Das Karpaltunnelsyndrom ( KTS ) ist ein Nervenkompressionssyndrom, das durch die Kompression des Nervus medianus im Karpaltunnel des Handgelenks entsteht. Kann das KTS beide Handgelenke betreffen, spricht man von einem bilateralen KTS. [ 6 ] Nach einer Handgelenksfraktur können Entzündungen und Knochenverschiebungen den Nervus medianus komprimieren. Bei rheumatoider Arthritis führt die vergrößerte Gelenkinnenhaut der Sehnen zu einer Kompression. [ 1 ] [ 7 ]

Die Hauptsymptome sind Taubheitsgefühl und Kribbeln im Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und an der Daumenseite des Ringfingers sowie Schmerzen in Hand und Fingern. [ 1 ] Die Symptome sind typischerweise nachts am belastendsten. [ 2 ] Viele Betroffene schlafen mit angewinkelten Handgelenken, was zu nächtlichem Erwachen führen kann. Das Tragen einer Handgelenkschiene kann die Häufigkeit des nächtlichen Erwachens reduzieren . [ 8 ] Unbehandelt führt das Karpaltunnelsyndrom (CTS) über Jahre bis Jahrzehnte zu Sensibilitätsverlust, Schwäche und Atrophie der Daumenballenmuskulatur . Arbeitsbedingte Faktoren wie Vibrationen, Handgelenksstreckung oder -beugung, Kraftaufwand der Hand und repetitive Belastungen sind Risikofaktoren für CTS. Weitere Risikofaktoren sind weibliches Geschlecht, Übergewicht, Diabetes , rheumatoide Arthritis, Schilddrüsenerkrankungen und genetische Veranlagung. [ 3 ] [ 5 ] [ 9 ]

Die Diagnose kann mit hoher Wahrscheinlichkeit anhand charakteristischer Symptome und Befunde gestellt werden. Sie kann auch mit elektrophysiologischen Untersuchungen ermittelt werden . [ 10 ]

Die Injektion von Kortikosteroiden kann die Symptome möglicherweise besser lindern als eine Placebo -Injektion. [ 11 ] [ 12 ] Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Kortikosteroid-Injektion den natürlichen Verlauf der Erkrankung nachhaltig verändert; dieser scheint eine allmähliche Progression der Neuropathie zu sein . [ 11 ] Die operative Durchtrennung des Ligamentum carpi transversum ist die einzige bekannte krankheitsmodifizierende Therapie . [ 3 ]

Anatomie

Anatomie des Karpaltunnels, die den Verlauf des Medianusnervs durch den engen Raum zeigt, den er sich mit den Fingersehnen teilt.

Der Karpaltunnel ist ein anatomischer Raum an der Handwurzel. Neun Beugesehnen und der Nervus medianus verlaufen durch den Karpaltunnel, der an drei Seiten von den Handwurzelknochen, die einen Bogen bilden, umschlossen wird. Der Nervus medianus versorgt Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und die Hälfte des Ringfingers mit Gefühl. Auf Höhe des Handgelenks innerviert er die Muskeln an der Daumenbasis, die die Abduktion des Daumens ermöglichen – also die Bewegung von den anderen vier Fingern weg sowie die Bewegung aus der Ebene der Handfläche heraus. Der Karpaltunnel befindet sich im mittleren Drittel der Handwurzel und wird durch den knöchernen Vorsprung des Kahnbeinhöckers und des Trapezbeins an der Daumenbasis sowie den Hakenbeinfortsatz (Hamus hamati) begrenzt, der entlang der Achse des Ringfingers tastbar ist. An seiner Vorderseite wird der Karpaltunnel vom Ligamentum carpi transversum, auch Retinaculum flexorum genannt, begrenzt . Das Retinaculum flexorum ist ein kräftiges, faseriges Band, das am Os pisiforme und am Hamulus ossis hamati ansetzt. Die proximale Begrenzung bildet die distale Hautfalte des Handgelenks, die distale Begrenzung wird annähernd durch eine Linie bestimmt, die als Kaplan-Linie bekannt ist . [ 13 ] Diese Linie wird anhand von Oberflächenmerkmalen zwischen dem Scheitelpunkt der Hautfalte zwischen Daumen und Zeigefinger und dem tastbaren Haken des Os hamati eingezeichnet. [ 14 ]

Pathophysiologie

Querschnitt am rechten Handgelenk. Der Nervus medianus ist gelb dargestellt. Der Karpaltunnel besteht aus den Knochen und dem Ligamentum carpi transversum .

Die Handwurzelknochen und das Ligamentum carpi transversum bilden den Karpaltunnel. Der Nervus medianus verläuft zusammen mit den Beugesehnen durch diesen Raum . Erhöhter Kompartmentdruck, gleich aus welchem ​​Grund, kann den Nervus medianus einengen. [ 15 ] Theoretisch kann erhöhter Druck die normale intraneurale Durchblutung beeinträchtigen und schließlich eine Kaskade physiologischer Veränderungen im Nerv selbst auslösen. [ 16 ] Es besteht eine Dosis-Wirkungs-Beziehung: Je höher und länger der Druck, desto stärker die Nervenfunktionsstörung. [ 16 ] Symptome und Anzeichen des Karpaltunnelsyndroms sind unter anderem eine Hypertrophie des Synovialgewebes , das die Beugesehnen umgibt, wie sie beispielsweise bei rheumatoider Arthritis auftritt. [ 15 ] [ 17 ]

