Kosten für die Teilnahme. ^{[ 4 ]}

Die Ergebnisschätzungen von TQIP hängen stark von der Datenqualität und der Stichprobengröße der einzelnen teilnehmenden Traumazentren ab. Trotz der Entwicklung ausgefeilter statistischer Modelle zur Minimierung von Präzisionsfehlern führen die kleinen Stichproben sehr spezifischer Traumapatientenpopulationen zwangsläufig zu verzerrten Ergebnissen. Ebenso müssen die datenmeldenden Zentren besonders auf die Korrektheit ihrer Angaben in Bezug auf Datenfelder für bestimmte Patientenpopulationen achten, die anfällig für verzerrte oder fehlende Daten sind (z. B. hohe Prävalenz niedriger Injury Severity Scores bei Patienten mit frühem Tod, die keine vollständige Diagnostik oder Autopsie erhalten haben). ^{[ 2 ]}

Stand 2013 berücksichtigte das TQIP keine Maßnahmen im Zusammenhang mit ethnischen Ungleichheiten bei den Behandlungsergebnissen von Traumapatienten. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass Unterschiede in den Behandlungsergebnissen eher auf die allgemeine Qualität von Krankenhäusern mit einem höheren Anteil an Patienten aus Minderheitengruppen zurückzuführen sind als auf diskriminierende Behandlungsmethoden; das heißt, diese Krankenhäuser bieten Patienten seltener die empfohlene Versorgung an. ^{[ 7 ]} Tatsächlich gelten fast 80 % der Traumazentren, die überwiegend Patienten aus Minderheitengruppen behandeln, aufgrund ihres Verhältnisses von beobachteten zu erwarteten Überlebensraten als Hochmortalitätszentren. Patienten aller ethnischen Gruppen haben eine um 40 % höhere Überlebenschance, wenn sie in Niedrigmortalitätszentren behandelt werden, verglichen mit Patienten derselben ethnischen Zugehörigkeit und mit denselben Verletzungen, die in Hochmortalitätszentren behandelt werden. ^{[ 8 ]} Die Unterschiede zwischen den Gruppen sind im Vergleich zu den Gesamtdiskrepanzen zwischen empfohlener und tatsächlicher Versorgung relativ gering. ^{[ 9 ]} Dennoch ist eine hohe Mortalität nicht in allen Einrichtungen, die überwiegend Patienten aus Minderheitengruppen behandeln, gegeben, und das TQIP hat diese Ungleichheit nicht thematisiert. ^{[ 8 ]}

TQIP schließt alle Patienten, die bei Ankunft bereits tot sind (DOA), sowie alle Patienten, die in der Notaufnahme versterben, von den statistischen Analysen aus. Dies geschieht aufgrund der unterschiedlichen Transportzeiten von Patienten zwischen Traumazentren in städtischen und ländlichen Gebieten sowie der Schwere der Verletzungen, die in bestimmten Traumazentren häufiger auftreten. Diese Praxis birgt jedoch das Risiko, dass eine beträchtliche Anzahl von Patienten aus dem Mortalitätsindex eines Traumazentrums entfernt wird (beispielsweise, wenn ein Traumazentrum mit außergewöhnlicher Kompetenz in der Reanimationsphase keine Anerkennung erhält), wodurch die Analyse eines wichtigen Aspekts der Traumabehandlung beeinträchtigt wird. Ebenso kann es große Unterschiede in der Klassifizierung von DOA-Patienten durch die Traumazentren geben, was zu Unterschieden in der Behandlung (z. B. Reanimationsversuche oder andere invasive Eingriffe) führt. Obwohl unabhängige Forscher festgestellt haben, dass die Einbeziehung von Todesfällen in der Notaufnahme in die statistischen Analysen nur geringe, nicht signifikante Änderungen der TQIP-Ergebnisse bewirkt, beseitigt sie dennoch mögliche Verzerrungen. ^{[ 10 ]}

Seit 2014 nehmen über 200 Traumazentren der Stufen I und II am TQIP-Programm teil, wodurch die Identifizierung von besonders leistungsstarken Einrichtungen erleichtert wird. Die Anmeldung erfolgt fortlaufend, sodass Krankenhäuser jederzeit beitreten können. Darüber hinaus läuft derzeit ein TQIP-Pilotprojekt für Kinder mit 38 teilnehmenden Zentren, und die externe Datenvalidierung wurde implementiert. ^{[ 11 ]}

• TQIP-Website
• Amerikanisches College für Chirurgen
• Michigan TQIP