Varig-Flug 254 war ein planmäßiger Inlandsflug von São Paulo , Brasilien, nach Belém , der Hauptstadt des Bundesstaates Pará in der nördlichen Region des Landes . Am 3. September 1989 hatte die Boeing 737, die diesen Flug durchführte, mehrere Zwischenstopps, den letzten in Marabá , Pará. Vor dem Start in Marabá gab die Besatzung einen falschen Kurs in den Bordcomputer ein und geriet tief in ein abgelegenes Gebiet des Amazonas-Dschungels . [ 2 ] [ 3 ] Versuche, einen Ausweichflughafen zu erreichen, scheiterten, und dem Flugzeug ging schließlich der Treibstoff aus. [ 4 ] Es stürzte bei einer Bauchlandung im Dschungel ab [ 5 ] , 1700 Kilometer (920 Seemeilen) nordwestlich von Rio de Janeiro . [ 4 ] Von den 54 Passagieren und Besatzungsmitgliedern starben 12 Passagiere, und viele weitere wurden schwer verletzt. [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] Die Überlebenden wurden zwei Tage später gerettet. [ 5 ]

Hintergrund

Der Flug war ein Linienflug von São Paulo nach Belém mit Zwischenstopps in Uberaba , Uberlândia , Goiânia , Brasília , Imperatriz , Marabá und schließlich Belém. [ 9 ] Die Strecke São Paulo–Belém hatte eine ungefähre Dauer von acht Stunden und 20 Minuten. [ 10 ] Um 9:43 Uhr verließ Flug 254 den internationalen Flughafen Guarulhos in São Paulo in Richtung Belém. Die Flugbesatzung bestand aus dem 32-jährigen Kapitän Cézar Augusto Padula Garcez, [ 10 ] dem Ersten Offizier Nilson de Souza Zille, 29, und vier Flugbegleitern . Der Flug verlief reibungslos über alle Zwischenstopps und um 17:20 Uhr traf die Besatzung die letzten Vorbereitungen am Flughafen Marabá , während die Passagiere einstiegen.

Unfall

Die Unfallorte und Abflughäfen sind auf einer Karte von Brasilien dargestellt. Die für den Vorfall relevanten Flughäfen sind rot markiert.
Maraba
Maraba
Belém
Belém
Absturzstelle
Absturzstelle
São Paulo
São Paulo
Uberaba
Uberaba
Uberlândia
Uberlândia
Goiânia
Goiânia
Brasília
Brasília
Imperatoriz
Imperatoriz
Santarém
Santarém
Carajás
Carajás
Cachimbo
Cachimbo
Barra do Garças
Barra do Garças
Unfallort und Abflug-/Zielflughäfen. Die für den Vorfall relevanten Flughäfen sind rot markiert.

Während der Erste Offizier Zille eine Außeninspektion des Flugzeugs durchführte, konsultierte Kapitän Garcez den Flugplan für den magnetischen Kurs nach Belém; der Flugplan wies 0270 aus . Garcez interpretierte dies als 270°, gemeint war jedoch 027,0°. Varigs Kursnotation für den Flugplan war während Garcez' Urlaub von drei auf vier Stellen umgestellt worden [ 11 ] , und die Position des Dezimalkommas wurde nicht explizit angegeben; es befand sich implizit zwischen den letzten beiden Ziffern. Diese Verwechslung war neben anderen kleineren Fehlern die Hauptursache für das Unglück. Der Kapitän stellte daher den linken Horizontalanzeiger (HSI) auf 270°, also einen Kurs genau nach Westen. Dieser Kurs ist eindeutig nicht mit einer Route von Marabá nach Belém vereinbar.