Anhaltender Druck kann eine Kaskade physiologischer Veränderungen im Nervengewebe auslösen. Zunächst wird die Blut-Nerven-Schranke geschädigt (erhöhte Durchlässigkeit des Perineuriums und der Endothelzellen der endoneuralen Blutgefäße). [ 16 ] Hält der Druck an, beginnt im Kompressionsbereich die Demyelinisierung der Nerven . [ 16 ] Dies führt zu einer abnormen Nervenleitung, selbst nach Druckentlastung, und zu anhaltenden sensorischen Symptomen, bis eine Remyelinisierung erfolgen kann. Bei anhaltender und starker Kompression können Axone geschädigt werden und es kommt zur Wallerschen Degeneration . [ 18 ] Abhängig vom Ausmaß der Axonschädigung können dann Schwäche und Muskelatrophie auftreten. [ 19 ]

The critical pressure above which the microcirculatory environment of a nerve becomes compromised depends on diastolic/systolic blood pressure. Higher blood pressure will require higher external pressure on the nerve to disrupt its microvascular environment.[20] The critical pressure necessary to disrupt the blood supply of a nerve is approximately 30mm Hg below diastolic blood pressure or 45mm Hg below mean arterial pressure.[20] For normohypertensive (normal blood pressure) adults, the average values for systolic blood pressure is 116mm Hg diastolic blood pressure is 69mm Hg.[21] Using this data, the average person would become symptomatic with approximately 39mm Hg of pressure in the wrist (69 - 30 = 39 and 69 + (116 - 69)/3 - 45 ~ 40). Carpal tunnel syndrome patients tend to have elevated carpal tunnel pressures (12-31mm Hg) compared to controls (2.5 - 13mm Hg).[22][23][24] Applying pressure to the carpal tunnel of normal subjects in a lab can produce mild neurophysiological changes at 30mm Hg with a rapid, complete sensory block at 60mm Hg.[25] Carpal tunnel pressure may be affected by wrist movement/position, with flexion and extension capable of raising the tunnel pressure as high as 111mm Hg.[23] Many of the activities associated with carpal tunnel symptoms such as driving, holding a phone, etc. involve flexing the wrist and it is likely due to an increase in carpal tunnel pressure during these activities.[15]

Nerve compression can result in various stages of nerve injury. The majority of carpal tunnel syndrome patients have a degree I nerve injury (Sunderland classification), also called neuropraxia.[16] This is characterized by a conduction block, segmental demyelination, and intact axons. With no further compression, the nerves will remyelinate and fully recover. Severe carpal tunnel syndrome patients may have degree II/III injuries (Sunderland classification), or axonotmesis, where the axon is injured partially or fully.[16] With axon injury, there would be muscle weakness or atrophy, and with no further compression, the nerves may only partially recover.

Es gibt zwar Hinweise darauf, dass chronische Kompression eine Hauptursache des Karpaltunnelsyndroms ist, aber möglicherweise nicht die einzige. Es existieren mehrere alternative, teils spekulative Theorien, die alternative Formen der Nervenkompression beschreiben. [ 17 ] Eine davon ist die Theorie der Nervenvernarbung (insbesondere der Verklebung zwischen Mesoneurium und Epineureum ), die das Gleiten des Nervs bei Handgelenks- und Fingerbewegungen behindert und so zu wiederholten Zugverletzungen führt. [ 26 ] Eine andere Theorie ist das Double-Crush-Syndrom, bei dem die Kompression den axonalen Transport beeinträchtigen kann und zwei separate Kompressionspunkte (z. B. Hals und Handgelenk), die einzeln betrachtet keine lokale Demyelinisierung verursachen, gemeinsam die normale Nervenfunktion beeinträchtigen können. [ 27 ]

Epidemiologie

Das Karpaltunnelsyndrom betrifft schätzungsweise jeden zehnten Menschen im Laufe seines Lebens und ist das häufigste Nervenkompressionssyndrom . [ 5 ] Die Schätzungen variieren jedoch erheblich, je nachdem, wie man das Problem definiert, insbesondere ob man Patienten mit Symptomen oder messbare Medianusneuropathie untersucht und ob die Betroffenen ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen. Idiopathische Neuropathie macht etwa 90 % aller Nervenkompressionssyndrome aus. [ 28 ]

Anzeichen und Symptome

Charakteristisch für das Karpaltunnelsyndrom sind Taubheitsgefühl, Kribbeln oder Brennen im Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und der radialen Hälfte des Ringfingers. Diese Bereiche werden vom Nervus medianus versorgt. [ 29 ] Taubheitsgefühl oder Kribbeln verschlimmern sich meist im Schlaf. Betroffene schlafen häufig mit gebeugten Handgelenken, was den Druck auf den Nerv erhöht. Schmerzen und Beschwerden können auch im Unterarm oder sogar im Oberarm auftreten . [ 30 ] Weniger typische Symptome des Karpaltunnelsyndroms sind Schmerzen in den Handgelenken oder Händen, verminderte Greifkraft [ 31 ] , leichte Schlafstörungen und eingeschränkte Feinmotorik. [ 32 ]

Schweres Karpaltunnelsyndrom (CTS) geht mit einem messbaren Sensibilitätsverlust einher. Im Verlauf der Medianusneuropathie kommt es zu einem Sensibilitätsverlust im Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger und an der daumenseitigen Seite des Ringfingers. Weiterhin kann es zunächst zu einer Schwäche und anschließend zu einer Atrophie der Thenarmuskulatur ( Musculus flexor pollicis brevis , Musculus opponens pollicis und Musculus abductor pollicis brevis ) kommen. Die Sensibilität der Handfläche bleibt erhalten, da der oberflächliche sensible Ast des Nervus medianus proximal des Ligamentum carpi transversum (TCL) abzweigt und oberflächlich darüber verläuft. [ 33 ]

Symptome einer Medianusnervenlähmung können durch eine Nervenkompression auf Höhe des Thoraxausgangs oder in dem Bereich entstehen, wo der Medianusnerv zwischen den beiden Köpfen des Musculus pronator teres im Unterarm verläuft, [ 34 ] wobei dies umstritten ist.

