Polysplenie

Polysplenie ist eine angeborene Erkrankung, die sich durch mehrere kleine Nebenmilzen anstelle einer einzelnen, normal großen Milz äußert . Polysplenie tritt manchmal isoliert auf, ist aber häufig mit anderen Entwicklungsstörungen verbunden. ^{[ 1 ]} Zu den mit Polysplenie assoziierten Erkrankungen zählen gastrointestinale Anomalien wie Darmfehlrotation oder Gallengangsatresie sowie Herzfehler wie Dextrokardie . Diese Erkrankung tritt bei einer von 250.000 Lebendgeburten auf ^{[ 2 ]} , wobei 75 % der Patienten mit Polysplenie vor dem 5. Lebensjahr versterben ^{[ 3 ]} und etwa 10 % das mittlere Jugendalter erreichen. ^{[ 4 ]} Polysplenie tritt bei Erwachsenen und älteren Menschen sehr selten auf, da die Erkrankung häufig mit angeborenen Herzfehlern einhergeht , die die Betroffenen meist daran hindern, das Erwachsenenalter zu erreichen. ^{[ 5 ]} Polysplenie betrifft mehr Frauen als Männer. ^{[ 1 ] [ 6 ]}

EB Helwig beschrieb 1929 als Erster das Heterotaxie- Syndrom , eine Form der Polysplenie. ^{[ 3 ]}

Das Polysplenie-Syndrom ist eine beidseitige Linksseitenfehlbildung, auch „Linksisomerie“ genannt ^{[ 7 ],} mit beidseitig zweilappigen Lungen , beidseitigen Lungenvorhöfen und einer abnormen Lage der Bauchorgane in Verbindung mit mehreren Milzen ^{[ 3 ]} . Der Begriff „Linksisomerie“ umfasst alle Variationen von Organen auf der rechten Körperseite , die morphologische Merkmale ihrer linksseitigen Gegenstücke aufweisen ^{[ 7 ] .}

Die Form der Milz bei Polysplenie ist variabel; sie kann aus mehreren kleinen Milzmassen bestehen, die zusammen die Masse einer normalen Milz ergeben, oder aus einer ungeteilten, aber mehrlappigen Milz mit mehreren kleinen Nebenmilzen. ^{[ 4 ]} Eine typische erwachsene Milz ist 6 bis 13 cm groß und wiegt 75 bis 125 g. ^{[ 8 ]} Bei Patienten mit Polysplenie ist die Milzmasse oft in annähernd gleich große Massen mit einem Durchmesser von 1 bis 6 cm unterteilt. ^{[ 9 ]} Gelegentlich weisen Patienten eine normal erscheinende Milz und drei oder mehr Nebenmilzen auf. Die Anzahl der Milzen variiert stark und reicht von 2 bis 16. ^{[ 4 ]} Eine einzelne zweilappige Milz ist eine seltene Variante. ^{[ 9 ]}

Die meisten Patienten mit Polysplenie werden im Kindesalter diagnostiziert, da sie häufig mit früh erkennbaren Herzanomalien einhergeht. ^{[ 3 ]} Bei Erwachsenen wird Polysplenie typischerweise zufällig im Rahmen von bildgebenden Untersuchungen diagnostiziert, die aus anderen Gründen durchgeführt wurden. ^{[ 3 ]}

Zur Beschreibung der Polysplenie wird eine Vielzahl von Begriffen verwendet; Heterotaxie, Situs ambiguus oder Linksisomerismus werden oft synonym gebraucht. ^{[ 3 ]} Häufig treten damit verbundene angeborene Anomalien auf, die alle auf Abweichungen in der Entwicklung anatomischer Asymmetrien in frühen embryonalen Stadien zurückzuführen sind. Diese Zustände werden zusammenfassend als „Polysplenie-Syndrom“ bezeichnet. ^{[ 3 ]}