Nachdem Garcez den HSI eingestellt hatte, programmierte er das Flugleistungsmanagementsystem (PMS) [ 12 ] [ 13 ] auf die Entfernung nach Belém (346 Kilometer bzw. 187 Seemeilen). Der Flugplan sah eine Flughöhe von 29.000 Fuß (8.800 m) ( FL 290) und eine Flugdauer von 48 Minuten vor. Als Co-Kapitän Zille seinen Platz einnahm, überprüfte er – entgegen der Vorschrift – nicht seinen eigenen Flugplan, um seinen HSI anzupassen, sondern orientierte sich lediglich am HSI des Kapitäns und stellte seinen entsprechend ein. Um 17:45 Uhr startete Flug 254 in Marabá, und der Autopilot steuerte das Flugzeug auf einen Kurs von 270° ab. Als Garcez glaubte, sich dem Ziel nähere, versuchte er, über sein UKW-Funkgerät Kontakt mit dem Tower in Belém aufzunehmen. Da dies direkt nicht gelang, nutzte er eine andere Varig-Maschine, die Flug RG266 durchführte, als Funkrelais, um mit dem Flughafen Belém Kontakt aufzunehmen. Nachdem Garcez die Verbindung zu Belém hergestellt hatte, bat er um die Freigabe zum Sinkflug und erhielt diese. Beim Sinkflug wunderte sich der Kapitän, dass er keine der charakteristischen geografischen Merkmale der Gegend um Belém (wie die Insel Marajó und die Mündung des Amazonas ) erkennen konnte und fragte den Towerlotsen sogar, ob die Stadt ohne Strom sei. Da der Flughafen Belém 1989 noch über kein Radar verfügte , informierte der Lotse Flug 254, dass er der einzige im Luftraum sei, und erteilte die Landeerlaubnis.

Nachdem das PMS eine negative Entfernung zum Ziel anzeigte, entschied sich Kapitän Garcez für eine 180°-Kurve und die visuelle Anflugroute nach Belém. Er senkte die Maschine auf 1200 m (4000 Fuß) und reduzierte die Geschwindigkeit auf 370 km/h (200 Knoten). Da er zögerte, über Funk um Hilfe zu bitten, orientierte er sich an einem Fluss unterhalb des Flugzeugs, den er für den Amazonas hielt. Tatsächlich handelte es sich um den Xingu , der hauptsächlich in Nord-Süd-Richtung fließt, während der Amazonas in Ost-West-Richtung verläuft.

Zu diesem Zeitpunkt hatte der Flug bereits 30 Minuten länger gedauert als geplant, und die Passagiere wurden unruhig. Als der Erste Offizier Zille den anfänglichen Fehler bemerkte, beschlossen er und der Kapitän nach einem Blick auf die Navigationskarten, den Flughafen Santarém anzufliegen , da sie ihn für den nächstgelegenen hielten. Sie drehten fast um 180° und flogen nun auf einem magnetischen Kurs von 350°. Nach einigen Berechnungen erkannte Garcez, dass das Flugzeug nicht genügend Treibstoff hatte, um Santarém zu erreichen, und er flog wieder Richtung Süden (entlang des nun korrekt identifizierten Xingu-Flusses). Schließlich beschloss er, erneut den Flughafen Marabá anzufliegen, um seine Position zu bestimmen. Die Funkfrequenz des Peilsenders von Goiânia war dieselbe wie die von Marabá, und Garcez stellte sich irrtümlich auf Goiânia ein, das etwa 1250 km (675 Seemeilen) südlich von Marabá lag. Der Kapitän war ohnehin schon nervös und übersah dabei, dass der Morsecode des eingestellten Peilsenders nicht mit dem Signal von Marabá übereinstimmte.

Um 20:05 Uhr meldete sich die Flugsicherung Belém erneut bei Flug 254 und forderte einen Bericht an. Der Kapitän gab an, einen magnetischen Kurs von 170° nach Marabá zu haben (tatsächlich handelte es sich um Goiânia) und eine Peilung vom Leuchtfeuer Carajás zu erhalten (das in Wirklichkeit das Leuchtfeuer Barra do Garças war ). Garcez war verwirrt, als ihm Belém mitteilte, dass das Leuchtfeuer Carajás seit 19:30 Uhr abgeschaltet sei und die Flugsicherung beschlossen habe, die Landebahn in Carajás zu beleuchten, um die Orientierung von Flug 254 zu erleichtern. Da er erkannte, dass sein Treibstoff nicht bis Belém reichen würde, entschied sich der Kapitän, den Flughafen Carajás anzusteuern . Dies wäre die richtige Entscheidung gewesen, hätte er Goiânia nicht mit Marabá verwechselt. Eine weitere Gelegenheit zur Lösung der Situation wurde gegen 20:30 Uhr verpasst, als der Flug in einem Abstand von 190 km (100 nmi) an der Serra do Cachimbo Air Force Base vorbeiflog , einem sehr großen Flugfeld, das die 737 problemlos hätte erreichen können.

