Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen in Kanada

Die Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen umfasst die Bereitstellung von Gesundheitsleistungen für Flüchtlinge und Asylsuchende. Bereits 2009 identifizierten Gesundheitsforscher besondere medizinische Bedürfnisse und gesundheitliche Risiken in dieser Bevölkerungsgruppe. ^{[ 1 ]} Im Vergleich zu anderen Einwanderern berichten sie häufiger über körperliche, seelische und zahnärztliche Probleme ^{[ 2 ]} und weisen im Vergleich zu in Kanada Geborenen höhere Raten an Infektionen und chronischen Erkrankungen auf, die sowohl behandelbar als auch vermeidbar sind. ^{[ 3 ]}

In Kanada ist die Bundesregierung seit 1957 für die Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen zuständig. Nach internationalem Recht fällt diese Verantwortung unter Kanadas Menschenrechtsverpflichtungen, das Recht auf Gesundheit für alle, einschließlich Flüchtlinge, anzuerkennen.

Das Konzept des „ Rechts auf Gesundheit “ ist in einer Reihe internationaler Menschenrechtsinstrumente anerkannt, denen Kanada als Staat beigetreten ist. ^{[ 4 ]} Es wurde erstmals 1946 in der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als „Recht auf den Genuss des erreichbaren Höchstmaßes an körperlicher und geistiger Gesundheit“ formuliert. ^{[ 5 ]} Artikel 25 der Allgemeinen Erklärung der Menschenrechte von 1948 erwähnt das Recht auf Gesundheit ebenfalls als Teil des Rechts auf einen angemessenen Lebensstandard . ^{[ 6 ]} Einige internationale Menschenrechtsinstrumente erkennen das Recht auf Gesundheit allgemein an, andere durch den Schutz der Rechte bestimmter Gruppen wie Frauen oder Kinder. 1966 wurde das Recht auf Gesundheit in Artikel 12 des Internationalen Pakts über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (IPWSKR) als Menschenrecht anerkannt. Dieser Artikel verpflichtet die Vertragsstaaten, „Bedingungen zu schaffen, die allen Menschen im Krankheitsfall medizinische Versorgung und medizinische Betreuung gewährleisten“. ^{[ 7 ]}

Die kanadische Charta der Rechte und Freiheiten enthält keinen ausdrücklichen Schutz des Rechts auf Gesundheit. Die kanadische Regierung argumentierte wiederholt vor Gericht, dass soziale und wirtschaftliche Rechte – einschließlich des Rechts auf Gesundheit – lediglich „politische Ziele“ seien, die keiner gerichtlichen Intervention unterliegen. ^{[ 8 ]} Der Ausschuss des Internationalen Pakts über wirtschaftliche, soziale und kulturelle Rechte (ICESCR) äußerte Bedenken hinsichtlich der mangelnden Einhaltung dieser internationalen Verpflichtungen durch Kanada. Er argumentiert, dass solche Eingaben mit Kanadas Verpflichtung unvereinbar seien, Rechtsbehelfe für Verletzungen der im Pakt verankerten Rechte im nationalen Recht vorzusehen. ^{[ 9 ]}

Ansprüche auf Gesundheitsversorgung gemäß Artikel 15 der Charta (Gleichheitsgrundsatz) waren bisher nur bedingt erfolgreich. Im Fall Eldridge gegen British Columbia entschied der Oberste Gerichtshof im Zusammenhang mit der Bereitstellung von Gebärdensprachdolmetschdiensten, dass die Regierung sicherstellen müsse, dass benachteiligte Mitglieder der Gesellschaft gleichen Zugang zu Leistungen haben. Das Gericht merkte an, dass jede gegenteilige Feststellung zu einem „unzureichenden und verarmten Verständnis von Gleichheit“ führen würde. ^{[ 10 ]} In einem späteren Fall zur Bereitstellung von Dienstleistungen für Menschen mit Autismus, Auton gegen British Columbia , schränkte das Gericht den Ansatz von Eldridge ein , indem es forderte, dass geschützte Leistungen solche sein müssen, die „gesetzlich vorgesehen“ sind. ^{[ 11 ]}

Obwohl ein auf materielle Gleichheit ausgerichteter Ansatz in Bezug auf Abschnitt 15 nur begrenzten Erfolg bei der Behebung von Verletzungen der Gesundheitsrechte und anderer sozialer und wirtschaftlicher Rechte benachteiligter Gruppen hatte, argumentiert Colleen Flood, eine der führenden Professorinnen für Gesundheitsrecht in Kanada, dass gescheiterte Klagen zur Förderung der Gleichstellung beitragen können, indem sie ein Problem aufzeigen und politische Unterstützung für dessen Lösung generieren. ^{[ 12 ]}

In Kanada wird die Grundversorgung von Flüchtlingen und Asylsuchenden durch das Interim Federal Health Programme ( IFHP ) geregelt, bevor sie über die Krankenversicherungsprogramme der Provinzen oder Territorien versichert sind. Das IFHP wurde 1957 durch einen Erlass der Bundesregierung eingeführt ^{[ 13 ]} und wird seit 1995 von Citizenship and Immigration Canada verwaltet .