Patienten mit Polysplenie-Syndrom haben ein erhöhtes Risiko für einen Milzinfarkt , eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation, die durch den Verschluss der Milzarterie entsteht. Dies führt zu einer Unterbrechung des Blutflusses und in der Folge zu Ischämie und Nekrose des Milzgewebes. Das erhöhte Risiko für einen Milzinfarkt bei Patienten mit Polysplenie-Syndrom ist auf die abnorme Gefäßversorgung der Milz und die erhöhte Anzahl akzessorischer Milzen zurückzuführen. ^{[ 10 ]}

Häufige Begleiterkrankungen bei Kindern mit Polysplenie sind beidseitig zweilappige Lungen mit hyparteriellen Bronchien , abdominale Heterotaxie mit Darmfehlrotation und eine Unterbrechung der Vena cava inferior mit Fortsetzung der Vena azygos . ^{[ 4 ]} Die Unterbrechung der Vena cava inferior mit Fortsetzung der Vena azygos ist nach multiplen Milzen die zweithäufigste Anomalie beim Polysplenie-Syndrom. ^{[ 3 ]}

Zu den Herzfehlbildungen zählen die Dextrokardie , bei der sich das Herz rechts statt links befindet, der Situs ambiguus der Vorhöfe , bei dem die inneren Organe zufällig angeordnet sind, und die Ventrikelinversion , bei der die linke und rechte Herzkammer vertauscht sind. Weitere Herzfehlbildungen sind eine unterbrochene untere Hohlvene mit azygoser Fortsetzung und eine ventrikuloarterielle Konkordanz mit einer linksseitigen hinteren Aorta .

Eine Anämie , ein Zustand, der durch eine niedrige Anzahl roter Blutkörperchen gekennzeichnet ist , kann bei Personen mit Polysplenie aufgrund einer Funktionsstörung der Milz ebenfalls auftreten. ^{[ 11 ]}

Häufige Variationen der großen Venen werden ebenfalls beobachtet. Die obere Hohlvene kann beidseitig sein, d. h. sowohl eine rechte als auch eine linke obere Hohlvene sind vorhanden, anstatt dass sich die linke obere Hohlvene während der Entwicklung normalerweise zurückbildet. Sie kann im Sinus coronarius münden oder, seltener, direkt in den linken Vorhof anstatt in den rechten münden. Der Sinus coronarius selbst kann fehlen, ein Befund, der oft mit dem Fortbestehen einer linksseitigen oberen Hohlvene einhergeht. Die untere Hohlvene ist häufig unterbrochen, wobei der venöse Rückfluss über das Azygos-System anstatt wie üblich zum Herzen weiterfließt. Vorhofseptumdefekte , insbesondere vom Typ des Endokardkissens, können ebenfalls in einigen Fällen auftreten. ^{[ 4 ]}

Die Lungenbefunde bei Polysplenie spiegeln eine Linksisomerie wider, bei der beide Lungen morphologische Merkmale der linken Lunge aufweisen – jeweils zwei Lappen anstelle der normalen dreilappigen rechten und zweilappigen linken Lunge – sowie beidseitige hyparterielle Bronchien. Gastrointestinale Anomalien treten ebenfalls häufig auf und umfassen eine abdominale Heterotaxie, die durch eine abnorme Lage der Bauchorgane, eine Malrotation oder Nichtrotation des Mitteldarms sowie eine abnorme Lage von Magen und Leber gekennzeichnet ist , beispielsweise einen rechtsseitigen Magen und eine mittig oder linksseitig liegende Leber. Weitere assoziierte abdominale Anomalien können die Bauchspeicheldrüse, das Duodenum und die Gefäßstrukturen betreffen, mit Befunden wie einer verkürzten Bauchspeicheldrüse oder Venenanomalien. ^{[ 9 ]}

Zu den weiteren häufig damit einhergehenden Fehlbildungen zählen Situs inversus (die Lageumkehrung der Hauptorgane), Gallengangsatresie (fehlende oder verstopfte Gallengänge) sowie Gefäß-, Pankreas- , Duodenal- und Lungenlappenanomalien . [ ^{1 ] Obwohl} mehrere kleine Milzen vorhanden sind, sind sie oft funktionsunfähig; dies wird als funktionelle Asplenie bezeichnet .

