Mykobakterielle zervikale Lymphadenitis

Bei der mykobakteriellen zervikalen Lymphadenitis , die historisch auch als Skrofulose und Königskrankheit bekannt ist , handelt es sich um eine Lymphadenitis der zervikalen (Hals-) Lymphknoten, die mit Tuberkulose sowie nichttuberkulösen (atypischen) Mykobakterien wie Mycobacterium marinum in Zusammenhang steht .

Skrofulose ist die Bezeichnung für eine Lymphadenopathie am Hals, die in der Regel durch eine Lymphknotenentzündung (Lymphadenitis) verursacht wird. Sie kann durch tuberkulöse oder nichttuberkulöse Mykobakterien hervorgerufen werden . Etwa 95 % der Skrofulosefälle bei Erwachsenen werden durch Mycobacterium tuberculosis verursacht , am häufigsten bei immungeschwächten Patienten (etwa 50 % der zervikalen tuberkulösen Lymphadenopathie). Bei immunkompetenten Kindern wird Skrofulose oft durch atypische Mykobakterien ( Mycobacterium scrofulaceum ) und andere nichttuberkulöse Mykobakterien (NTM) verursacht. Im Gegensatz zu Erwachsenen sind nur 8 % der Fälle bei Kindern tuberkulös. Mit dem starken Rückgang der Tuberkulose in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde Skrofulose bei Erwachsenen seltener, blieb aber bei Kindern weiterhin verbreitet. Mit dem Auftreten von HIV/AIDS ist es jedoch wieder vermehrt aufgetreten und kann Patienten in allen Stadien der Erkrankung betreffen. ^{[ 1 ] [ 2 ]}

Die häufigsten Anzeichen und Symptome sind das Auftreten einer chronischen, schmerzlosen Schwellung am Hals , die persistiert und in der Regel mit der Zeit wächst. Diese Schwellung wird als „kalter Abszess“ bezeichnet, da sie keine begleitende lokale Verfärbung oder Wärme aufweist und die darüberliegende Haut eine violette (bläulich-violette) Farbe annimmt. NTM-Infektionen zeigen keine weiteren auffälligen Allgemeinsymptome, jedoch geht die durch Tuberkulose verursachte Skrofulose in der Regel mit anderen Krankheitssymptomen wie Fieber , Schüttelfrost , Unwohlsein und Gewichtsverlust bei etwa 43 % der Patienten einher. Im Verlauf der Läsion verklebt die Haut mit der Schwellung und kann einreißen, wodurch sich eine Fistel und eine offene Wunde bilden . Der in früheren Zeiten beobachtete tödliche Verlauf bei einigen Patienten war auf ein käseartiges Erscheinungsbild der Lunge und die sogenannten „King’s Evil“-Läsionen zurückzuführen. Auch diese Fälle standen im Zusammenhang mit einer Lungentuberkulose. ^{[ 3 ]}

Zervikale Lymphadenitis wird häufig durch eine Infektion mit Mykobakterien im Kopfbereich verursacht. Diese Erkrankung verläuft sehr uneinheitlich; die Laborbefunde können von Fall zu Fall variieren. Manchmal tritt die Erkrankung als Folge einer Tuberkulose auf. Es ist jedoch unerlässlich, im Einzelfall abzuklären, ob die Ursache tuberkulöse oder nichttuberkulöse Mykobakterien sind, da sich die Behandlung oft zwischen den beiden Formen unterscheidet. ^{[ 4 ]}

Die Diagnose erfolgt in der Regel durch Nadelaspirationsbiopsie oder Exzisionsbiopsie der Raumforderung und den histologischen Nachweis von färbbaren säurefesten Bakterien im Falle einer Infektion mit M. tuberculosis ( Ziehl-Neelsen-Färbung ) oder die Kultur von NTM unter Verwendung spezifischer Wachstums- und Färbetechniken.

