Neurogene Darmfunktionsstörung

Neurogene Darmfunktionsstörung ( NBD ) bezeichnet die verminderte oder fehlende Fähigkeit zur Kontrolle des Stuhlgangs aufgrund einer Schädigung oder Beeinträchtigung des Nervensystems , was zu Stuhlinkontinenz oder Verstopfung führt . ^{[ 1 ]} Sie tritt häufig bei Menschen mit Rückenmarksverletzungen , Multipler Sklerose oder Spina bifida auf . ^{[ 2 ]}

Der Magen-Darm-Trakt verfügt über einen komplexen Kontrollmechanismus, der auf dem koordinierten Zusammenspiel von Muskelkontraktionen und neuronalen Impulsen (Nervensignalen) beruht. ^{[ 3 ]} Stuhlinkontinenz oder Verstopfung treten auf, wenn die normale Darmfunktion gestört ist. Dies kann verschiedene Ursachen haben. Der normale Stuhlgang beinhaltet Kontraktionen des Dickdarms, die den Darminhalt vermischen, Wasser resorbieren und ihn weitertransportieren. Dadurch bewegt sich der Stuhl durch den Dickdarm in Richtung Rektum . ^{[ 4 ]} Die Anwesenheit von Stuhl im Rektum führt zu einer reflexartigen Erschlaffung des inneren Analsphinkters ( rektoanaler Hemmreflex ), sodass der Darminhalt in den Analkanal gelangen kann . Dies löst das bewusste Gefühl des Stuhldrangs aus. Zum richtigen Zeitpunkt kann das Gehirn Signale senden, die den äußeren Analsphinkter und den Musculus puborectalis entspannen, da diese Muskeln willkürlich steuerbar sind. Dadurch kann der Stuhlgang erfolgen. ^{[ 4 ] [ 5 ]}

Rückenmarksverletzungen und andere neurologische Erkrankungen betreffen meist den unteren Gastrointestinaltrakt ( Jejunum , Ileum und Kolon ) und führen zu Symptomen wie Inkontinenz oder Verstopfung. Allerdings kann auch der obere Gastrointestinaltrakt ( Ösophagus , Magen und Duodenum ) betroffen sein, und Patienten mit neurologischen Beschwerden weisen häufig mehrere Symptome auf. ^{[ 6 ] [ 7 ]} Studien zeigen eine hohe Prävalenz von Beschwerden im Oberbauch. So berichteten beispielsweise in einer Studie etwa 22 % der Patienten mit Rückenmarksverletzungen über ein Völlegefühl ^{[ 6 ] [ 8 ]} und etwa 31 % über einen aufgeblähten Bauch. ^{[ 6 ] [ 9 ]}

Bei NBD kann es zu Stuhlinkontinenz , Verstopfung oder beidem gleichzeitig kommen. ^{[ 10 ]} Eine Form der Verstopfung, die bei Menschen mit NBD auftreten kann, ist die obstruktive Defäkation . ^{[ 10 ]}

NBD kann das Leben eines Menschen stark beeinträchtigen, da sie häufig zu Problemen mit dem Selbstwertgefühl, persönlichen Beziehungen, der Berufstätigkeit und dem sozialen Leben führt und die Selbstständigkeit einschränken kann. ^{[ 11 ] [ 12 ]} Studien belegen zudem, dass Stuhlinkontinenz das Risiko für Depressionen und Angstzustände erhöhen kann . ^{[ 13 ]}

Verschiedene neurologische Erkrankungen wirken sich auf unterschiedliche Weise auf den Magen-Darm-Trakt aus:

Darmfunktionsstörungen infolge einer Rückenmarksverletzung variieren stark in Abhängigkeit von Schweregrad und Höhe der Läsion. Bei einer kompletten Rückenmarksverletzung sind sowohl sensorische als auch motorische Funktionen unterhalb der Läsion vollständig ausgefallen, was zu einem Verlust der willkürlichen Kontrolle und des Stuhldrangs führt. ^{[ 14 ]} Bei einer inkompletten Rückenmarksverletzung können unterhalb der Läsion noch teilweise sensorische oder motorische Funktionen erhalten sein. ^{[ 14 ]}