Danach war die Notlandung des Flugzeugs im Regenwald im Norden von Mato Grosso unausweichlich. Zu diesem Zeitpunkt gab es keine schriftlichen Verfahrensanweisungen für eine solche Notsituation. Garcez und Zille beschlossen, in 2400 m Höhe zu fliegen, bis der Treibstoff ausging. So wollten sie eine mögliche Explosion bei der Landung vermeiden und hatten mit laufenden Triebwerken noch hydraulische Kraft, um Querruder und Landeklappen zu steuern . Sie beschlossen außerdem, die Maschine knapp über der Überziehgeschwindigkeit zu halten , die in diesem Fall bei etwa 280 km/h lag. Während des Sinkflugs entdeckten sie im Dschungel nur wenige Lichter, die von den Häusern von Bauernhöfen mit Stromgeneratoren stammten. Um 20:40 Uhr meldete Garcez der Leitstelle in Belém, dass er über dem Dschungel notlanden würde. Wenige Minuten später, als er nur noch 15 Minuten Treibstoff hatte, informierte Garcez seine Passagiere über die Situation. Als noch etwa 100 kg Treibstoff im Tank waren, schaltete sich das linke Triebwerk ab. Das rechte Triebwerk lief noch zwei Minuten weiter und schaltete sich dann ebenfalls ab.

Selbst nach dem Abschalten drehten sich die Triebwerke aufgrund des Luftstroms noch im Kreis. Dadurch verfügte das Flugzeug über eine rudimentäre und unzuverlässige hydraulische Steuerung. Garcez befahl das Ausfahren der Landeklappen, die sich aufgrund des defekten Hydrauliksystems nur bis Position zwei (etwa 10°) bewegten. Da die Batterien leer waren, hatte das Flugzeug keinen Strom mehr, und die einzigen vier funktionierenden Instrumente im Cockpit waren der künstliche Horizont , der Höhenmesser , der Fahrtmesser und der Steig- und Sinkflugmesser . Die Besatzung konnte am Horizont lediglich schwache Lichtflecken von entfernten Waldbränden erkennen, und um 21:06 Uhr Ortszeit stürzte das Flugzeug über Baumkronen ab, die sich über 50 Meter über den Boden erhoben.

Durch die Verzögerung beim Aufprall wurden Passagiere ohne angelegte Sicherheitsgurte nach vorn geschleudert, und einige Sitze lösten sich vom Boden und flogen ebenfalls nach vorn. Beim Durchbrechen des Gebüschs rissen zwei dicke Bäume beide Tragflächen ab und verursachten eine starke Verdrehung des Rumpfes. Dadurch lösten sich weitere Sitze, und das Notdach über den Köpfen der Passagiere stürzte ein. Nachdem die Geschwindigkeit auf etwa 35 Knoten (65 km/h) gesunken war, lief das Flugzeug noch etwas mehr als 30 Meter und kam dann auf der rechten Seite liegend zum Stehen.

Suche und Rettung

Am 5. September, zwei Tage nach dem Absturz, machten sich Alfonso Saraiva und drei weitere Überlebende zu Fuß auf die Suche nach Hilfe. [ 10 ] Nach etwa zwei [ 3 ] oder drei Stunden Fußmarsch durch den Dschungel [ 10 ] erreichte die Gruppe das Haus der Farm Curunaré [ 10 ] in São José do Xingu . Da die Farm kein Funkgerät hatte, wurden sie mit dem Auto zu einer anderen Farm, Serrão da Prata, gebracht, die sie gegen 12:30 Uhr erreichten. Mithilfe des Funkers João Capanema Jr. gelang es ihnen, den Flughafen Franca , 400 km (220 Seemeilen) nördlich von São Paulo, zu kontaktieren. Um 16:27 Uhr warf ein Flugzeug vom Typ Embraer EMB-110 Bandeirante der brasilianischen Luftwaffe (FAB) Lebensmittelpakete über dem Wrack ab. Am Mittag des folgenden Tages, ihrem vierten Tag im Dschungel, waren alle Überlebenden von der FAB gerettet worden.