Das klassische histologische Bild der Skrofulose zeigt verkäsende Granulome mit zentraler azellulärer Nekrose (käsige Nekrose), umgeben von einer granulomatösen Entzündung mit mehrkernigen Riesenzellen . Obwohl tuberkulöse und nichttuberkulöse Lymphadenitis morphologisch identisch sind, unterscheidet sich das Muster etwas von anderen Ursachen bakterieller Lymphadenitis. ^{[ 5 ]}

Die Krankheit, die historisch als „Königskrankheit“ bezeichnet wurde, war im 17. Jahrhundert als häufige Erkrankung bekannt und wurde auf die Gerinnung von minderwertigem Blut in schwammartigen Organen wie der Schilddrüse und den Lymphknoten zurückgeführt. Ärzte glaubten außerdem, dass die Krankheit vererbbar sei und auf unbehandelte Geschlechtskrankheiten der Eltern zurückzuführen sein könne. ^{[ 6 ]}

Die Behandlung der mykobakteriellen zervikalen Lymphadenitis bestand hauptsächlich aus kleinen Einschnitten zur Entfernung des umliegenden Weichgewebes und/oder der abnormen Geschwulst. Bis ins 18. Jahrhundert glaubten viele Ärzte, die einzige Heilungsmöglichkeit sei die Berührung durch ein Mitglied der Königsfamilie. Sowohl in Frankreich als auch in England berührten die Könige, denen man eine wundersame Heilkraft zuschrieb, Scharen von Infizierten. Diese „ Berührungen “ begannen in Frankreich unter König Philipp I. (1060–1108) und in England unter König Heinrich I. (1100–1135). Diese öffentliche Heilung durch mächtige Könige und Mitglieder der Königsfamilie führte zu dem Beinamen „Königsübel“. ^{[ 7 ]} Nach der Berührung überreichte der Monarch dem Betroffenen eine vergoldete Münze mit einem Engel, die an einem Band um den Körper gehängt wurde. Dies sollte die Krankheit abwehren. Diese Münze wog möglicherweise bis zu 5 Gramm und galt als wertvolles Berührungsstück . ^{[ 8 ]} Der englische Lexikograf Samuel Johnson wurde beispielsweise im Alter von drei Jahren auf diese Weise gegen Skrofulose behandelt; er wurde von Königin Anne berührt und erhielt ein Stück Gold, leider ohne Erfolg. ^{[ 9 ]}

Die königliche Berührung und die chirurgische Entfernung waren nicht die einzigen angewandten Heilmethoden: Braunwurz ( Scrophularia nodosa ), deren knotige Wurzeln den geschwollenen Lymphknoten der Betroffenen ähneln, galt gemäß der Signaturenlehre als hilfreich bei der Behandlung der Krankheit – die Pflanze wurde dem Betroffenen um den Hals gehängt. Braunwurz enthält tatsächlich Verbindungen, die Entzündungen, Reizungen und Beschwerden lindern können. ^{[ 10 ]}

Die Wahl der Behandlung hängt stark vom jeweiligen Infektionstyp ab, d. h. von einer NTM- oder einer tuberkuloiden Infektion. Obwohl zahlreiche Therapieoptionen zur Verfügung stehen, insbesondere bei nichttuberkulösen Mykobakterieninfektionen – Inzision und Drainage, Aspirationsbiopsie und Chemotherapie führen nachweislich zur vollständigen Heilung von NTM-Infektionen –, können verschiedene Behandlungen unterschiedliche Nebenwirkungen hervorrufen, darunter Gesichtsnervenschädigungen und Narbenbildung. Daher muss die Therapie individuell auf jeden Patienten abgestimmt werden, unter Berücksichtigung seiner Krankengeschichte und des Schweregrads der Infektion. ^{[ 11 ]}

Die chirurgische Entfernung der Skrofulose ist bei Infektionen mit Mycobacterium tuberculosis wenig wirksam und geht mit einer hohen Rezidivrate und Fistelbildung einher . Zudem kann ein chirurgischer Eingriff die Erkrankung auf andere Organe ausbreiten. Die beste Vorgehensweise ist die konventionelle Tuberkulosetherapie mit Antibiotika . Die Kombinationstherapie der Tuberkulose (und inaktiven Meningitis) umfasst Rifampicin zusammen mit Pyrazinamid , Isoniazid , Ethambutol und Streptomycin („PIERS“).