Alle diese Zustände, bei denen sich ein oder mehrere Organe an der falschen Stelle entwickelt haben (die Organe können unterentwickelt sein oder eine normale Funktion aufweisen), werden unter dem Oberbegriff Heterotaxie-Syndrom zusammengefasst. So ist beispielsweise Polysplenie selbst eine Heterotaxie und es gibt weitere damit verbundene Heterotaxie-Syndrome.

Haupttypen

Es gibt vier Hauptformen der Polysplenie. Isolierte Polysplenie bezeichnet das Vorhandensein mehrerer Milzen ohne weitere Fehlbildungen. Das Polysplenie-Syndrom umfasst multiple Organanomalien und wird auch als Heterotaxie-Syndrom bezeichnet. Bei der bilateralen Rechtshändigkeit befindet sich der Magen auf der rechten Körperseite, und beide Lungenflügel weisen drei Lappen auf, anstatt der üblichen drei Lappen rechts und zwei Lappen links. Asplenie mit Polysplenie-Syndrom ist selten und beschreibt das gleichzeitige Auftreten von Asplenie und Polysplenie. ^{[ 11 ]}

Polysplenie und die meisten ihrer Begleiterkrankungen sind angeboren und werden auf Entwicklungsstörungen im Embryo zurückgeführt . Es wird angenommen, dass Polysplenie durch eine beschleunigte Veränderung der embryonalen Körperkrümmung entsteht. ^{[ 12 ]} Die mit Polysplenie verbundenen Organentwicklungsstadien, wie die Milzbildung, die Trennung von Aorta und Pulmonalarterie in zwei separate Ausflusswege (Septierung des Conotruncus), die Bildung der drei Lungenlappen (Lobulierung der Lunge) und die Darmdrehung, sind alle bis zum 36. Schwangerschaftstag abgeschlossen . Daher wird angenommen, dass es sich bei diesen Heterotaxie-Syndromen um verschiedene Formen derselben embryonalen Entwicklungsstörung handelt, die durch einen teratogenen Einfluss zwischen dem 31. und 36. Schwangerschaftstag verursacht wird. ^{[ 13 ]}

Die molekulare Genetik des Polysplenie-Syndroms ist noch nicht vollständig erforscht. ^{[ 14 ]} Viele Gene, die Proteine ​​des TGF-β- Signalwegs (Transformierender Wachstumsfaktor beta) kodieren , gelten als Kandidaten für die Links- oder Rechtsisomerie. ^{[ 15 ]} Zwei sezernierte Liganden der TGF-β-Superfamilie verstärken die Expression des Transkriptionsfaktors PITX2 , eines Schlüsselfaktors für die Links-Hirn-Identität. ^{[ 14 ]} Das CFC1 -Gen, das eine Komponente des Multisubunit-Rezeptors NODAL kodiert , ist ein besonders interessanter Kandidat für breit gefächerte phänotypische Veränderungen wie Polysplenie und damit verbundene Anomalien des Herz-Kreislauf-Systems und der Lunge. ^{[ 13 ]} Funktionsverlustexperimente zeigen, dass das CFC1 -Genprodukt, das Cryptic-Protein , und die NODAL- Signalübertragung für die Ausbildung der Links-Rechts-Achse notwendig sind. ^{[ 16 ]}

Ein spezifisches Vererbungsmuster für Polysplenie ist bisher nicht geklärt. Einige Studien deuten auf einen möglichen autosomal-rezessiven Erbgang hin ^{[ 17 ]} , während andere Studien diese Annahme nicht bestätigen konnten ^{[ 6 ]} . Eine Studie an einem Geschwisterkind mit Polysplenie beschreibt einen autosomal-dominanten Erbgang ^{[ 18 ]} , und eine weitere Studie an zwei Cousins ​​ersten Grades legt einen autosomal-dominanten Erbgang mit unvollständiger Penetranz nahe ^{[ 19 ] .}

Asplenie und Polysplenie sind sonografisch schwer zu diagnostizieren, da die Milz aufgrund ihrer anatomischen Lage schwer darstellbar ist. Das breite klinische Bild der Polysplenie stellt zusätzliche diagnostische Herausforderungen dar. ^{[ 10 ]} Der sonografische Nachweis der typischerweise damit einhergehenden Vena-cava-inferior-Unterbrechung mit Fortsetzung in die Vena azygos gilt als zuverlässige Methode zur Diagnose einer Polysplenie. Diese Methode kann bei Neugeborenen und Föten in utero angewendet werden.