Schweres Karpaltunnelsyndrom geht auch mit Schwäche und Atrophie der Muskeln an der Daumenbasis einher. Die Fähigkeit, den Daumen abzuspreizen, kann verloren gehen.

Bei einer Person mit idiopathischem Karpaltunnelsyndrom besteht kein Sensibilitätsverlust im Bereich des Thenar (der Muskelwölbung in der Handfläche und am Daumenansatz). Dies liegt daran, dass sich der palmare Ast des Nervus medianus, der diesen Bereich der Handfläche innerviert, vom Nervus medianus abzweigt und über den Karpaltunnel verläuft. [ 35 ]

Ursachen

In den meisten Fällen von Karpaltunnelsyndrom ist die Ursache unbekannt ( idiopathisch ).

Der Zusammenhang anderer Faktoren mit dem Karpaltunnelsyndrom ist Gegenstand intensiver Debatten. Es ist wichtig, Faktoren, die Symptome auslösen und die Inanspruchnahme medizinischer Hilfe begünstigen, von Faktoren zu unterscheiden, die die Neuropathie verschlimmern.

Genetische Faktoren gelten als die wichtigsten Determinanten für die Entstehung eines Karpaltunnelsyndroms. Anders ausgedrückt: Die Handgelenksstruktur scheint bei der Geburt so programmiert zu sein, dass sich später im Leben ein Karpaltunnelsyndrom entwickelt. Eine genomweite Assoziationsstudie (GWAS) zum Karpaltunnelsyndrom identifizierte 50 Genorte, die signifikant mit der Erkrankung assoziiert sind, darunter mehrere Genorte, die bereits zuvor mit der Körpergröße in Verbindung gebracht wurden. [ 36 ]

Weitere Faktoren, die zum Karpaltunnelsyndrom beitragen, sind Erkrankungen wie Diabetes, Alkoholismus, Vitaminmangel oder -vergiftungen sowie die Exposition gegenüber Schadstoffen. Solche Erkrankungen erhöhen jedoch nicht zwangsläufig den interstitiellen Druck im Karpaltunnel. [ 37 ] Eine Fall-Kontroll-Studie zeigte, dass übergewichtige Personen ( BMI > 29) 2,5-mal häufiger an einem Karpaltunnelsyndrom erkranken als schlanke Personen (BMI < 20). [ 38 ] Es ist unklar, ob dieser Zusammenhang auf eine veränderte Pathophysiologie, eine Variation der Symptome oder ein unterschiedliches Inanspruchnahmeverhalten medizinischer Versorgung zurückzuführen ist. [ 39 ]

Diskrete Pathophysiologie und CTS

Die hereditäre Neuropathie mit Anfälligkeit für Drucklähmungen ist eine genetische Erkrankung, die die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Karpaltunnelsyndroms (CTS) zu erhöhen scheint. Heterozygote Mutationen im Gen SH3TC2 , das mit der Charcot-Marie-Tooth-Krankheit assoziiert ist, können eine Anfälligkeit für Neuropathie , einschließlich CTS, bedingen . [ 40 ]

Der Zusammenhang zwischen häufigen gutartigen Tumoren wie Lipomen , Ganglien und Gefäßfehlbildungen erfordert besondere Vorsicht. Solche Tumoren sind sehr häufig und komprimieren mit höherer Wahrscheinlichkeit den Nervus medianus. [ 41 ] Ebenso wird der Zusammenhang zwischen der mit Transthyretin-Amyloidose assoziierten Polyneuropathie und dem Karpaltunnelsyndrom untersucht. Eine vorausgegangene Karpaltunnelspaltung wird häufig bei Patienten beobachtet, die später eine mit Transthyretin -Amyloidose assoziierte Kardiomyopathie entwickeln . [ 42 ] Es wird erwogen, dass ein beidseitiges Karpaltunnelsyndrom ein Grund sein könnte, eine Amyloidose in Betracht zu ziehen, deren rechtzeitige Diagnose die Herzgesundheit verbessern könnte. [ 43 ] Amyloidose ist selten, selbst bei Patienten mit Karpaltunnelsyndrom (0,55 % Inzidenz innerhalb von 10 Jahren nach Karpaltunnelspaltung). [ 44 ] Solange keine anderen Faktoren mit einer signifikanten Wahrscheinlichkeit für Amyloidose einhergehen, ist unklar, ob eine Biopsie zum Zeitpunkt der Karpaltunnelspaltung ein angemessenes Verhältnis zwischen potenziellen Risiken und potenziellen Vorteilen darstellt. [ 44 ]

Weitere spezifische Pathophysiologien, die durch Druck ein Karpaltunnelsyndrom verursachen können, sind:

  • Rheumatoide Arthritis und andere Erkrankungen, die eine Entzündung der Beugesehnen verursachen.
  • Bei schwerer, unbehandelter Hypothyreose führt ein generalisiertes Myxödem zur Ablagerung von Mukopolysacchariden sowohl im Perineurium des Nervus medianus als auch in den Sehnen, die durch den Karpaltunnel verlaufen. Ein Zusammenhang zwischen Karpaltunnelsyndrom und leichteren Formen der Hypothyreose ist umstritten.
  • Eine Schwangerschaft kann bei genetisch prädisponierten Personen Symptome hervorrufen, die durch vorübergehende Veränderungen des Hormon- und Flüssigkeitshaushalts bedingt sein können, wodurch der Druck im Karpaltunnel steigt. [ 39 ] Hohe Progesteronwerte und Wassereinlagerungen können zu einer Vergrößerung der Gelenkinnenhaut führen .
  • Blutungen und Schwellungen infolge einer Fraktur oder Luxation. Dies wird als akutes Karpaltunnelsyndrom bezeichnet. [ 45 ]
  • Bei der Akromegalie kommt es zu einer übermäßigen Ausschüttung von Wachstumshormonen . Dies führt zu einem Wachstum des Weichgewebes und der Knochen um den Karpaltunnel herum und komprimiert den Medianusnerv. [ 46 ]

Weitere Überlegungen

  • Das Double-Crush-Syndrom ist eine umstrittene Hypothese, wonach eine Kompression oder Reizung von Nervenästen, die zum Nervus medianus im Halsbereich oder oberhalb des Handgelenks beitragen, die Druckempfindlichkeit des Nervs im Handgelenk erhöht. Es gibt nur wenige Belege für diese Theorie und die Befürchtung, dass sie als Rechtfertigung für mehr operative Eingriffe missbraucht werden könnte. [ 27 ] [ 47 ]

CTS und Aktivität

Zu den arbeitsbedingten Faktoren, die das Risiko für ein Karpaltunnelsyndrom erhöhen, gehören Vibrationen (5,4-faches Odds Ratio ), Handkraft (4,2) und repetitive Bewegungen (2,3). [ 48 ] Die Belastung durch Handgelenksstreckung oder -beugung am Arbeitsplatz erhöht das Risiko für ein Karpaltunnelsyndrom um das 2,0-Fache. [ 48 ] Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2023, die Studien zum Zusammenhang zwischen Karpaltunnelsyndrom und Computernutzung untersuchte, kam zu dem Ergebnis, dass die aktuellen Studien aufgrund mangelhafter Studienmethoden und der Nichtberücksichtigung von Störfaktoren uneindeutig und widersprüchlich sind. [ 49 ]

Die internationale Debatte über den Zusammenhang zwischen dem Karpaltunnelsyndrom und repetitiver Handnutzung (insbesondere am Arbeitsplatz) ist noch nicht abgeschlossen. Die US-amerikanische Arbeitsschutzbehörde (OSHA) hat aufgrund von Bedenken hinsichtlich potenzieller Schäden durch repetitive Tätigkeiten, Krafteinwirkung, Körperhaltung und Vibrationen Regeln und Vorschriften zu sogenannten „kumulativen Traumastörungen“ erlassen . [ 50 ] [ 51 ]

Eine Auswertung verfügbarer wissenschaftlicher Daten durch das Nationale Institut für Arbeitssicherheit und Gesundheitsschutz (NIOSH) ergab, dass Tätigkeiten mit stark repetitiven manuellen Bewegungen oder bestimmten Handgelenkshaltungen mit Symptomen des Karpaltunnelsyndroms (CTS) einhergehen. Es konnte nicht klar zwischen Parästhesien (angemessen) und Schmerzen (unangemessen) unterschieden werden, und ein kausaler Zusammenhang wurde nicht nachgewiesen. Auch die Abgrenzung zu arbeitsbedingten Armschmerzen, die kein Karpaltunnelsyndrom darstellen, war unklar. Es wird vermutet, dass repetitive Armbewegungen die Biomechanik der oberen Extremität beeinträchtigen oder Gewebeschäden verursachen können. Basierend auf der Beobachtung, dass die Berücksichtigung dieser Faktoren in einigen Studien den Komfort verbessern konnte, wird empfohlen, neben ergonomischen Analysen auch Haltungs- und Wirbelsäulenanalysen in Betracht zu ziehen. Allerdings fehlen experimentelle Daten, und die wahrgenommenen Vorteile sind möglicherweise nicht spezifisch für diese Interventionen. [ 52 ] [ 53 ] Eine NIOSH-Umfrage aus dem Jahr 2010 zeigte, dass zwei Drittel der 5  Millionen Karpaltunneldiagnosen in den USA in diesem Jahr arbeitsbedingt waren. [ 54 ] Bei Frauen wird ein arbeitsbedingtes Karpaltunnelsyndrom häufiger diagnostiziert als bei Männern. [ 55 ] Viele, wenn nicht die meisten Patienten, die in veröffentlichten Fallserien zur Karpaltunnelspaltung beschrieben werden, sind älter und oft nicht berufstätig. [ 56 ]

Der normale Druck im Karpaltunnel liegt laut Definition zwischen 2 und 10 mm (0,079–0,394 Zoll). [ 57 ] Die Beugung des Handgelenks erhöht den Druck um das Achtfache, die Streckung um das Zehnfache. [ 58 ] Es wird vermutet, dass wiederholte Beugung und Streckung des Handgelenks zu einer Verdickung der Synovialmembran führen kann, die die Sehnen im Karpaltunnel auskleidet. [ 59 ]

