Orthostatische Hypotonie

Orthostatische Hypotonie , auch bekannt als posturale Hypotonie ^{[ 2 ]} oder umgangssprachlich als Schwindel ^{[ 3 ]} , ist ein medizinischer Zustand, bei dem der Blutdruck einer Person beim Aufstehen ( Orthostasie ) oder Hinsetzen abfällt ( Hypotonie ). Primäre orthostatische Hypotonie wird auch häufig als neurogene orthostatische Hypotonie bezeichnet . ^{[ 4 ]} Der Blutdruckabfall kann plötzlich ( vasovagale orthostatische Hypotonie), innerhalb von 3 Minuten (klassische orthostatische Hypotonie) oder allmählich (verzögerte orthostatische Hypotonie) erfolgen. ^{[ 5 ]} Sie ist definiert als ein Abfall des systolischen Blutdrucks um mindestens 20  mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um mindestens 10 mmHg nach 3 Minuten Stehen. Sie entsteht vorwiegend durch eine verzögerte (oder fehlende) Verengung der Blutgefäße in der unteren Körperhälfte , die normalerweise erforderlich ist, um beim Übergang in den Stehen einen ausreichenden Blutdruck aufrechtzuerhalten. Infolgedessen staut sich das Blut länger in den Blutgefäßen der Beine, und es gelangt weniger Blut zurück zum Herzen, was zu einem verminderten Herzzeitvolumen und einer unzureichenden Durchblutung des Gehirns führt.

Eine sehr leichte, gelegentliche orthostatische Hypotonie ist häufig und kann kurzzeitig bei jedem auftreten, tritt aber besonders häufig bei älteren Menschen und solchen mit bekanntem niedrigem Blutdruck auf. Starke Blutdruckabfälle können zu Ohnmacht und damit verbundenen Verletzungen führen. Mäßige Blutdruckabfälle können Verwirrtheit/Aufmerksamkeitsstörungen, Delir und Ataxie -Episoden verursachen . Chronische orthostatische Hypotonie ist mit einer zerebralen Hypoperfusion assoziiert, die die Pathophysiologie der Demenz beschleunigen kann . ^{[ 6 ]} Ob sie ein ursächlicher Faktor für Demenz ist, ist unklar. ^{[ 7 ]}

Zu den zahlreichen möglichen Ursachen für orthostatische Hypotonie gehören bestimmte Medikamente (z. B. Alpha-Blocker ), autonome Neuropathie , vermindertes Blutvolumen , Multisystematrophie und altersbedingte Gefäßsteifigkeit.

Neben der Behandlung der zugrunde liegenden Ursache kann orthostatische Hypotonie durch die Empfehlung einer erhöhten Salz- und Flüssigkeitszufuhr (zur Steigerung des Blutvolumens), das Tragen von Kompressionsstrümpfen und gegebenenfalls durch Medikamente ( Fludrocortison , Midodrin oder andere) behandelt werden. Eine drastische Erhöhung der Salzzufuhr muss ärztlich überwacht werden, da sie bei zu aggressiver Durchführung schwere neurologische Probleme verursachen kann.

Um einen ausreichenden Blutdruck aufrechtzuerhalten, verfügt der Körper über verschiedene Kompensationsmechanismen. Barorezeptoren , eine Art von Mechanorezeptoren, spielen eine entscheidende Rolle bei der Übermittlung von Blutdruckinformationen an das autonome Nervensystem. Diese Informationen werden weitergeleitet, um den peripheren Widerstand und das Herzzeitvolumen zu regulieren und den Blutdruck innerhalb eines festgelegten Normbereichs zu halten. ^{[ 8 ]} Es gibt zwei Arten von Barorezeptoren: arterielle Hochdruck-Barorezeptoren und Niederdruck-Volumenrezeptoren, die beide durch die Dehnung der Gefäßwände aktiviert werden. ^{[ 8 ]} Arterielle Barorezeptoren befinden sich in den Karotissinus und im Aortenbogen, während die Niederdruck-Volumenrezeptoren, auch kardiopulmonale Rezeptoren genannt, in den Vorhöfen, Ventrikeln und der Lungengefäßstruktur lokalisiert sind. ^{[ 8 ]} Arterielle Barorezeptoren erfassen Blutdruckveränderungen und leiten diese Information an den Hirnstamm, genauer gesagt an den Nucleus tractus solitarii, weiter, der die Aktivität des autonomen Nervensystems (ANS) moduliert. ^{[ 9 ]} Dies führt zu einem Abfall des Blutdrucks, was wiederum einen Anstieg der Herzfrequenz zur Folge hat. ^{[ 9 ]} Darüber hinaus trägt der venoarteriole Axonreflex, der eine Verengung der Arterien zu Muskeln, Haut und Fettgewebe bewirkt, ebenfalls zur Stabilisierung des Blutdrucks bei. ^{[ 9 ]}