Kolorektale Funktionsstörungen infolge einer Rückenmarksverletzung lassen sich in zwei Typen unterteilen:  Läsionen des oberen Motoneurons und Läsionen des unteren Motoneurons . Bei einer neurogenen Darmfunktionsstörung führt eine Schädigung des oberen Motoneurons zu einem hypertonen und spastischen Darm, da das Defäkationsreflexzentrum, das die unwillkürliche Kontraktion der Rektum- und Anusmuskulatur auslöst, intakt bleibt. ^{[ 5 ]} Die Nervenschädigung hingegen führt zu einer Unterbrechung der Nervensignale und damit zur Unfähigkeit, die Analschließmuskeln zu entspannen und Stuhlgang zu haben, was häufig zu Verstopfung führt. ^{[ 5 ]} Eine Läsion des oberen Motoneurons liegt oberhalb des Conus medullaris des Rückenmarks und somit oberhalb des 12. Brustwirbels (Th12). ^{[ 15 ]} Eine Läsion des unteren Motoneurons hingegen kann Areflexie und einen schlaffen äußeren Analschließmuskel verursachen und führt meist zu Inkontinenz. Läsionen des unteren Motoneurons bezeichnen Schädigungen von Nerven, die auf Höhe des Conus medullaris oder darunter und unterhalb des 12. Brustwirbels (Th12) verlaufen. Allerdings können sowohl Erkrankungen des oberen als auch des unteren Motoneurons zu Verstopfung und/oder Inkontinenz führen. ^{[ 16 ] [ 15 ]}

Eine Rückenmarksverletzung oberhalb des S2- , S3- und S4- Niveaus führt zu erhaltenen Reflexen im Rektum und Analkanal. Daher bleibt der Schließmuskel kontrahiert. ^{[ 14 ]} Eine Rückenmarksverletzung unterhalb dieses Niveaus führt zum Ausfall der Reflexe. In diesem Fall ist das Rektum schlaff und der Schließmuskel entspannt. ^{[ 14 ]}

Bei Menschen mit Spina bifida und Myelomeningozele ist das Neuralrohr nicht vollständig ausgebildet. ^{[ 17 ] [ 18 ]} Am häufigsten tritt dies im unteren Rückenbereich, im Bereich des Conus medullaris oder der Cauda equina, auf. Läsionen des Nervensystems oberhalb des Conus medullaris führen zu einer neurogenen Funktionsstörung des oberen Motoneurons, die eine unvollständige Darmentleerung und somit Verstopfung oder Kotstau zur Folge hat. Läsionen auf oder unterhalb des Conus medullaris verursachen eine neurogene Funktionsstörung des unteren Motoneurons, die zu Stuhlinkontinenz führt. ^{[ 19 ]} Dies betrifft den Darm ähnlich wie eine Rückenmarksverletzung, die das untere Motoneuron betrifft und eine schlaffe, reaktionslose Rektumwand zur Folge hat. Dadurch kann sich der Analsphinkter nicht zusammenziehen und schließen, was zu Stuhlverlust führt. ^{[ 18 ]} Viele Patienten mit Spina bifida haben auch einen Hydrozephalus . ^{[ 20 ]} Neuere Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass intellektuelle Defizite, die durch einen Hydrozephalus verursacht werden können, zu Stuhlinkontinenz beitragen können. ^{[ 11 ]}

Zu den weiteren Komplikationen, die bei neurogener Darmfunktionsstörung bei Menschen mit Spina bifida auftreten können, zählen Harninkontinenz, Harnwegsinfektionen, Shunt-Fehlfunktionen, Hautschädigungen, Hämorrhoiden und Analfissuren. Wenn Menschen mit Spina bifida kein Darmmanagementprogramm entwickeln und beibehalten können, haben sie Schwierigkeiten, eine Arbeitsstelle zu finden und zu behalten, leiden unter sozialer Isolation und berichten von einer verminderten Lebensqualität. ^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]}