Begleiterkrankungen

Verschiedene patientenbezogene Faktoren können zu einem Karpaltunnelsyndrom führen, darunter Vererbung, die Größe des Karpaltunnels, begleitende lokale und systemische Erkrankungen sowie bestimmte Gewohnheiten. [ 60 ] Nicht-traumatische Ursachen entwickeln sich in der Regel über einen längeren Zeitraum und werden nicht durch ein einzelnes Ereignis ausgelöst. Viele dieser Faktoren sind Manifestationen des physiologischen Alterungsprozesses. [ 61 ]

Diagnose

Es gibt keinen einheitlichen Standard für die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms. Eine Kombination aus charakteristischen Symptomen (dem subjektiven Empfinden) und klinischen Befunden (den Befunden bei der Untersuchung) ist ohne elektrophysiologische Untersuchung mit einer hohen Wahrscheinlichkeit für ein Karpaltunnelsyndrom verbunden. Ein Sensibilitätsverlust kann mithilfe des Semmes-Weinstein-Monofilamenttests nachgewiesen werden.

Das Karpaltunnelsyndrom lässt sich durch verschiedene Provokationsmanöver (ein Kribbelgefühl oder „Ameisenlaufen“ im Versorgungsgebiet des Nervus medianus) nachweisen. Zu diesen sogenannten Provokationszeichen gehören:

  • Phalen-Manöver . Es wird durchgeführt, indem das Handgelenk vollständig gebeugt, diese Position gehalten und auf Symptome gewartet wird. [ 62 ] Ein positives Testergebnis führt innerhalb von sechzig Sekunden zu Parästhesien im Versorgungsgebiet des Nervus medianus.
  • Das Tinel-Zeichen wird durch leichtes Antippen des Nervus medianus unmittelbar proximal des Retinaculum flexorum durchgeführt , um eine Parästhesie auszulösen. [ 63 ]
  • Der Durkan-Test , der Karpalkompressionstest oder das Ausüben von festem Druck auf die Handfläche über dem Nerv für bis zu 30 Sekunden, um Parästhesien hervorzurufen. [ 64 ] [ 65 ]
  • Der Handhebungstest wird durchgeführt, indem beide Hände über den Kopf gehoben werden. Eine Parästhesie im Versorgungsgebiet des Nervus medianus innerhalb von 2 Minuten gilt als positiv. [ 66 ]

Eine verminderte Reizschwelle (die Fähigkeit, unterschiedliche Druckstärken zu unterscheiden) kann mit dem Semmes-Weinstein-Monofilamenttest gemessen werden. Dieser Test dient dem Nachweis einer beeinträchtigten oder fehlenden Sensibilität. [ 67 ] [ 68 ]

Elektrophysiologische Untersuchungen, einschließlich Elektromyographie und Nervenleitstudien, können eine Medianneuropathie objektiv messen und bestätigen. [ 69 ]

Mittels Ultraschall lassen sich der Querschnittsdurchmesser des Nervus medianus darstellen und messen, was mit dem Karpaltunnelsyndrom korreliert. Die Rolle des Ultraschalls in der Diagnostik – ebenso wie die der elektrophysiologischen Untersuchung – ist umstritten. Daten deuten darauf hin, dass die elektrophysiologische Untersuchung bei 16 % bis 34 % der Betroffenen das Karpaltunnelsyndrom nicht nachweisen kann. [ 70 ]

Die Rolle der bestätigenden elektrophysiologischen Untersuchung ist umstritten. [ 5 ] Ziel der elektrophysiologischen Untersuchung ist der Vergleich der Erregungsleitungsgeschwindigkeit des Nervus medianus mit derjenigen anderer die Hand versorgender Nerven. Bei Kompression des Nervus medianus ist die Erregungsleitung verlangsamt. Die Nervenkompression führt zu einer Schädigung der Myelinscheide und äußert sich in verlängerten Latenzzeiten und verlangsamten Erregungsleitungsgeschwindigkeiten. [ 60 ] Die elektrophysiologische Diagnose basiert auf dem Nachweis einer beeinträchtigten Erregungsleitung des Nervus medianus im Karpaltunnel bei gleichzeitig normaler Erregungsleitung in anderen Bereichen.

Es wird häufig behauptet, dass normale elektrophysiologische Befunde die Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms nicht ausschließen. Die Begründung hierfür liegt darin, dass ein bestimmter Schwellenwert der Neuropathie erreicht sein muss, bevor die Befunde auffällig werden, und dass diese Schwellenwerte variieren. [ 71 ] Andere argumentieren, dass eine idiopathische Medianusneuropathie im Karpaltunnel bei normalen elektrophysiologischen Befunden eine sehr leichte Neuropathie darstellt, die am besten wie eine normale Medianusneuropathie behandelt werden sollte. Noch wichtiger ist, dass auffällige Symptome bei leichter Erkrankung häufig mit belastenden Gedanken und Symptomen wie Sorgen und Verzweiflung einhergehen. Ein ausgeprägtes Karpaltunnelsyndrom sollte Ärzte daran erinnern, bei der Entwicklung von Strategien zur Förderung und Erhaltung der Gesundheit stets den Menschen als Ganzes zu berücksichtigen, einschließlich seiner mentalen Verfassung und seiner Lebensumstände. [ 72 ]