Vor Juni 2012 bot das IFHP Flüchtlingen und Asylsuchenden eine grundlegende Gesundheitsversorgung sowie ergänzende Leistungen wie Zugang zu Medikamenten, Zahnbehandlungen und Sehhilfen. ^{[ 14 ]} Personen, deren Asylantrag abgelehnt wurde, behielten ihren Versicherungsschutz bis zu ihrer Abschiebung.

Die kanadische Regierung führte im April 2012 eine Reihe von Änderungen ein. Seit ihrem Inkrafttreten am 30. Juni 2012 teilt das IFHP Asylsuchende in drei Kategorien mit unterschiedlichem Umfang an Gesundheitsversorgung ein, abhängig vom Herkunftsland. Es gibt nun drei Leistungspakete:

1. erweiterte Krankenversicherung;
2. Krankenversicherungsschutz; und
3. Krankenversicherungsschutz im Bereich der öffentlichen Gesundheit oder der öffentlichen Sicherheit.

Stammt der Asylbewerber aus einem bestimmten Herkunftsland, erhält er nur eine sehr eingeschränkte Gesundheitsversorgung. ^{[ 15 ]} Einige Provinzen haben die Kosten für Leistungen und Medikamente übernommen, die nicht mehr im Rahmen des IFHP abgedeckt sind. ^{[ 16 ]}

Zur Verteidigung der Änderungen erklärte die Regierung, dass die Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen und Kanadiern gleichgestellt werden solle, damit Flüchtlinge keine bevorzugten Leistungen erhielten. Der ehemalige Minister für Staatsbürgerschaft und Einwanderung, Jason Kenney, betonte die Großzügigkeit der Kanadier und des kanadischen Einwanderungssystems und erklärte, die Regierung wolle „die Kanadier nicht dazu auffordern, für Leistungen für Schutzberechtigte und Asylsuchende zu zahlen, die großzügiger sind, als ihnen selbst zustehen.“ ^{[ 14 ]} In einem damit zusammenhängenden Fall, Nell Toussaint gegen den Generalstaatsanwalt von Kanada , warnte der Oberste Gerichtshof davor, dass Kanada durch die Ausweitung der allgemeinen Gesundheitsversorgung unabhängig vom Aufenthaltsstatus „zu einem sicheren Hafen für Gesundheitsversorgung werden könnte.“ ^{[ 17 ]}

Die Regierung führte auch Kosten- und Abschreckungsargumente für eine Reform der Gesetzgebung an. Durch diese Änderungen sollten schätzungsweise 100 Millionen Dollar über fünf Jahre eingespart werden. Die Regierung argumentierte, dass die Kürzungen Leistungsbezieher abschrecken würden, die wegen des Gesundheitssystems in das Land kämen. ^{[ 14 ]}

Zu den Kritikern der Reformen von 2012 zählen das Canadian Medical Association Journal und die Canadian Paediatric Society . ^{[ 18 ] [ 19 ]} Die Vorsitzenden von acht wichtigen Berufsverbänden, darunter Pflegekräfte, Sozialarbeiter und Ärzte, unterzeichneten einen Brief, in dem sie sich gegen die Kürzungen aussprachen und die Wiederherstellung der Gesundheitsversorgung für Flüchtlinge auf dem Stand vor 2012 forderten. ^{[ 20 ]} Diese Befürworter argumentieren, dass die unterschiedliche Behandlung von Flüchtlingen und Asylbewerbern je nach Herkunftsland diskriminierend sei. Ontarios Gesundheitsministerin Deb Matthews forderte die Rücknahme der Änderungen und erklärte: „Diese politische Änderung wird ein Klassensystem im kanadischen Gesundheitswesen schaffen.“ ^{[ 21 ]}