Multiple Sklerose geht mit einer Vielzahl von Symptomen einher, die alle durch den Verlust von Myelin , der Isolierschicht der Nervenzellen, verursacht werden. Dadurch werden Nervensignale unterbrochen und verlangsamt. Dies führt zu unregelmäßigen und selteneren Muskelkontraktionen und somit zu einer verlängerten Darmpassagezeit. ^{[ 14 ]} Der Stuhl verbleibt länger im Dickdarm, wodurch mehr Wasser resorbiert wird. Dies führt zu härterem Stuhl und verstärkt somit die Verstopfungssymptome. Dieses neurologische Problem kann auch zu einer verminderten Empfindung der Darmfüllung und einer Schwäche des Analschließmuskels aufgrund der verminderten Muskelkontraktion führen, was Stuhlinkontinenz verursachen kann. ^{[ 14 ]} Bei Patienten mit Multipler Sklerose treten Verstopfung und Stuhlinkontinenz häufig gemeinsam auf und können aufgrund des fluktuierenden Verlaufs der MS akut, chronisch oder intermittierend verlaufen. ^{[ 5 ]}

Eine Schädigung des Defäkationszentrums im verlängerten Mark des Gehirns kann zu Darmfunktionsstörungen führen. Ein Schlaganfall oder eine erworbene Hirnverletzung kann dieses Zentrum im Gehirn schädigen. Eine Schädigung des Defäkationszentrums kann zu einem Verlust der Koordination zwischen rektalen und analen Kontraktionen sowie zu einem Verlust des Stuhldranggefühls führen. ^{[ 14 ]}

Diese Erkrankung unterscheidet sich insofern, als sie aufgrund des verminderten Dopaminspiegels in beiden Systemen sowohl das extrinsische als auch das enterische Nervensystem betrifft . Dies führt zu einer verminderten Kontraktion der glatten Muskulatur des Dickdarms und damit zu einer verlängerten Darmpassagezeit. ^{[ 14 ]} Der reduzierte Dopaminspiegel verursacht zudem eine Dystonie der quergestreiften Muskulatur des Beckenbodens und des äußeren Analsphinkters. Dies erklärt, warum Morbus Parkinson zu Verstopfung führen kann. ^{[ 16 ]}

Zwanzig Prozent der Menschen mit Diabetes mellitus leiden aufgrund einer irreversiblen autonomen Neuropathie an Stuhlinkontinenz . Dies ist auf die mit der Zeit steigenden Blutzuckerwerte zurückzuführen, die die Nerven schädigen und zu einer Beeinträchtigung der rektalen Sensibilität führen können. ^{[ 14 ]}

Verschiedene Neuronenarten innervieren den unteren Gastrointestinaltrakt. Dazu gehören das enterische Nervensystem , das sich in der Darmwand befindet, und das extrinsische Nervensystem, das aus sympathischer und parasympathischer Innervation besteht. ^{[ 3 ]} Das enterische Nervensystem steuert die Darmmotilität direkt, während die extrinsischen Nervenbahnen die Darmkontraktilität indirekt durch Modifizierung der enterischen Innervation beeinflussen. ^{[ 3 ]} In fast allen Fällen neurogener Darmfunktionsstörungen ist die extrinsische Nervenversorgung betroffen, während die enterische intakt bleibt. Die einzige Ausnahme bildet die Parkinson-Krankheit, da diese sowohl die enterische als auch die extrinsische Innervation beeinträchtigen kann. ^{[ 14 ]}

Die Defäkation umfasst bewusste und unbewusste Prozesse. Bei einer Schädigung des extrinsischen Nervensystems können beide beeinträchtigt sein. Bewusste Prozesse werden vom somatischen Nervensystem gesteuert . Dazu gehören willkürliche Bewegungen, wie beispielsweise die Kontraktion der quergestreiften Muskulatur des äußeren Analsphinkters. Diese wird vom Gehirn durch Signale über die Nerven, die diesen Muskel innervieren, ausgelöst. ^{[ 24 ] [ 25 ]} Unbewusste Prozesse werden vom autonomen Nervensystem gesteuert . Dies sind unwillkürliche Bewegungen wie die Kontraktion der glatten Muskulatur des inneren Analsphinkters oder des Kolons. Das autonome Nervensystem liefert zudem sensorische Informationen, beispielsweise über den Dehnungsgrad im Kolon oder Rektum. ^{[ 24 ] [ 25 ]}

