Geburtshilfliche Anästhesiologie

Die geburtshilfliche Anästhesie , auch bekannt als gynäkologische Anästhesie , ist ein Teilgebiet der Anästhesiologie , das die Schmerzlinderung ( Analgesie ) während der Geburt (Peripartum) ^{[ 1 ]} und die Anästhesie (Bewusstlosigkeitsunterdrückung) bei Kaiserschnitten (Sectio caesarea) ^{[ 2 ] umfasst.}

Weitere Spezialisierungsmöglichkeiten in der Anästhesiologie sind unter anderem die kardiale Anästhesiologie, die pädiatrische Anästhesiologie, die Schmerzmedizin, die Intensivmedizin, die Neuroanästhesie, die Regionalanästhesie, die Transplantationsanästhesie und die Traumaanästhesie.

Geburtshilfliche Anästhesisten fungieren in der Regel als Berater von Gynäkologen und übernehmen die Schmerztherapie sowohl bei komplizierten als auch bei unkomplizierten Schwangerschaften. ^{[ 3 ]} Die Tätigkeit eines geburtshilflichen Anästhesisten kann größtenteils aus der Schmerzbehandlung bei vaginalen Geburten und der Durchführung von Anästhesien bei Kaiserschnitten bestehen; das Spektrum erweitert sich jedoch zunehmend auf die Anästhesie sowohl bei mütterlichen als auch bei fetalen Eingriffen. ^{[ 4 ]}

Zu den mütterlichen Eingriffen zählen die Zervixcerclage , die äußere Wendung (ECV), die postpartale bilaterale Tubenligatur (BTL) und die Dilatation und Kürettage (D&K). ^{[ 4 ]} Zu den fetusspezifischen Eingriffen gehören die fetoskopische Laserkoagulation und die Ex-utero-Intrapartum-Therapie (EXIT) . ^{[ 4 ]} Der Großteil der anästhesiologischen Versorgung in den meisten Kreißsälen besteht jedoch in der Schmerzlinderung während der Geburt und der Anästhesie bei Kaiserschnitten. ^{[ 4 ]}

Die Anwendung von Allgemeinanästhesie bei operativen Eingriffen wurde im Oktober 1846 von William Thomas Green Morton (1819–1868) in Boston erstmals erfolgreich demonstriert. ^{[ 5 ]} Dabei wurde die schmerzlindernde Wirkung der Ätherinhalation während der Operation nachgewiesen. Pioniere der geburtshilflichen Anästhesie, darunter insbesondere James Young Simpson aus Schottland (1811–1870), John Snow aus London (1813–1858) und Walter Channing aus den Vereinigten Staaten (1786–1876), übertrugen diese Erkenntnisse auf Fälle von Geburt.

Vor der Narkose von Königin Victoria im Jahr 1853 stieß die Verwendung von Diethylether und Chloroform als geburtshilfliche Narkosemittel auf gesellschaftlichen, religiösen und medizinischen Widerstand. ^{[ 6 ]} Mit dem Wandel der gesellschaftlichen Ansichten wurden Frauen dieser neuen Praxis gegenüber aufgeschlossener und drängten Ärzte, während der Geburt starke Narkosemittel zu verabreichen. Auch die medizinischen Bedenken wurden durch Fallberichte entkräftet, die die Sicherheit der geburtshilflichen Anästhesie für Mutter und Kind belegten. So erleichterte die Einführung der geburtshilflichen Anästhesie den Einsatz von Instrumenten während der Geburt, da Geburtshelfern nun mehr Möglichkeiten im Umgang mit diesen Materialien zur Verfügung standen.