Die kanadische Charta der Rechte und Freiheiten enthält keinen ausdrücklichen Schutz des Rechts auf Gesundheit , dieses Recht wird jedoch von Gerichten indirekt durch andere Bestimmungen geschützt, beispielsweise durch die in Abschnitt 15 garantierte Gleichheit. ^{[ 22 ]} Abschnitt 15(1) bestimmt:

Jeder Mensch ist vor dem Gesetz gleich und hat Anspruch auf gleichen Schutz und gleichen Nutzen des Gesetzes ohne Diskriminierung, insbesondere ohne Diskriminierung aufgrund von Rasse, nationaler oder ethnischer Herkunft, Hautfarbe, Religion, Geschlecht, Alter oder geistiger oder körperlicher Behinderung. ^{[ 23 ]}

Der derzeitige rechtliche Test für eine Gleichbehandlungsprüfung nach § 15 geht auf Andrews zurück und wurde in R v Kapp bestätigt . Er verlangt, dass das Gericht zwei Bedingungen erfüllt: (1) Das Gesetz schafft eine Unterscheidung aufgrund eines analogen oder aufgeführten Grundes; und (2) diese Unterscheidung führt zu einem Nachteil, indem sie Vorurteile oder Stereotypen aufrechterhält. ^{[ 24 ]}

Das Recht auf Gesundheit wurde im Rahmen von Bestimmungen der Charta außerhalb von Artikel 15 gerichtlich verhandelt. ^{[ 22 ]} Im Dezember 2013 reichten die Canadian Doctors for Refugee Care (CDRC) und die Canadian Association of Refugee Lawyers (CARL) beim Bundesgerichtshof von Kanada Klage ein , da sie die Kürzungen der Regierung im Bereich der Gesundheitsversorgung von Flüchtlingen für verfassungswidrig hielten. ^{[ 25 ]} Konkret argumentiert CARL, dass sowohl das Herkunftsland als auch der Einwanderungsstatus diskriminierende Merkmale im Sinne von Artikel 15(1) der Charta darstellen. ^{[ 26 ]}

Die Anfechtung der IFHP-Reformen durch CDRC/CARL basiert auf zwei zusätzlichen Bestimmungen der Charta:

1. das Recht auf Leben und Sicherheit der Person gemäß Abschnitt 7 ; und
2. das Recht, nicht grausamer und ungewöhnlicher Behandlung unterworfen zu werden gemäß Abschnitt 12 .

Vor den Reformen von 2012 focht Nell Toussaint im Fall Nell Toussaint gegen den Generalstaatsanwalt die Verfassungsmäßigkeit des IFHP (Integrated Family Health Plan) mit der Begründung an, dass Behinderung und Staatsbürgerschaft als vergleichbare Gründe gelten könnten. ^{[ 27 ]} Das Gericht befand, dass keiner dieser Gründe auf die Klägerin zutreffe, ließ aber die Frage offen, ob der Aufenthaltsstatus ein vergleichbarer Grund sein könnte. Sollte dies der Fall sein, hätte der Ausschluss der Klägerin vom IFHP-Versicherungsschutz gegen Artikel 15(1) der Charta verstoßen können. ^{[ 28 ]}

Die Canadian Civil Liberties Association zog in ihrer Interventionsschrift einen Vergleich zwischen dem Einwanderungsstatus und Nicht-Staatsbürgern . ^{[ 29 ]} In mehreren Fällen wurde anerkannt, dass Nicht-Staatsbürger, zu denen viele verschiedene Arten von Einwanderungsstatus zählen, einen analogen Grund im Sinne von Abschnitt 15(1) darstellen. So entschied der Gerichtshof beispielsweise im Fall Andrews v. Law Society of British Columbia , dass die Staatsbürgerschaft ein analoger Grund sei, da sie eine persönliche Eigenschaft darstelle, die „typischerweise nicht der Kontrolle des Einzelnen unterliegt und in diesem Sinne unveränderlich ist“. ^{[ 30 ]} Im Fall Lavoie v. Canada urteilte der Gerichtshof, dass „Nicht-Staatsbürger unter politischer Marginalisierung, Stereotypisierung und historischer Benachteiligung leiden“. ^{[ 31 ]}