Einundvierzig Überlebende wurden per Hubschrauber von der Absturzstelle gerettet und 50 km (25 Seemeilen) nach São José do Xingu geflogen. Von dort wurden sie mit einem Flugzeug zum 300 km (160 Seemeilen) nordwestlich gelegenen Flughafen Cachimbo gebracht. [ 14 ] Anschließend wurden sie in das Basiskrankenhaus von Brasília in der Nähe von Brasília geflogen .

Ursachen

Die Untersuchung ergab, dass der Absturz hauptsächlich auf Fahrlässigkeit der Flugbesatzung zurückzuführen war. Standardmäßige Untersuchungen zeigten, dass sich das Flugzeug in einwandfreiem Zustand für den Flug befand und die vorgeschriebenen regelmäßigen Inspektionen ordnungsgemäß durchgeführt worden waren. Als Hauptursache des Unfalls wurde ein Fehler des Kapitäns beim Ablesen des korrekten Kurses aus dem Flugplan festgestellt, der dadurch verschärft wurde, dass der Kopilot die Einstellungen vom Bedienfeld des Kapitäns abschrieb, anstatt den Flugplan zu überprüfen. [ 6 ] Dass im Flugplan 0270 tatsächlich 027,0 Grad angegeben waren, lag an der Standardisierung der Flugplanung durch Varig für die gesamte Flotte. Allerdings verwendeten nur Flugzeuge mit Trägheitsnavigationssystem (INS) Kurse mit Dezimalstellen. Obwohl die Piloten im Schulungsprogramm der Fluggesellschaft über diese Besonderheit informiert worden waren, interpretierte der Kapitän den im Flugplan 0270 angegebenen Wert als 270° (er befand sich zum Zeitpunkt der Standardumstellung im Urlaub). Diese Fehlinterpretation führte zu einer Änderung der allgemeinen Richtung von Nordnordosten (27,0°) nach Westen (270°). Die Boeing 737 war nicht mit einem INS ausgestattet, sondern nutzte lediglich automatische Peiler und ein VHF-Rundfunkgerät . [ 13 ]

Monate nach dem Unfall wurde der Flugplan von Varig 254 im Rahmen eines Tests der International Federation of Air Line Pilots' Associations (IFALPA) 21 Piloten großer Fluggesellschaften weltweit vorgelegt. Mindestens 15 Piloten begingen denselben Fehler wie die Besatzung von Flug 254. Nach dem Unfall rüstete Varig ihre Flugzeuge mit Omega-Navigationssystemen aus. [ 15 ]

Außerdem trugen mehrere andere Faktoren zu dem Unfall bei: [ 6 ]

  • Dem Piloten war nicht bewusst, dass er ein stärkeres VHF-Signal von Belém empfangen müsste, wenn er sich dem Flughafen näherte.
  • Er sollte die lokalen Radiosender aus Belém empfangen, anstatt anderer, weiter entfernter Sender auf denselben Frequenzen.
  • Er hätte seine Position und seinen Kurs im Verhältnis zur Sonne und zu geografischen Orientierungspunkten überprüfen sollen.
  • und das Support-Team der Fluggesellschaft in Belém hat keine Maßnahmen ergriffen, als es die Verspätung der Flugzeugankunft bemerkte.

Kapitän Garcez und Erster Offizier Zille wurden beide wegen ihrer Beteiligung an dem Unfall zu vier Jahren Haft verurteilt, das Urteil wurde jedoch später in gemeinnützige Arbeit umgewandelt. [ 16 ] [ 17 ]

Dramatisierung

Die Ereignisse um Flug 254 wurden in der 14. Staffel der Fernsehserie Mayday in einer Folge mit dem Titel „ Vanishing Act “ thematisiert. [ 18 ]