Orthostatische Hypotonie ist durch Symptome gekennzeichnet, die nach dem Aufstehen (aus dem Liegen oder Sitzen) auftreten, insbesondere bei schnellem Aufstehen. Viele Betroffene berichten von Benommenheit (einem Gefühl der Ohnmacht), manchmal auch von starker Benommenheit , oder sogar von tatsächlicher Ohnmacht mit erhöhtem Sturzrisiko . ^{[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]} Bei chronischer orthostatischer Hypotonie können sich die Beschwerden und ihre Auswirkungen verschlimmern, selbst wenn Ohnmachten und viele andere Symptome seltener auftreten. Auch allgemeine Schwäche oder Müdigkeit können auftreten. Manche berichten zudem von Konzentrationsschwierigkeiten, verschwommenem Sehen , Zittern , Schwindel, Angstzuständen , Herzklopfen (Wahrnehmung des Herzschlags), Gangunsicherheit , Schweißausbrüchen oder einem Gefühl von klammer oder kalter Haut und manchmal Übelkeit . Betroffene können blass aussehen . ^{[ 13 ]} Bei manchen Menschen kann eine schwere orthostatische Hypotonie auftreten , deren einzige Symptome Verwirrtheit oder extreme Müdigkeit sind. Chronische schwere orthostatische Hypotonie kann sich in Form von fluktuierender Kognition/ Delir äußern . Auch schwangere Frauen sind anfällig für orthostatische Hypotonie. ^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ]}

Die Störung kann mit Morbus Addison , Arteriosklerose (Ablagerung von Fetten in den Arterien), Diabetes , Phäochromozytom , Porphyrie ^{[ 18 ]} , Long COVID ^{[ 19 ,} 20 ^{] und} bestimmten neurologischen Erkrankungen, einschließlich autoimmuner autonomer Ganglionopathie , Multisystematrophie und anderen Formen der Dysautonomie , assoziiert ^sein . Sie tritt auch im Zusammenhang mit dem Ehlers-Danlos-Syndrom und Anorexia nervosa auf . Darüber hinaus findet sie sich bei vielen Patienten mit Morbus Parkinson oder Lewy-Körperchen-Demenz infolge einer sympathischen Denervierung des Herzens oder als Nebenwirkung einer dopaminergen Therapie. Sie führt selten zu Ohnmachtsanfällen, es sei denn, es liegt ein echtes autonomes Versagen oder eine andere Herzerkrankung vor.

Eine weitere Erkrankung, der Dopamin-Beta-Hydroxylase-Mangel , der vermutlich ebenfalls unterdiagnostiziert ist, führt zu einem Verlust der sympathischen noradrenergen Funktion und ist durch niedrige oder extrem niedrige Noradrenalinspiegel, aber einen Überschuss an Dopamin gekennzeichnet. ^{[ 21 ]}

Auch Tetraplegiker und Paraplegiker können diese Symptome erfahren, da mehrere Organsysteme nicht in der Lage sind, einen normalen Blutdruck und eine normale Durchblutung des Oberkörpers aufrechtzuerhalten.