Jüngste Studien haben erhebliche Lücken in der Gesundheitsversorgung von geflüchteten Frauen aufgezeigt, insbesondere in den Bereichen Schwangerschaft und psychische Gesundheit. Es hat sich gezeigt, dass Barrieren beim Zugang zur Gesundheitsversorgung, wie beispielsweise finanzielle Schwierigkeiten, mit anderen Problemen nach der Migration einhergehen, mit denen Frauen mit Migrationsstatus konfrontiert sind, wie etwa sozialer Abstieg, unzureichender Zugang zu optimaler Ernährung und begrenzte soziale Netzwerke. ^{[ 32 ]} Darüber hinaus sind Frauen mit Migrationsstatus anfälliger dafür, aufgrund ihres Versicherungsstatus von der Behandlung ausgeschlossen zu werden, und sind daher auf informelle Netzwerke von Freiwilligen sowie hilfsbereiten Ärzten, Zahnärzten und Apothekern angewiesen. ^{[ 33 ]}

Weitere Ungleichheiten wurden im Bereich der perinatalen Versorgung festgestellt. So erhalten unversicherte Migrantinnen im Vergleich zu ihren versicherten Vergleichsgruppen eine geringere Gesamtversorgung und müssen zusätzlich Kosten für Diagnostik, Arztbesuche und Krankenhausaufenthalte selbst tragen, was zu suboptimalen Behandlungsergebnissen führt. ^{[ 34 ]} Psychische Erkrankungen syrischer Flüchtlingsfrauen, insbesondere Fälle von postpartaler Depression, wurden untersucht. ^{[ 35 ]} Die Ursachen für diese psychischen Erkrankungen sind vielfältig und umfassen neben kulturellen und sozioökonomischen Faktoren auch mangelnde soziale Unterstützung. ^{[ 35 ]} Darüber hinaus leiden Migrantinnen und Flüchtlingsfrauen aufgrund der zusätzlichen Belastungen durch die Migration häufiger an postpartaler Depression. ^{[ 36 ]}

Der Zugang zur Gesundheitsversorgung für Geflüchtete und andere Migrantengruppen wird unter anderem durch Sprachbarrieren und kulturelle Faktoren erschwert. Eine Studie aus dem Jahr 2012 zeigte, dass etwa 60 Prozent der staatlich unterstützten Geflüchteten weder Englisch noch Französisch sprachen, was den Zugang zu angemessener Gesundheitsversorgung erheblich beeinträchtigte. ^{[ 37 ]} Auch Bedenken hinsichtlich des Datenschutzes spielen eine wichtige Rolle, da einige Frauen innerhalb ihrer kleinen ethnischen Gemeinschaft zögerten, Dolmetscher in Anspruch zu nehmen. ^{[ 35 ]} Eine qualifizierte Dolmetscherausbildung kann jedoch dazu beitragen, die Kommunikationslücken zwischen Patient und medizinischem Fachpersonal zu schließen. Ein Beispiel hierfür ist British Columbia, wo die Gesundheitsbehörde der Provinz im Vorfeld der Ankunft von 3.500 syrischen Geflüchteten im Jahr 2016 dreißig Dolmetscher ausbildete. ^{[ 38 ]}

Bei Migranten wurde innerhalb weniger Jahre nach ihrer Ankunft in Kanada ein stetiger Rückgang des Gesundheitszustands beobachtet. Dieses Phänomen ist als „Healthy-Immigrant-Effekt“ bekannt ^{[ 1 ]} und ist größtenteils auf die kanadische Einwanderungspolitik und die medizinischen Untersuchungen potenzieller Einwanderungsbewerber zurückzuführen. ^{[ 39 ]}

In einer Studie mit tamilischen und iranischen Flüchtlingsfrauen in Kanada wurden Fälle von psychischen Symptomen wie wiederkehrenden Albträumen, emotionaler Distanzierung, Hypervigilanz und Konzentrationsschwierigkeiten beobachtet. ^{[ 40 ]} Darüber hinaus wurde festgestellt, dass Jugendliche mit Fluchterfahrung aufgrund vergangener Traumata häufiger emotionale Probleme und aggressives Verhalten zeigen. ^{[ 41 ]} Weiterhin wurde festgestellt, dass Traumatisierungen nach der Ankunft, beispielsweise Diskriminierung aufgrund der ethnischen Zugehörigkeit oder des Flüchtlingsstatus, erhebliche negative Auswirkungen auf die psychische Gesundheit junger Menschen haben. ^{[ 41 ]}

Eine Studie über Asylsuchende, die aufgrund politischer Gewalt in Kanada inhaftiert waren, ergab außerdem, dass der Aufenthaltsstatus nach der Migration die Entwicklung von PTBS-Symptomen fast genauso stark vorhersagte wie Vergewaltigung oder sexuelle Nötigung. Finanzielle und rechtliche Unsicherheit sagten ebenfalls erhöhte Raten von PTBS-Symptomen voraus. ^{[ 42 ]}