Siehe auch

Referenzen

  1. ^ Gregg Newton (7. September 1989). „Varig Airlines Crash“ . Corbis . Abgerufen am 27. Februar 2011 .
  2. ^ „Disparition d'un Boeing brésilien en Amazonie“ [Brasilianisches Flugzeug verschwindet über dem Amazonas]. Le Monde (auf Französisch). Agence France-Presse . 5. September 1989. Archiviert vom Original am 29. Juni 2011 . Abgerufen am 17. Juli 2017 .
  3. ^ ein b „Bresil: L'accident d'un Boeing de la Varig Les rescapés de l'Amazonie“ [Brasilien: Der Unfall einer Varig-Boeing hinterlässt Überlebende im Amazonas]. Le Monde (auf Französisch). Agence France-Presse. 7. September 1989. Archiviert vom Original am 29. Juni 2011 . Abgerufen am 17. Juli 2017 .
  4. ^ a b „Überlebende des Amazonas-Unglücks verdanken ihr Leben einem arbeitslosen Teenager“ . Houston Chronicle . 7. September 1989. S. 16.{{cite news}}CS1-Wartung: Veralteter Archivierungsdienst ( Link )
  5. ^ a b Brooke, James (6. September 1989). „Nach dem Absturz der Trek From Brazil sagt ein Überlebender, dass 46 von 54 überlebt haben“ . The New York Times . Archiviert vom Original am 28. Juli 2014. 
  6. ^ a b c „Unfallbeschreibung“ . Aviation Safety Network . Teils englischer Text, hauptsächlich Portugiesisch.
  7. ^ "Abschlussbericht zum Unfall" . FTP-Server ( FTP ) (auf Portugiesisch).(Dokumente können Sie unter Hilfe:FTP anzeigen .)
  8. ↑ Germano da Silva (2008) , S. 352–360.
  9. ^ „Jet mit 54 Insassen in Brasilien vermisst: Verschwindet über dem Amazonas; Opferzahl beim Absturz in Kuba könnte 150 erreichen“ . Los Angeles Times . Associated Press . 5. September 1989. Archiviert vom Original am 22. März 2015. 
  10. ^ a b c d e „46 vivem e só oito morrem no Boeing achado na mata“ [46 Lebende und nur acht Tote in einer im Wald gefundenen Boeing]. Folha de S. Paulo (auf Portugiesisch). 6. September 1989. Archiviert vom Original am 31. März 2012 . Abgerufen am 4. Juli 2012 .
  11. ^ „Verschwinden“. Mayday . Staffel 14. Folge 3. 10. Februar 2015. National Geographic Channel .
  12. ^ Lowell, Norm (12. Oktober 1988). Pilot's Handbook Performance Management System for 737-200 Aircraft (2. Aufl.). Phoenix, AZ: Honeywell. S. 2.A-2.
  13. ^ ein b Peralta, Paulo Fernando. „Relatório Final“ . Cefetes ( FTP ).(Dokumente können Sie unter Hilfe:FTP anzeigen .)
  14. ^ „Glück haben, noch am Leben zu sein“, Jorge Mederos, Associated Press, veröffentlicht in The Free Lance Star , 7. September 1989, Seite 17.
  15. ^ Silva, Carlos Ari Cesar Germano da (2008). O rastro da bruxa: história da aviação compercial brasileira no século XX através de seus acidentes – 1928–1996 (The Witch Trail: Geschichte der brasilianischen kommerziellen Luftfahrt im 20. Jahrhundert durch ihre Unfälle – 1928–1996) (2. Aufl.). Porto Alegre: EDIPUCRS. S.  352–360 . ISBN 978-85-7430-760-2Die
  16. ^ „Folha de S.Paulo – Piloto de avião que caiu em 89 é condenado – 13.09.97“ [Folha de S.Paulo – Flugzeugpilot, der 89 fiel, wird verurteilt – 13.09.97]. www1.folha.uol.com.br (auf Portugiesisch) . Abgerufen am 2. Juni 2019 .
  17. ^ „Queda de avião da Varig na selva em 1989 ‚só ocorreu por prepotência‘, diz copiloto“ [Varig-Flugzeugabsturz im Dschungel 1989 „ereignete sich nur aus Arroganz“, sagt Co-Pilot]. G1 (in brasilianischem Portugiesisch). 9. Mai 2018 . Abgerufen am 2. Juni 2019 .
  18. ^ "Air Crash Investigation" Vanishing Act (TV-Folge 2015) - IMDb , abgerufen am 9. August 2022

Bibliographie

  • Germano da Silva, Carlos Ari César (2008). „Rumo errado“. O rastro da bruxa: história da aviação kommerziellen brasileira no século XX através dos seus acidentes 1928–1996 (auf Portugiesisch) (2. Aufl.). Porto Alegre: EDIPUCRS. ISBN 978-85-7430-760-2Die