Nachdem Morton Äther als Anästhetikum verwendet hatte, führte James Simpson am 19. Januar 1847 einen eigenen Versuch zur geburtshilflichen Anästhesie durch, bei dem er Äther mittels offener Tropfen verabreichte. ^{[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]} Aufgrund der postanalgetischen Wirkung von Übelkeit und Erbrechen wechselte er jedoch später zu Chloroform. ^{[ 8 ]} Simpsons spätere Entdeckung der anästhetischen Eigenschaften von Chloroform inspirierte weitere Versuche mit Chloroform, die er im November 1847 veröffentlichte. Die Veröffentlichung von Simpsons Ergebnissen durch die Medico Surgical Society stieß auf wenig Gegenliebe und erforderte anschließend erhebliche Verteidigung. Drei Monate später, am 7. April 1847, wurde Äther erstmals in der amerikanischen Geburtshilfe eingesetzt. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Nach dieser ersten Anwendung, die von N. C. Keep im Boston Medical and Surgical Journal dokumentiert wurde, beschrieb Walter Channing mehrere geburtshilfliche Fälle, in denen er Schwefeläther in den Vereinigten Staaten erfolgreich anwandte. ^{[ 7 ]}

John Snow war für die Narkose der Königin verantwortlich und beeinflusste durch seine dokumentierten Erfahrungen maßgeblich die öffentliche und medizinische Meinung zur Geburtshilfe. Obwohl die Geburt von Prinz Leopold, dem achten Kind der Königin , am 7. April 1853 nicht allgemein bekannt wurde, war die Londoner Gesellschaftselite über die Verwendung von Chloroform bei dieser Geburt informiert und fand sie vorteilhaft. ^{[ 7 ] [ 8 ] [ 10 ]} Bis dahin hatte es erheblichen öffentlichen und religiösen Widerstand gegen die Geburtshilfe gegeben. ^{[ 10 ]} Eine Frau namens Eufame MacAlayne wurde 1591 in Schottland lebendig begraben, nur weil sie Schmerzlinderung für die Geburt ihrer beiden Söhne suchte . ^{[ 10 ]} Dieser gesellschaftliche Aspekt der Geburt wurde von Dr. Churchill aus Dublin erkannt und später in Statistiken zur Geburtshilfe veröffentlicht. ^{[ 11 ]} Churchill vermutete, dass wohlhabendere Frauen durch die Anwendung solcher Medikamente leichtere Geburten erlebten. In der Praxis der geburtshilflichen Anästhesie unterschied sich John Snow deutlich von Simpson. Snow betonte die korrekte Dosierung der Anästhetika und die Verzögerung der Verabreichung bis zum Beginn der Austreibungsphase. ^{[ 12 ]} Zudem widersprach Snow Simpsons Argumentation, die Gebärende solle bis zur Bewusstlosigkeit anästhesiert werden. Diese und weitere Unterschiede sind der Grund, warum der Titel „Vater der geburtshilflichen Anästhesie“ so umstritten ist. ^{[ 13 ]}

Die Schmerzlinderung während der Geburt wurde aus religiösen und moralischen Gründen kontrovers diskutiert, was John Simpson als Waffe gegen seine Gegner einsetzte. Der biblische Literalismus führte viele dazu, Wehen als Strafe für Sünde zu interpretieren und die geburtshilfliche Anästhesie im Hinblick auf den Urfluch als gotteslästerlich zu betrachten. ^{[ 14 ]} Simpson argumentierte: „Wer das ganze Gesetz hält und nur in einem Punkt dagegen verstößt, ist am ganzen Gesetz schuldig.“ Damit bezog er sich auf viele Ärzte, die zwar leichte Schmerzen linderten, aber aus Angst vor Widerstand oder religiöser Verfolgung auf geburtshilfliche Anästhesie verzichteten. ^{[ 15 ]} Der Kritiker Charles Meigs vertrat beispielhaft diese Ansicht über den physiologischen Nutzen von Geburtsschmerzen, die in der breiten Öffentlichkeit bis Mitte des 19. Jahrhunderts weit verbreitet war.