Zu den Ursachen einer orthostatischen Hypotonie zählen neurodegenerative Erkrankungen , ein niedriges Blutvolumen (z. B. verursacht durch Dehydratation , Blutungen oder die Einnahme von Diuretika ), Medikamente, die eine Vasodilatation bewirken , andere Arten von Medikamenten (insbesondere Narkotika und Cannabis ), das Absetzen von Vasokonstriktoren , längere Bettruhe (Immobilität), ein signifikanter Gewichtsverlust in jüngster Zeit, Anämie , ^{[ 22 ]} Vitamin-B12 _- Mangel oder eine kürzlich erfolgte bariatrische Operation . ^{[ 23 ]}

Orthostatische Hypotonie kann eine Nebenwirkung bestimmter Antidepressiva sein , wie z. B. trizyklischer Antidepressiva ^{[ 24 ]} oder Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) ^{[ 25 ].} Alkohol kann die orthostatische Hypotonie bis hin zur Synkope verstärken ^{[ 26 ]} . Auch Alpha-1-Blocker (Alpha- ₁ -Adrenozeptor-Blocker) können orthostatische Hypotonie als Nebenwirkung hervorrufen. Alpha- _1- Blocker hemmen die normalerweise durch den Barorezeptorreflex ausgelöste Vasokonstriktion bei Lagewechsel und den damit einhergehenden Blutdruckabfall ^{[ 27 ]} . Neben Anticholinergika , Dopaminergika , Opioiden und Psychopharmaka können auch andere Antihypertensiva orthostatische Hypotonie verursachen ^{[ 28 ]} .

Zu den Patienten mit einem erhöhten Risiko für orthostatische Hypotonie zählen ältere Menschen, Wöchnerinnen und Personen, die längere Zeit bettlägerig waren. Auch bei Anorexia nervosa und Bulimia nervosa tritt orthostatische Hypotonie häufig als Nebenwirkung auf. Alkoholkonsum kann aufgrund seiner dehydrierenden Wirkung ebenfalls zu orthostatischer Hypotonie führen.

Orthostatische Hypotonie entsteht, wenn sich aufgrund der Schwerkraft Blut in den Beinen staut. Dies beeinträchtigt den venösen Rückfluss, führt zu einem verminderten Herzzeitvolumen und in der Folge zu einem Abfall des arteriellen Blutdrucks. Beispielsweise verliert der Brustkorb beim Übergang vom Liegen zum Stehen etwa 700 ml Blut , wodurch der systolische und diastolische Blutdruck sinken . ^{[ 29 ]} Insgesamt führt dies zu einer unzureichenden Durchblutung des Oberkörpers.

Normalerweise laufen rasch verschiedene kardiale, vaskuläre, neurologische, muskuläre und neurohumorale Reaktionen ab, sodass der Blutdruck nicht zu stark absinkt. Eine dieser Reaktionen ist die Vasokonstriktion ( Barorezeptorreflex ), die das Blut wieder in den Körper presst. (Oft ist dieser Mechanismus übersteigert, weshalb der diastolische Blutdruck im Stehen etwas höher ist als im Liegen.) Daher ist ein Faktor erforderlich, der eine dieser Reaktionen hemmt und einen stärkeren Blutdruckabfall als normal verursacht. Zu diesen Faktoren zählen ein geringes Blutvolumen, Erkrankungen und Medikamente.

Orthostatische Hypotonie lässt sich durch Blutdruckmessung nach 5 Minuten Liegen, 1 Minute und 3 Minuten nach dem Aufstehen bestätigen. ^{[ 30 ]} Sie ist definiert als ein Abfall des systolischen Blutdrucks um mindestens 20 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um mindestens 10 mmHg zwischen der Messung im Liegen und der Messung im Stehen. Zusätzlich sollte die Herzfrequenz in beiden Positionen gemessen werden. Ein signifikanter Anstieg der Herzfrequenz beim Übergang vom Liegen zum Stehen kann auf eine kompensatorische Anstrengung des Herzens zur Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens hinweisen. Ein verwandtes Syndrom, das posturale orthostatische Tachykardiesyndrom (POTS), wird diagnostiziert, wenn die Herzfrequenz um mindestens 30 Schläge pro Minute ansteigt, während der Blutdruck sich nur geringfügig oder gar nicht verändert. Ein Kipptischtest kann ebenfalls durchgeführt werden. ^{[ 31 ]}