Ein gemeinsamer Bericht der American Association of Neuromuscular & Electrodiagnostic Medicine (AANEM), der American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation (AAPM&R) und der American Academy of Neurology definiert auf Grundlage einer umfassenden kritischen Literaturanalyse Praxisparameter, Standards und Leitlinien für elektrophysiologische Untersuchungen des Karpaltunnelsyndroms. Die Studie kommt zu dem Schluss, dass die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus medianus und der sensiblen Nerven im klinischen Labor valide und reproduzierbar ist und die klinische Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms mit einer Sensitivität von über 85 % und einer Spezifität von über 95 % gestellt werden kann. Die AANEM hat evidenzbasierte Leitlinien für die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms sowohl mittels elektrophysiologischer Untersuchungen als auch mittels neuromuskulärem Ultraschall herausgegeben. [ 73 ]

Bildgebung

Die Rolle der MRT oder des Ultraschalls in der Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms ist unklar. [ 74 ] [ 75 ] [ 76 ] Ihr routinemäßiger Einsatz wird nicht empfohlen. [ 3 ] Die morphologische MRT weist eine hohe Sensitivität, aber eine geringe Spezifität für das Karpaltunnelsyndrom auf. Eine hohe Signalintensität kann auf eine Akkumulation axonaler Transportprozesse, eine Myelinscheidendegeneration oder ein Ödem hindeuten. [ 57 ] Neuere quantitative MRT-Techniken, die reproduzierbare, zuverlässige und objektive Biomarker aus Nerven und Skelettmuskulatur gewinnen, könnten jedoch von Nutzen sein. Dazu gehört die diffusionsgewichtete MRT (typischerweise Diffusions-Tensor-MRT), die nachweisbare Normalwerte und Abweichungen beim Karpaltunnelsyndrom aufweist. [ 77 ]

Differenzialdiagnose

Eine zervikale Radikulopathie kann auch Parästhesien und Sensibilitätsstörungen in Händen und Handgelenken verursachen. [ 5 ] Die Symptome verlaufen üblicherweise entlang der Nervenwurzel, und die Parästhesien können durch Nackenbewegungen ausgelöst werden. [ 5 ] Elektromyographie und Bildgebung der Halswirbelsäule können helfen, eine zervikale Radikulopathie vom Karpaltunnelsyndrom zu differenzieren, wenn die Diagnose unklar ist. [ 5 ] Der Begriff Karpaltunnelsyndrom wird manchmal als Sammelbezeichnung für alle verwendet, die Schmerzen, Taubheitsgefühl, Schwellungen oder Brennen an der radialen Seite der Hände oder Handgelenke aufweisen. Wenn Schmerzen das Hauptsymptom sind, ist ein Karpaltunnelsyndrom als Ursache der Beschwerden unwahrscheinlich. [ 10 ]

Wenn die Symptome und Anzeichen eher auf Atrophie und Muskelschwäche als auf Taubheit hindeuten, sollten neurodegenerative Erkrankungen wie Amyotrophe Lateralsklerose (ALS) oder Charcot-Marie Tooth in Betracht gezogen werden . [ 78 ] [ 79 ] [ 80 ]

Verhütung

Es gibt kaum oder keine Daten, die die Annahme stützen, dass eine Anpassung der körperlichen Aktivität dem Karpaltunnelsyndrom vorbeugt. [ 81 ] Die Wirksamkeit einer Handgelenkauflage an der Computertastatur ist umstritten. [ 82 ] Auch gibt es nur wenige Forschungsergebnisse, die einen Zusammenhang zwischen Ergonomie und Karpaltunnelsyndrom belegen. [ 83 ]

Da biologische Faktoren wie genetische Veranlagung und anthropometrische Merkmale stärker mit dem Karpaltunnelsyndrom assoziiert sind als berufsbedingte/umweltbedingte Faktoren wie die Handnutzung, lässt sich das Karpaltunnelsyndrom möglicherweise nicht durch Anpassungen der Aktivitäten verhindern. [ 81 ]

Manche behaupten, dass Anpassungen am Arbeitsplatz, wie beispielsweise der Wechsel von einem QWERTY- Tastaturlayout zu Dvorak , hilfreich seien, doch Metaanalysen der verfügbaren Studien zeigen nur eine begrenzte Evidenz dafür. [ 84 ] [ 85 ]

Behandlung

Es gibt über 50 Behandlungsarten für das Karpaltunnelsyndrom (KTS) mit unterschiedlichem Evidenzgrad und Empfehlungen in den Leitlinien. Die stärkste Evidenz stützt dabei operative Eingriffe, Steroide, Schienen zur Handgelenkspositionierung sowie physiotherapeutische oder ergotherapeutische Maßnahmen. [ 86 ] Bei der Wahl der Behandlung ist es wichtig, den Schweregrad und die Chronizität der KTS-Pathophysiologie zu berücksichtigen und zwischen krankheitsmodifizierenden Therapien, die den natürlichen Verlauf der Pathophysiologie beeinflussen können, und palliativen Therapien, die lediglich die Symptome lindern, zu unterscheiden. Die stärkste Evidenz für eine krankheitsmodifizierende Therapie bei chronischem oder schwerem KTS ist die Karpaltunneloperation zur Formveränderung des Karpaltunnels. [ 87 ] [ 88 ]