Die natürlichen Vorteile solcher Wehen, die anfänglich die Anwendung geburtshilflicher Schmerzlinderung verhinderten, wurzelten in einer anderen religiösen Vorstellung von Vollkommenheit. Religiöse Gegner argumentierten, dass Geschöpfe Gottes, die seinem Maßstab der Vollkommenheit entsprächen, keiner solchen geburtshilflichen Intervention bedürfen sollten. Die vom Allmächtigen selbst eingesetzten natürlichen Prozesse sollten unberührt bleiben. Zur Untermauerung dieser These vertrat M. Roussel die Ansicht, dass die Verfeinerung der Gesellschaft durch technische Eingriffe (d. h. Anästhesie) dem natürlichen Geburtsvorgang mehr schade als nütze. ^{[ 16 ]}

Der Medizinhistoriker Richard Shyrock vermutete, dass humanitäre Gefühle die Ärzte des 19. Jahrhunderts motivierten, während die Wissenschaft ihre Praxis prägte. ^{[ 17 ]} Viktorianische Ärzte glaubten, dass es ihre Pflicht sei, vermeidbares Leid auf jede erdenkliche Weise zu beseitigen. Es war jedoch bekannt, dass Ärzte, die für die Verabreichung von Anästhetika zuständig waren, bei Geburten nicht eingriffen, wenn die Mutter als unzivilisiert galt. Diese Frauen waren auf sich allein gestellt und profitierten gegebenenfalls von der Unterstützung einer Hebamme. ^{[ 18 ]} Der pathologische Geburtsvorgang wurde als notwendig für eine erfolgreiche Entbindung angesehen, und die Schmerzlinderung der Wehen würde diesen Prozess behindern, bis Simpson diese Theorie 1854 widerlegen konnte. Die Inhalation von Anästhetika beeinflusst weder den Geburtsvorgang noch den Mechanismus der Uteruskontraktionen, sondern macht die Frau lediglich unempfindlich gegenüber starken Schmerzen. ^{[ 19 ]} Mit diesem Befund und den statistischen Aufzeichnungen über sicher durchgeführte Anästhesieverabreichungen wurde der medizinische Widerstand gegen die geburtshilfliche Schmerzlinderung zum Zweck der Schmerzunterdrückung niedergeschlagen.

Die widersprüchliche klinische Interpretation der Wehen als natürlicher Schmerz, im Gegensatz zu Beschwerden aufgrund einer abnormen oder krankheitsbedingten Erkrankung, veranlasste Geburtshelfer und Hebammen gleichermaßen, eine laissez-faire-Behandlung zu befürworten. Man ging fortan davon aus, dass natürliche, animalische Funktionen der Kindererziehung weder die Hilfe von Geburtshelfern noch eine Schmerzlinderung während der Wehen erforderten. Nach einer Ära der Naturphilosophie beriefen sich Ärzte auf die Fähigkeit wilder Tiere und „wilder Individuen“, in Regionen, in denen die Kindererziehung nie zu einer Kunstform erhoben worden war, Nachkommen zu gebären. Die Gleichsetzung jeglicher geburtshilflicher Praxis mit bloßer Scheinwissenschaft, einschließlich der Verabreichung von Anästhetika, verzögerte die Entwicklung dieses Fachgebiets im 19. Jahrhundert erheblich. ^{[ 20 ]}

Die gesellschaftliche Unterscheidung in der Geburtshilfe verstärkte die Kluft zwischen indigenen und zivilisierten Gesellschaften und verdeutlichte gleichzeitig die Geschlechterrollen in der Medizin. Die Folgen unbegleiteter Geburten in indigenen Gemeinschaften, insbesondere die Vitalität von Mutter und Fötus, wurden kaum dokumentiert. Die Nachricht von dieser als „anti-geburtshilflich“ geltenden Praxis verbreitete sich nicht in der zivilisierten Gesellschaft, sodass geburtshilfliche Eingriffe mittels Allgemein- und Narkoseverfahren fortbestanden. ^{[ 21 ]} Dokumentation und statistische Daten wurden während der gesamten Entwicklung der geburtshilflichen Anästhesie bevorzugt, um die Wirksamkeit ärztlicher Strategien zu beurteilen. Das geburtshilfliche Tagebuch der Hebamme Martha Ballard (1735–1812) ist von historischem Wert, da sie alle Hebammeneinsätze, die ärztliche Unterstützung, den Instrumenteneinsatz und die Symptome detailliert dokumentierte. Als eine der ersten Frauen, die eine Geschichte der Geburtshilfe verfasste, wurden Martha Ballards Aufzeichnungen über die Marginalisierung von Frauen in der Medizin und die Arroganz männlicher Ärzte sorgfältig berücksichtigt.