Orthostatische Hypotonie (oder posturale Hypotonie) ist ein Blutdruckabfall beim Aufstehen. Laut einer Definition (AAFP) liegt ein Abfall des systolischen Blutdrucks um mindestens 20 mmHg oder des diastolischen Blutdrucks um mindestens 10 mmHg innerhalb von 3 Minuten nach dem Aufstehen vor. ^{[ 32 ]} Ein häufiges erstes Symptom ist Benommenheit beim Aufstehen, möglicherweise gefolgt von schwerwiegenderen Symptomen wie Sehstörungen (Verengung oder Verlust des Sehfelds), Schwindel, Schwäche und sogar Synkope (Ohnmacht).

Die orthostatische Hypotonie lässt sich in drei Gruppen unterteilen – initiale, klassische und verzögerte Hypotonie. ^{[ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]}

Die initiale orthostatische Hypotonie ist häufig durch einen systolischen Blutdruckabfall von ≥ 40 mmHg oder einen diastolischen Blutdruckabfall von ≥ 20 mmHg innerhalb von 15 Sekunden nach dem Aufstehen gekennzeichnet. ^{[ 33 ]} Der Blutdruck normalisiert sich anschließend spontan und rasch, sodass die Phase der Hypotonie und der Symptome kurz ist (< 30 s). ^{[ 33 ]} Nur eine kontinuierliche Blutdruckmessung von Herzschlag zu Herzschlag während eines aktiven Aufstehmanövers kann diesen Zustand dokumentieren. ^{[ 33 ]}

Die klassische orthostatische Hypotonie ist häufig durch einen systolischen Blutdruckabfall von ≥20 mmHg oder einen diastolischen Blutdruckabfall von ≥10 mmHg innerhalb von 30 Sekunden bis 3 Minuten nach Beginn des Stehens gekennzeichnet. ^{[ 34 ]}

Die verzögerte orthostatische Hypotonie ist häufig durch einen anhaltenden systolischen Blutdruckabfall von ≥20 mmHg oder einen anhaltenden diastolischen Blutdruckabfall von ≥10 mmHg gekennzeichnet, der länger als 3 Minuten im Stehen oder bei einem Kipptischtest andauert. ^{[ 35 ]}

Neben der Behandlung zugrunde liegender, reversibler Ursachen (z. B. Absetzen oder Reduzieren bestimmter Medikamente, Behandlung von Autoimmunerkrankungen) können verschiedene Maßnahmen die Symptome der orthostatischen Hypotonie verbessern und Synkopen (Ohnmachtsanfälle) verhindern. Selbst geringfügige Blutdruckanstiege können ausreichen, um die Hirndurchblutung beim Stehen aufrechtzuerhalten. ^{[ 34 ]}

Bei Patienten mit dysautonomer Funktion ohne diagnostizierten Bluthochdruck kann eine tägliche Flüssigkeitszufuhr von 2–3 Litern und die Einnahme von 10 g Salz die Symptome verbessern, indem die Flüssigkeitsmenge im Blutkreislauf maximiert wird. ^{[ 34 ]} Eine weitere Strategie ist das leicht erhöhte Oberkörperhochlagern. Dadurch wird der nächtliche Rückfluss von Flüssigkeit aus den Extremitäten zu den Nieren reduziert, was die nächtliche Urinproduktion verringert und die Flüssigkeitsmenge im Kreislauf aufrechterhält. Verschiedene Maßnahmen können den Blutrückfluss zum Herzen verbessern; das Tragen von Kompressionsstrümpfen und Übungen (körperliche Gegendruckmanöver) können kurz vor dem Aufstehen durchgeführt werden (z. B. Beine übereinanderschlagen und in die Hocke gehen), da die Muskelkontraktion den Blutrückfluss aus den Beinen in den Oberkörper fördert. ^{[ 34 ]}