Weitere Methoden zur Untersuchung der Milz sind CT-Scans und MRT . Blutuntersuchungen und Echokardiographie können ebenfalls durchgeführt werden, um damit zusammenhängende Blutbild- und Herzanomalien zu erkennen. ^{[ 11 ]}

Die Behandlung richtet sich nach dem Alter des Patienten sowie seinen spezifischen Symptomen und Erkrankungen. Kinder mit Polysplenie benötigen häufig eine Operation, um die damit verbundenen Herzfehler zu beheben ^{[ 3 ]} und die Milz zu entfernen, um späteren Komplikationen wie einem Milzinfarkt vorzubeugen. ^{[ 10 ]}

Zeigt die fetale Diagnostik einen extremen Fall von Polyspenie mit sehr geringen Überlebenschancen, kann ein Schwangerschaftsabbruch angeboten werden. ^{[ 13 ]}

Eine Polysplenie kann auch ohne schwere angeborene Herzfehler auftreten ^{[ 4 ]} , was bei 5–10 % der Patienten der Fall ist; in diesem Fall wird die Diagnose oft erst im Erwachsenenalter gestellt ^{[ 5 ]} . Erwachsene mit Polysplenie können mit symptomatischer Behandlung und dem entsprechenden Bewusstsein von Patient und Ärzten ein normales Leben führen ^{[ 1 ]} . Fortschritte in der Ultraschall- und Computertomographie haben die Charakterisierung der Polysplenie verbessert und tragen zur Diagnose und Therapie bei ^{[ 3 ]} . Die Behandlung der Polysplenie richtet sich nach der Art der Fehlbildung; eine spezifische Therapie ist in der Regel nicht erforderlich ^{[ 3 ] .}

In einem Fallbericht wurde die seltene Kombination von Polysplenie und Lungenagenesie beschrieben, bei der sich Ober- und Mittellappen der Lunge nicht vollständig entwickelt hatten. Bei dem männlichen Patienten aus Saudi-Arabien zeigte eine Röntgenaufnahme des Thorax eine Dextrokardie. Weiterführende Untersuchungen mittels Computertomographie ergaben eine unterentwickelte rechte Lunge mit lediglich dem Unterlappen; Ober- und Mittellappen fehlten. Trotz der Fehlbildung der rechten Lunge und der Polysplenie waren alle Lungen- und Herzfunktionen normal, und es zeigten sich keine weiteren Funktionsstörungen. Daher benötigte der Patient keine Langzeitbehandlung. ^{[ 20 ]}

In einem weiteren Fall ^{[ 1 ]} stellte sich ein 60-jähriger Patient mit akuter linksseitiger Nierenkolik vor. Eine Computertomographie (CT) zeigte multiple Milzvergrößerungen und weitere Anomalien im Zusammenhang mit Polysplenie, wie z. B. eine azygotische Kontinuität der Vena cava inferior, eine partielle Entwicklung des dorsalen Pankreas und Lebervenen, die das Blut direkt vom Leberlappen in den rechten Vorhof leiteten, anstatt es normalerweise in die Vena cava inferior zu lenken. Diese Anomalien beeinträchtigten seinen Alltag nicht. Bei dem Patienten wurde ein Harnleiterstein links diagnostiziert, d. h. ein Nierenstein im linken Harnleiter, der die anfänglichen Schmerzen verursachte. Der Harnleiterstein wurde behandelt; eine Behandlung der Polysplenie war nicht erforderlich; der Patient wurde lediglich über deren Vorhandensein informiert.

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