Die American Academy of Orthopedic Surgeons empfiehlt, zunächst konservative, nicht-operative Therapien anzuwenden, bevor eine operative Dekompression des Karpaltunnels in Betracht gezogen wird. [ 89 ] Sollte die aktuelle Behandlung die Symptome innerhalb von zwei bis sieben Wochen nicht lindern, ist ein anderer Behandlungsversuch ratsam. Eine frühzeitige operative Dekompression des Karpaltunnels ist indiziert bei Hinweisen auf eine Denervierung des Nervus medianus oder wenn der Patient sich direkt für eine operative Behandlung entscheidet. [ 89 ] Die Empfehlungen können abweichen, wenn das Karpaltunnelsyndrom in Verbindung mit folgenden Erkrankungen auftritt: Diabetes mellitus , gleichzeitig bestehende zervikale Radikulopathie , Hypothyreose , Polyneuropathie , Schwangerschaft , rheumatoide Arthritis und arbeitsbedingtes Karpaltunnelsyndrom. [ 89 ] Ein Karpaltunnelsyndrom, das auf eine andere Pathophysiologie zurückzuführen ist, wird durch die Behandlung dieser Grunderkrankung therapiert. Beispiele hierfür sind krankheitsmodifizierende Medikamente bei rheumatoider Arthritis oder eine Operation bei traumatischem akutem Karpaltunnelsyndrom. [ 90 ] [ 91 ] [ 92 ]

Es liegen nicht genügend Beweise vor, um Gabapentin , nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), Yoga , Akupunktur , Low-Level-Lasertherapie , Magnetfeldtherapie, Vitamin B6 oder andere Nahrungsergänzungsmittel zu empfehlen. [ 86 ] [ 93 ]

Schienenimmobilisierung

Eine starre Schiene kann das Handgelenk gerade halten.
Eine andere Art von starrer Schiene, die beim Karpaltunnelsyndrom verwendet wird.

Handgelenkorthesen ( Schienen ) lindern die Symptome, indem sie das Handgelenk gerade halten und so den erhöhten Druck im Karpaltunnel vermeiden, der bei Beugung oder Streckung des Handgelenks auftritt. Sie werden hauptsächlich zur Verbesserung des Schlafs eingesetzt . [ 94 ]

Viele Gesundheitsexperten empfehlen, Handgelenkbandagen nachts zu tragen, um optimale Ergebnisse zu erzielen. Wenn möglich, können sie auch während Aktivitäten getragen werden, die hauptsächlich die Handgelenke belasten. [ 95 ] [ 96 ] Tagsüber sollten die Bandagen in der Regel nicht getragen werden, da Handgelenksbewegungen notwendig sind, um ein Versteifen des Handgelenks und eine Schwächung der Muskulatur zu verhindern. [ 97 ]

Kortikosteroide

Kortikosteroidinjektionen können die Symptome vorübergehend lindern, sind aber nicht eindeutig wirksamer als ein Placebo. [ 98 ] Diese Behandlungsform soll die Beschwerden bei Patienten mit Karpaltunnelsyndrom reduzieren, da sie die Schwellung des Nervus medianus verringert. [ 5 ] Die Anwendung von Ultraschall während der Injektion ist zwar teurer, führt aber zu einer schnelleren Linderung der Symptome. [ 5 ] Die Injektionen werden unter örtlicher Betäubung durchgeführt. [ 99 ] [ 100 ] Diese Behandlungsmethode ist jedoch nicht für einen längeren Zeitraum geeignet. Im Allgemeinen werden lokale Steroidinjektionen eingesetzt, bis eine definitive Therapieoption zur Verfügung steht. Kortikosteroidinjektionen scheinen das Fortschreiten der Erkrankung nicht zu verlangsamen. [ 5 ]

Operation

Karpaltunnel-Operation

Bei der Karpaltunneloperation wird das Ligamentum carpi transversum durchtrennt . Ziel der Durchtrennung ist die Druckentlastung des Nervus medianus; es handelt sich um eine Form der Nervendekompression . Der Eingriff wird empfohlen, wenn anhaltende (nicht nur intermittierende) Taubheit, Muskelschwäche oder -atrophie vorliegen und Nachtschienen oder andere palliative Maßnahmen die intermittierenden Symptome nicht mehr lindern. [ 101 ] Die Operation kann in Lokalanästhesie [ 102 ] [ 103 ] [ 104 ] oder Regionalanästhesie [ 105 ] mit [ 106 ] oder ohne [ 103 ] Sedierung oder in Vollnarkose durchgeführt werden . [ 104 ] [ 105 ] Leichtere Fälle können in der Regel über Monate bis Jahre ohne Operation behandelt werden, schwere Fälle hingegen sind symptomatisch und erfordern wahrscheinlich eine operative Therapie. [ 107 ]

Physio- und Ergotherapie

Für Patienten mit Karpaltunnelsyndrom werden verschiedene manuelle Therapietechniken eingesetzt. Beispiele hierfür sind manuelle und instrumentelle Weichteilmobilisationen, Massagetherapie, Knochenmobilisationen oder -manipulationen sowie neurodynamische Techniken, die auf das Skelettsystem oder das Weichgewebe abzielen. [ 108 ]

Bei epineuraler Fixierung der oberen Extremität kann manuelle Therapie diese Funktionsstörung reduzieren. Sie kann die Gleitfähigkeit der Nerven im Karpaltunnel bei Bewegungen des Ellbogens, der Finger oder des Handgelenks positiv beeinflussen. [ 109 ] Die manuelle Therapie umfasst die Anwendung spezifischer neurodynamischer Techniken, funktioneller Massage und Mobilisierungen der Karpalknochen. Patienten, die Physiotherapie erhalten, berichten von weniger Schmerzen und einer verbesserten Funktionsfähigkeit ihrer Handgelenke und Hände. [ 109 ]