Die Isolierung von Morphin Anfang des 19. Jahrhunderts war ein weiterer Meilenstein in der geburtshilflichen Anästhesie. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Weit verbreitet war das Medikament jedoch erst nach der Erfindung der Injektionsnadel in den 1850er Jahren. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Fordyce Barker war der erste, der in den Vereinigten Staaten eine Injektionsspritze verwendete. Er hatte sie von H. J. Simpson bei einem Besuch in Edinburgh geschenkt bekommen. ^{[ 8 ]} Schließlich verlor Morphin aufgrund seiner atemdepressiven Wirkung beim Neugeborenen an Bedeutung für die Schmerzlinderung während der Geburt und wurde weitgehend durch Meperidin ersetzt, ein synthetisches Narkotikum, das 1939 in Deutschland entwickelt wurde und die Atmung weniger stark beeinträchtigte. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Meperidin ist auch heute noch in der Geburtshilfe beliebt. ^{[ 8 ]}

Die wohl wichtigste Entdeckung in der geburtshilflichen Anästhesie war die Einführung der Regionalanästhesie [ ^{8 ] ,} bei der Lokalanästhetika eingesetzt werden, um Schmerzen in einem größeren Bereich (oder Nervenversorgungsgebiet) zu blockieren. Kokain, das erste Lokalanästhetikum ^{[ 9 ],} wurde 1884 von Carl Koller topisch in der Augenheilkunde angewendet. ^{[ 8 ] [ 9 ]} William Halstead führte die erste Nervenblockade durch ; ^{[ 8 ]} August Bier die erste klinische Spinalanästhesie ; ^{[ 8 ]} Sicard und Cathlein den kaudalen Zugang zur Epiduralanästhesie im Jahr 1901; ^{[ 8 ]} und Fidel Pages den lumbalen Epiduralzugang im Jahr 1921. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Im Jahr 1921 berichtete Kreiss in Deutschland über die erste vaginale Entbindung unter Spinalanästhesie. ^{[ 8 ]} George Pitkin wird die Popularisierung der geburtshilflichen Spinalanästhesie in den Vereinigten Staaten zugeschrieben. ^{[ 8 ]} Charles B. Odom führte 1935 die lumbale Epiduralanalgesie in die Geburtshilfe ein. ^{[ 7 ] [ 8 ]}

Der Anästhesist nutzt während der Operation verschiedene Patientenmonitore, um eine sichere Patientenversorgung zu gewährleisten. Dazu gehören unter anderem Pulsoximetrie , Kapnographie , Elektrokardiogramm , nicht-invasive Blutdruckmessung mittels Manschette und Temperaturmessung. ^{[ 22 ]} In manchen Fällen kann auch eine arterielle Blutgasanalyse eingesetzt werden. ^{[ 22 ]}

Die Anästhesie bei Wehen und vaginaler Entbindung umfasst verschiedene Modalitäten, darunter pharmakologische und nicht-pharmakologische Verfahren. ^{[ 23 ]}

Zu den nicht-pharmakologischen Techniken gehören unter anderem die Lamaze- Atmung, Akupunktur , Akupressur , die LeBoyer-Technik, transkutane Nervenstimulation, Massage, Hydrotherapie, vertikale Lagerung, Anwesenheit einer Begleitperson, intradermale Wasserinjektionen und Biofeedback. ^{[ 24 ]}

Wassergeburt in der ersten Phase der Wehen kann den Bedarf an Periduralanästhesie verringern. ^{[ 25 ]} Eine Metaanalyse zeigte, dass die Anwesenheit einer Begleitperson (Doula, Familienmitglied) Vorteile mit sich bringen kann, darunter ein geringerer Bedarf an medikamentöser Schmerzlinderung, eine kürzere Geburtsdauer und eine niedrigere Kaiserschnittrate. ^{[ 24 ] [ 26 ]} Hypnose bedarf weiterer Forschung. ^{[ 23 ]}

Geburtshilfliche Anästhesisten verwenden folgende pharmakologische Wirkstoffe und Techniken:

• Parenterale (IV) Mittel: Opioide wie Meperidin , Morphin (heute selten verwendet) und Fentanyl ^{[ 23 ] [ 24 ]}
• Inhalationsanästhetika: volatile Anästhetika wie Isofluran , Sevofluran und Desfluran ^{[ 23 ]} oder Lachgas. ^{[ 24 ]}
• Neuraxiale (regionale) Anästhesie- und Analgesieverfahren (z. B. Periduralanästhesie, Spinalanästhesie, kombinierte Spinal-Periduralanästhesie) werden heute in den Vereinigten Staaten am häufigsten angewendet. Diese regionalen Verfahren gelten als die effektivste Form der Schmerzlinderung bei vaginalen Geburten und weisen eine hohe Zufriedenheitsrate der Mütter auf. ^{[ 24 ]} Weitere Nervenblockaden zur Unterstützung der Geburt umfassen die Parazervikal- und die Pudendusblockade, die auf unterschiedliche Nervenverteilungen abzielen. ^{[ 24 ]}

Bei Kaiserschnitten wird aufgrund des besseren Sicherheitsprofils für Mutter und Kind meist eine rückenmarksnahe (Regional-)Anästhesie eingesetzt. ^{[ 24 ] [ 27 ]} In Notfällen oder wenn eine rückenmarksnahe Anästhesie nicht möglich ist, wird jedoch eine Allgemeinanästhesie angewendet. ^{[ 24 ]} Zur Einleitung der Allgemeinanästhesie werden unter anderem Thiopental , Propofol , Etomidat und Ketamin verwendet . ^{[ 24 ]} Die Bewusstlosigkeit wird mittels Inhalationsanästhetika aufrechterhalten, und Muskelrelaxanzien werden bei Bedarf eingesetzt. ^{[ 24 ]} Opioide werden vor der Entbindung aufgrund der Befürchtung von Nebenwirkungen beim Neugeborenen seltener eingesetzt. Unter bestimmten Umständen ist es jedoch wichtig, die hypertensive Reaktion auf Einleitung und Schnitt zu dämpfen, und ultrakurz wirksame Opioide (Remifentanil und Alfentanil) scheinen wirksam und sicher zu sein. ^{[ 28 ]}

In den Vereinigten Staaten ist die geburtshilfliche Anästhesiologie ein Teilgebiet der Anästhesiologie (d. h. ein Anästhesist absolviert ein zusätzliches Jahr als Facharztausbildung, um sich als geburtshilflicher Anästhesist zu qualifizieren).

Nach dem vierjährigen Bachelor-Abschluss absolvieren Studierende ein vierjähriges Masterstudium der Medizin ( Dr. med.) oder Osteopathie (Dr. osteopath . ). ^{[ 29 ] Im Anschluss an das Medizinstudium müssen sie eine vierjährige Facharztausbildung in Anästhesiologie absolvieren [ 30 ] und die Facharztprüfung bestehen, um die Zulassung als Facharzt für Anästhesiologie zu erhalten. [ 29 ]} Fachärzte für Geburtshilfe absolvieren anschließend ein weiteres Jahr Weiterbildung ^{( Fellowship )} , ^{um sich zu} spezialisieren. ^{[ 29 ]} Derzeit ist für die Facharztausbildung in Geburtshilfe keine zusätzliche Zertifizierungsphase im Vergleich zur Zulassung als Facharzt für Anästhesiologie erforderlich. ^{[ 30 ]}

Anästhesisten setzen in bestimmten Situationen sichere Bluttransfusionen ein, beispielsweise zur Therapie von Patienten mit verminderter Sauerstofftransportkapazität oder zur Korrektur von Gerinnungsstörungen. ^{[ 31 ]} Bestimmte Religionen (z. B. Jehovas Zeugen ) lehnen Bluttransfusionen aus religiösen Gründen ab. ^{[ 32 ]} Die medizinische Ethik basiert auf den vier Säulen Autonomie, Wohltätigkeit, Schadensvermeidung und Gerechtigkeit. ^{[ 33 ]} Ausgehend von der Patientenautonomie hat eine einwilligungsfähige Person, die aus religiösen Gründen eine Bluttransfusion ablehnt, das Recht dazu. ^{[ 34 ] [ 35 ]}