Für die korrekte Behandlung einer neurogenen Darmfunktionsstörung ist eine genaue Diagnose entscheidend. Diese kann mit verschiedenen Methoden erfolgen. Am häufigsten werden die Anamnese und die körperliche Untersuchung eingesetzt, die eine Abdomen-, neurologische und rektale Untersuchung umfassen kann. ^{[ 26 ]} Patienten können die Bristol-Stuhlformen-Skala verwenden, um die morphologischen Merkmale ihres Stuhls zu beschreiben und zu charakterisieren. Dies ist hilfreich, da es einen Hinweis auf die Transitzeit gibt. ^{[ 27 ]} Die Bestimmung der Kolontransitzeit ist eine objektive Methode zur Beurteilung der Kolonmotilität und zur Unterstützung der Diagnose. ^{[ 28 ]} Eine weitere hilfreiche Untersuchung zur Diagnose dieser Erkrankung ist eine Abdomenübersichtsaufnahme, da diese die Stuhlverteilung und eventuelle Anomalien des Kolons, wie beispielsweise ein Megakolon , sichtbar macht . ^{[ 16 ]}

Die Behandlung neurogener Darmfunktionsstörungen richtet sich nach den Symptomen und der biomedizinischen Diagnose der Ursache. ^{[ 16 ]} Ziel der Darmtherapie ist die Kontinenz ohne Verstopfung und die Verbesserung der Lebensqualität, einschließlich beruflicher und sozialer Kontakte. ^{[ 29 ]}

Hausärzte haben Patienten mit neurogener Darmfunktionsstörung traditionell an Gastroenterologen überwiesen. Einige Forscher und Spezialisten in der Versorgung von Menschen mit Spina bifida betonen jedoch den Nutzen einer Überwachung durch mehrere Spezialisten und Behandler. ^{[ 30 ]} Es wurden verschiedene Therapien und Behandlungen für neurogene Darmfunktionsstörungen untersucht, darunter: Ernährungsumstellung, Laxanzien, Magnet- und Elektrostimulation, manuelle Stuhlentleerung und Bauchmassage, transanale Irrigation sowie verschiedene Einlaufprogramme. ^{[ 31 ] [ 32 ]}

Bei Patienten mit Spina bifida empfehlen Forscher, mit den am wenigsten invasiven Verfahren zu beginnen und sich dann zu den invasiveren vorzuarbeiten. ^{[ 32 ]}

Wirksamkeitsstudien zur pulsierenden Darmspülung mit PIEMED zeigten günstige Ergebnisse: Bei 98 % der Patienten, die das Verfahren bei ineffektiver Darmtätigkeit, symptomatischer oder asymptomatischer Kotstauung anwendeten, konnte der Stuhl entfernt werden. ^{[ 33 ]} In schwersten Fällen von neurogener Darmfunktionsstörung mit Kotstauung werden chirurgische Eingriffe wie eine Kolostomie durchgeführt, um die dichte Stuhlmasse zu lösen. ^{[ 34 ] [ 35 ]} Es ist jedoch fraglich, ob vergleichende Studien zur pulsierenden Darmspülung bei Personen mit Prädisposition für Kotstauung deren Nutzen als Bestandteil der Standardbehandlung von Patienten mit neurogener Darmfunktionsstörung belegen. ^{[ 36 ] [ 29 ] [ 33 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]}

• Verstopfung
• Strahlenenteropathie

• Lebenslanges Darmmanagementprotokoll
• Präsentationen zum Thema Darmmanagement – ​​YouTube-Playlist der Spina Bifida Association