Selbstmassage der myofaszialen Bänder gilt als effektive Technik, obwohl eine Metaanalyse ergab, dass diese Therapieform keine signifikante Verbesserung der Symptome oder der Funktion bewirkt. [ 109 ] Dehnübungen unter Anleitung eines Physiotherapeuten können jedoch vorteilhafter sein als Dehnübungen in Eigenregie. [ 109 ] Gleitübungen für Sehnen und Nerven scheinen beim Karpaltunnelsyndrom hilfreich zu sein. [ 110 ]

Alternativmedizin

Eine Cochrane-Studie aus dem Jahr 2018 zu Akupunktur und verwandten Interventionen zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms kam zu dem Schluss, dass „Akupunktur und Laserakupunktur im Vergleich zu Placebo- oder Schein-Akupunktur kurzfristig nur geringe oder gar keine Wirkung auf die Symptome des Karpaltunnelsyndroms (KTS) haben“. Es wurde außerdem festgestellt, dass alle Studien ein unklares oder hohes Gesamtrisiko für Verzerrungen aufwiesen und die Evidenz insgesamt von niedriger oder sehr niedriger Qualität war. [ 111 ]

Prognose

Narben nach einer Karpaltunnel-Operation. Es wurden zwei verschiedene Techniken angewendet. Die linke Narbe ist 6 Wochen alt, die rechte 2 Wochen.

Der natürliche Verlauf eines unbehandelten Karpaltunnelsyndroms scheint eine allmähliche Verschlechterung der Neuropathie zu sein. Es ist schwierig zu beweisen, dass dies immer der Fall ist, aber die dafür sprechenden Belege sind überzeugend.

Atrophie der Thenarmuskulatur, Schwäche der Palmarabduktion und Sensibilitätsverlust (dauerhafte Taubheit im Gegensatz zu intermittierenden Parästhesien) sind Anzeichen einer fortgeschrittenen Neuropathie. Eine fortgeschrittene Neuropathie ist oft dauerhaft. Der Nerv versucht nach der Operation über zwei Jahre lang, sich zu erholen, die Erholung kann jedoch unvollständig sein. [ 112 ]

Nach der Operation eines fortgeschrittenen Karpaltunnelsyndroms können Parästhesien zunehmen, und die Betroffenen können sich über viele Monate hinweg schlechter fühlen als vor der Operation.

Ein problematischer Genesungsverlauf scheint mit Angstsymptomen oder Depressionen sowie mit ungünstigen Gedanken über die Symptome (wie etwa Worst-Case- oder Katastrophendenken) und einer fortgeschrittenen Neuropathie mit potenziell dauerhafter Neuropathie zusammenzuhängen. [ 113 ]

Ein erneutes Auftreten des Karpaltunnelsyndroms nach erfolgreicher Operation ist selten. [ 114 ] [ 115 ] Bei Patienten, die mit dem Ergebnis einer Karpaltunnelspaltung unzufrieden sind, ist Vorsicht geboten, wenn eine weitere Operation erwogen wird, da ein wahrgenommenes Rezidiv häufiger auf ein erneutes Bewusstsein für persistierende Symptome als auf eine Verschlechterung der Pathologie zurückzuführen sein kann. [ 116 ]

Geschichte

Das Karpaltunnelsyndrom wurde erstmals um 1850 beschrieben, jedoch erst nach der Veröffentlichung der Erkenntnisse durch den Neurologen W. Russell Brain im Jahr 1947 diagnostiziert. Häufig wurde fälschlicherweise Akroparästhesie diagnostiziert. [ 117 ] Kliniker führten die Symptome oft auf eine „schlechte Durchblutung“ zurück und verfolgten die Ursache nicht weiter. [ 118 ]

Sir James Paget beschrieb 1854 bei zwei Patienten nach einem Trauma eine Kompression des Nervus medianus im Karpaltunnel. [ 119 ] [ 120 ] Im ersten Fall hatte sich ein Mann eine Schnur um sein Handgelenk gewickelt. Im zweiten Fall handelte es sich um eine distale Radiusfraktur. Im ersten Fall amputierte Paget die Hand. Im zweiten Fall empfahl er eine Handgelenkschiene.

Pierre Marie und Charles Foix bemerkten 1913 als Erste den Zusammenhang zwischen Pathologien des Karpalbandes und Kompression des Nervus medianus. [ 121 ] Sie beschrieben die Ergebnisse der Autopsie eines 80-jährigen Mannes mit beidseitigem Karpaltunnelsyndrom. Sie schlugen vor, dass die Durchtrennung des Karpalbandes in solchen Fällen heilend wirken würde. Putman hatte zuvor eine Serie von 37 Patienten beschrieben und einen vasomotorischen Ursprung vermutet. [ 122 ] Der Zusammenhang zwischen Thenarmuskelatrophie und Kompression wurde 1914 festgestellt. [ 123 ] Die Bezeichnung „Karpaltunnelsyndrom“ wurde vermutlich 1938 von Moersch geprägt. [ 124 ]

Der Arzt George S. Phalen von der Cleveland Clinic lenkte die Aufmerksamkeit auf die Pathologie der Kompression als Ursache des Karpaltunnelsyndroms, nachdem er in den 1950er und 1960er Jahren mit einer Gruppe von Patienten gearbeitet hatte. [ 125 ] [ 126 ]

Behandlung

1933 beschrieb Sir James Learmonth eine Methode zur Nervendekompression des Nervs am Handgelenk. [ 127 ]

Dieses Verfahren wurde möglicherweise 1924 in Kanada von dem orthopädischen Chirurgen Herbert Galloway erstmals angewendet. [ 128 ]

Die endoskopische Freilegung wurde 1988 beschrieben. [ 129 ]

Siehe auch

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