Das Medikament Midodrin , ein α1 _- adrenerger Rezeptoragonist , kann Patienten mit orthostatischer Hypotonie helfen ^{[ 34 ] [ 36 ],} wobei die häufigste Nebenwirkung Piloerektion („Gänsehaut“) ist ^{[ 36 ]} . Auch Fludrocortison , ein Mineralokortikoid , wird eingesetzt, allerdings auf der Grundlage begrenzterer Evidenz ^{[ 34 ] .}

Droxidopa ( L -DOPS), ein Noradrenalin- Prodrug und somit nicht-selektiver adrenerger Rezeptoragonist , hat sich ebenfalls als wirksam erwiesen ^{[ 37 ]} , wobei nur wenige, meist leichte Nebenwirkungen berichtet wurden ^{[ 38 ] .}

Atomoxetin , ein Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NRI), wurde in der Behandlung der orthostatischen Hypotonie untersucht und eingesetzt. ^{[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ]} Obwohl es akut wirksam ist, wurde bei kontinuierlicher Gabe eine Tachyphylaxie beobachtet. ^{[ 39 ] [ 40 ]} Die Gründe für diese Toleranz sind unklar. ^{[ 39 ]} Ein weiterer NRI, Ampreloxetin (TD-9855), befindet sich in der späten Entwicklungsphase zur Behandlung dieser Erkrankung. ^{[ 42 ] [ 43 ]} Auch Bupropion , ein Noradrenalin-Dopamin-Wiederaufnahmehemmer (NDRI), könnte hilfreich sein. ^{[ 44 ]}

Ameziniummethylsulfat ist in Japan zur Behandlung der orthostatischen Hypotonie zugelassen und weit verbreitet . ^{[ 45 ] [ 46 ] [ 47 ]} Es besitzt einen einzigartigen Wirkmechanismus, indem es sowohl als Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) als auch als Nukleosidanaloga-Wiederaufnahmehemmer (NRI) wirkt. ^{[ 46 ] [ 45 ] [ 47 ]}

Noradrenalin-freisetzende Substanzen (NRAs) wie Ephedrin , Pseudoephedrin und Phenylpropanolamin wurden zur Behandlung der orthostatischen Hypotonie eingesetzt, allerdings ist die Evidenzlage begrenzt. ^{[ 48 ] [ 49 ]}

Die Ergebnisse zur Wirksamkeit des α2 _- adrenergen Rezeptorantagonisten Yohimbin sind uneinheitlich . ^{[ 48 ] [ 50 ]}

Für eine Reihe weiterer Maßnahmen gibt es schwache Hinweise, die ihren Einsatz stützen, darunter Indometacin , Fluoxetin , Dopaminantagonisten wie Metoclopramid und Domperidon , Mutterkornalkaloide wie Ergotamin und Dihydroergotamin (α-adrenerge Agonisten), Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) mit Tyramin (können schwere Hypertonie verursachen ), der Nukleosidanaloga-Rezeptorantagonist Oxilofrin , der α1 _- adrenerge Rezeptoragonist Norfenefrin und Kaliumchlorid . ^{[ 50 ] [ 48 ]}

Robotische Geräte wie das medizinische Gerät Erigo haben sich bei einigen Patienten mit orthostatischer Hypotonie als hilfreich erwiesen. Diese Geräte verändern die Position des Patienten in progressiven Schritten von 0 Grad bis 90 Grad, wodurch sich der Blutdruck langsamer anpassen kann. ^{[ 51 ]}

Orthostatische Hypotonie kann zu Stürzen führen . ^{[ 12 ]} Sie ist außerdem mit einem erhöhten Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzinsuffizienz und Schlaganfall verbunden. ^{[ 52 ] [ 28 ]} Beobachtungsdaten deuten zudem darauf hin, dass orthostatische Hypotonie im mittleren Lebensalter das Risiko für eine spätere Demenz und eine verminderte kognitive Leistungsfähigkeit erhöht . ^{[ 53 ]}

• Liste der in der Entwicklung befindlichen Medikamente gegen orthostatische Intoleranz
• Orthostatische Hypertonie
• Orthostatische Intoleranz
• Vasovagale Reaktion

• Orthostatische Hypotonie: Was ist das und wie kann man sie behandeln? – Zentren für Krankheitskontrolle und -prävention