Skrofulose, verursacht durch NTM, spricht hingegen gut auf eine Operation an , ist aber in der Regel resistent gegen Antibiotika. Die betroffenen Lymphknoten können entweder durch wiederholte Aspiration, Kürettage oder vollständige Exzision entfernt werden (wobei letztere jedoch häufig das Risiko unschöner Narbenbildung, einer Schädigung des Gesichtsnervs oder beidem birgt).

Bei adäquater Behandlung liegt die klinische Remissionsrate praktisch bei 100 %. Bei NTM-Infektionen beträgt sie bei adäquater chirurgischer Behandlung über 95 %. Es wird empfohlen, dass Personen, die engen Kontakt zu der erkrankten Person hatten, wie z. B. Familienangehörige, auf Tuberkulose getestet werden.

Der Begriff „zervikal“ bezieht sich auf die Halslymphknoten und steht in keinem Zusammenhang mit dem Gebärmutterhals . Die alternative Bezeichnung Skrofulose stammt vom mittellateinischen Wort „ scrofula “ , einer Verkleinerungsform von „scrofa“ , was so viel wie „Brutsau “ bedeutet. Der Name rührt daher, dass man annahm, Schweine seien anfällig für diese Erkrankung, oder weil die Reihe der geschwollenen Lymphknoten dem Bauch einer säugenden Sau ähnelte.

Zu Beginn der Neuzeit glaubten einige Westeuropäer, dass die Berührung des englischen oder französischen Monarchen Krankheiten heilen könne, aufgrund des göttlichen Rechts der Herrscher . Heinrich VI. von England soll ein Mädchen damit geheilt haben. Skrofulose wurde daher auch als „ das Übel des Königs“ bezeichnet . Ab 1633 enthielt das Book of Common Prayer der Anglikanischen Kirche eine Zeremonie dafür, und es war üblich, dass der Monarch (König oder Königin) der berührten Person eine Münze überreichte – meist einen Engel , eine Goldmünze im Wert von etwa 6 bis 10 Schilling . In England wurde dieser Brauch bis ins frühe 18. Jahrhundert fortgeführt und von den jakobitischen Thronprätendenten bis zum Aussterben des Hauses Stuart mit dem Tod des Prätendenten Heinrich IX . weitergeführt. König Heinrich IV. von Frankreich soll oft bis zu 1500 Menschen gleichzeitig berührt und geheilt haben. Königin Anne berührte den Säugling Samuel Johnson im Jahr 1712. ^{[ 12 ]} Die Könige von Frankreich setzten den Brauch fort, bis Ludwig XV. ihn im 18. Jahrhundert stoppte, obwohl er 1825 von Karl X. kurzzeitig wiederbelebt wurde.

Ärzte, Heiler und Verkäufer patentierter Arzneimittel boten eine breite Palette an Heilmitteln an. Darunter befanden sich Behandlungen mit dem chemischen Element Quecksilber – allgemein bekannt als Quecksilber, das seit der Antike im Mineralerz Zinnober ( Quecksilbersulfid ) verwendet und später als Kalomel ( Quecksilber(I)-chlorid ) hergestellt wurde – welches als Salbe, Pille oder Dampf zur Behandlung von Skrofulose sowie anderer Hautkrankheiten verabreicht wurde. Quecksilber, das bei innerlicher Einnahme hochgiftig ist , ruft Reaktionen wie Erbrechen und Schwitzen hervor, von denen man damals glaubte, sie würden die Krankheit heilen. Im Jahr 1830 empfahl das New-York Medical and Physical Journal weiterhin Quecksilber als bestes Heilmittel gegen Skrofulose und erklärte, es verursache eine Reizung, die der Krankheit entgegenwirkte und die Funktion der Drüsen steigerte. ^{[ 13 ]}

Es wurden auch alternative Behandlungsmethoden angeboten. Viele lehnten die starken Nebenwirkungen von Quecksilber ab und behaupteten, ihre Heilmittel bestünden aus „natürlichen“ oder „pflanzlichen“ Inhaltsstoffen. Patentierte Arzneimittel mit der Bezeichnung Sarsaparille wurden gegen Skrofulose empfohlen. ^{[ 14 ]} Beispiele für solche Behandlungen, die zwischen dem 17. und 19. Jahrhundert empfohlen wurden, sind die folgenden:

• Der Kräuterkundler Nicholas Culpepper (1616–1654) behauptete, seine Tochter mit Scharbockskraut gegen Skrofulose behandelt und sie innerhalb einer Woche geheilt zu haben. ^{[ 15 ]} Ironischerweise starb Culpepper später selbst an Tuberkulose.
• Im 18. Jahrhundert schlug die irische Kräuterkundige Elizabeth Pearson eine Behandlungsmethode für Skrofulose vor, die Kräuter, einen Breiumschlag und einen Pflanzenextrakt umfasste, und 1815 reichte Sir Gerard Noel eine Petition beim Unterhaus ein, in der er sich für ihre Behandlungsmethode aussprach. ^{[ 16 ]}
• 1768 veröffentlichte der Engländer John Morley ein Handbuch mit dem Titel „ Essay on the Nature and Cure of Scrophulous Disorders, Commonly Called the King's Evil“ (Essay über Natur und Heilung der Skrophulären Erkrankungen, gemeinhin als „Königskrankheit“ bezeichnet) . Das Buch beginnt mit einer Auflistung der typischen Symptome und Anzeichen für das Stadium der Erkrankung. Anschließend werden anhand zahlreicher Fallstudien die jeweiligen Fälle der Patienten, die angewandten Behandlungen und deren Wirksamkeit detailliert beschrieben. Die 42. Auflage erschien 1824.
• Richard Carter, ein Heiler im Grenzgebiet von Kentucky , empfahl in seinem 1815 erschienenen Hausarzthandbuch „ Wertvolle pflanzliche Heilmittel zur Heilung aller Nerven- und Fäulniskrankheiten“ mehrere Behandlungen für die „Königskrankheit“ oder Skrofulose . ^{[ 17 ]}
• Im 19. Jahrhundert wurde in den Vereinigten Staaten das patentierte Arzneimittel Swaim's Panacea zur Heilung von Skrofulose beworben. Swaim's Panacea enthielt Quecksilber. ^{[ 18 ]}

1924 veröffentlichte der französische Historiker Marc Bloch ein Buch über die Geschichte der königlichen Berührung: Die königliche Berührung: Heilige Monarchie und Skrofulose in England und Frankreich (Original auf Französisch). ^{[ 19 ]}

Ein dreijähriges, gesundes Mädchen stellte sich mit beidseitig vergrößerten Halslymphknoten vor. Die Patientin wurde stationär aufgenommen, nachdem ein Tuberkulin-Hauttest positiv ausgefallen war und weitere Untersuchungen mehrere vergrößerte Lymphknoten im Halsbereich zeigten. Im Krankenhaus wurde eine explorative Operation durchgeführt, bei der ein Teil des betroffenen Lymphknotens entfernt und der Retropharynx drainiert wurde. Im drainierten Retropharynx wurden Methicillin-resistente Staphylococcus epidermidis und Streptococcus mitis nachgewiesen . Daraufhin erhielt die Patientin zehn Tage lang orales Linezolid und 14 Tage lang eine antimikrobielle Therapie. Bei der Nachuntersuchung hatte sich der Lymphknoten nur geringfügig verkleinert. Daher musste er vollständig entfernt werden. Die Bakterienkultur des Gewebes des exzidierten Lymphknotens ergab das Wachstum atypischer Mykobakterien, die mittels 16S-rRNA-Sequenzierung als Mycobacterium florentinum identifiziert wurden . Nach ihrer Genesung und ihrer Entlassung nach Hause traten über ein Jahr lang keine erneuten Anzeichen einer Infektion auf. ^{[ 20 ]}

• Skrofulodermie
• Tuberkulosediagnose
• Tuberkulosebehandlung

• Werrett S (2000). „Die Heilung der Wunden der Nation: Königliche Rituale und experimentelle Philosophie im England der Restaurationszeit“ . History of Science . 38 : 377–399 . Bibcode : 2000HisSc..38..377W .
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