Vulvodynie

Vulvodynie ist eine chronische Schmerzerkrankung im Bereich der Vulva , die ohne erkennbare Ursache auftritt . ^{[ 1 ]} Typische Symptome sind Brennen oder Reizungen. ^{[ 2 ]} Laut ISSVD müssen die Symptome mindestens drei Monate anhalten, damit die Diagnose gestellt werden kann. ^{[ 3 ]}

Es gibt wahrscheinlich mehrere Faktoren, die zur Manifestation der Vulvodynie beitragen, obwohl oft kein identifizierbares Auslöserereignis gefunden werden kann ^{[ 4 ]} .

Kliniker sind sich im Allgemeinen einig, dass Vulvodynie eine „Überbegriff“-Diagnose ist, die viele Untertypen mit unterschiedlichen Ursachen umfasst ^{[ 5 ]} , ^{[ 6 ]} , darunter ein Überschuss an Nervenfasern, hormonelle Ungleichgewichte, Entzündungen und muskuläre Funktionsstörungen.

Bemerkenswert ist, dass ein häufiger Auslöser eine schwere Pilzinfektion ist . Die British Association of Dermatologists formuliert es so: „Sekundäre [erworbene] Vulvodynie kann nach einer Entzündung der Vulva auftreten, beispielsweise nach einer Pilzinfektion oder durch übermäßigen Gebrauch von topischen und vaginalen Anti-Pilz-Präparaten. “ ^{[ 7 ]} Dies wird von der britischen Vulval Pain Society bestätigt: „Bei manchen Frauen treten die Symptome nach einem bestimmten Ereignis plötzlich auf: Ein häufiges Beispiel ist ein schwerer Pilzanfall mit anschließender Behandlung. Nach Abklingen des Pilzanfalls können Schmerzen und Brennen als Vestibulodynie fortbestehen. “ ^{[ 8 ]} Studien an Mäusen haben gezeigt, dass wiederholte Pilzinfektionen bei weiblichen Tieren zu chronischen Schmerzen in der Vulva führen . ^{[ 9 ]} In „When Sex Hurts“, einem der führenden Bücher über Vulvodynie, verfasst von namhaften Forschern auf diesem Gebiet, Dr. Andrew Goldstein und Irwin Goldstein, schreiben die Autoren: „Wir können Ihnen nicht sagen, wie viele Frauen uns berichten, dass ihre Vulvaschmerzen nach einer oder mehreren Hefepilzinfektionen begannen.“

Zu den Faktoren, die die Erkrankung beeinflussen können, zählen Genetik , Immunologie und möglicherweise die Ernährung . ^{[ 2 ]} Frauen mit Genen, die für stärkere Entzündungsreaktionen kodieren, haben vermutlich ein erhöhtes Risiko, an Vulvodynie zu erkranken . ^{[ 10 ]} Die Diagnose erfolgt durch Ausschluss anderer möglicher Ursachen und mittels Wattestäbchentest. ^{[ 2 ]} Gegebenenfalls wird eine Biopsie des betroffenen Bereichs durchgeführt. ^{[ 2 ]}

Die Behandlung kann verschiedene Maßnahmen umfassen; da Vulvodynie jedoch viele Subtypen aufweist, ist keine davon universell wirksam, und die Evidenz für ihre Wirksamkeit ist oft schwach. ^{[ 2 ]} Zu diesen Maßnahmen gehören Medikamente , Beckenboden-Physiotherapie , operative Eingriffe und Beratung . ^{[ 2 ]} Schätzungsweise 10–28 % der Frauen sind von Vulvodynie betroffen. ^{[ 11 ]}

Schmerzen sind das auffälligste Symptom der Vulvodynie und können als brennender, stechender, reizender oder scharfer Schmerz im Bereich der Vulva und des Scheideneingangs beschrieben werden . Sie können konstant, intermittierend oder nur bei Berührung der Vulva auftreten, Vulvodynie hat jedoch in der Regel eine lange Dauer. ^{[ 12 ]}

Die Symptome können lokal begrenzt (lokalisiert) oder im gesamten Vulvabereich (generalisiert) auftreten. Sie können während oder nach sexueller Aktivität, beim Einführen von Tampons oder bei längerem Druck auf die Vulva, beispielsweise beim Sitzen, Radfahren oder Reiten, auftreten. ^{[ 13 ]} Die Schmerzen können durch Berührung ausgelöst (provoziert) oder konstant (unprovoziert) sein. In manchen Fällen ist die Vulvodynie idiopathisch, d. h. es lässt sich keine spezifische Ursache feststellen. ^{[ 12 ]}

Vestibulodynie, früher bekannt als Vulva-Vestibulitis-Syndrom (VVS) oder einfach Vulva-Vestibulitis ^{[ 14 ],} bezeichnet Schmerzen, die auf die Vestibularregion beschränkt sind . Sie gehen häufig mit einem stark lokalisierten, brennenden oder schneidenden Schmerz einher.

Vestibulodynie ist die häufigste Unterform der Vulvodynie bei prämenopausalen Frauen – das Syndrom betrifft schätzungsweise 10–15 % der Frauen, die gynäkologische Hilfe in Anspruch nehmen. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

Die Schmerzen bei Vulvodynie können bis zur Klitoris ausstrahlen; dies wird als Klitorodynie bezeichnet . ^{[ 17 ]} Klitorodynie kann mitunter durch Klitorisverklebungen verursacht werden , bei denen die Klitorisvorhaut mit der Klitoris selbst verklebt. Symptome können Schmerzen, Überempfindlichkeit, Unterempfindlichkeit, Erregungsstörungen sowie abgeschwächte oder ausbleibende Orgasmen sein. Klitorisverklebungen treten häufig bei Patientinnen mit Lichen sclerosus auf , kommen aber auch in der Allgemeinbevölkerung vor. ^{[ 18 ]} Die Prävalenz von Klitorisverklebungen ist unbekannt. Klitorodynie wurde in der medizinischen Forschung vernachlässigt und in der klinischen Praxis zu selten erkannt. ^{[ 19 ]}

Vulvodynie hat viele verschiedene Subtypen und Ursachen. Die Erkrankung ist weitgehend idiopathisch. Die Identifizierung der Ursache ist wichtig, um die geeignete Behandlung festzulegen. ^{[ 6 ]}

Schmerzen im Bereich des Vulvavorhofs , die sogenannte Vestibulodynie , lassen sich in mindestens drei Subtypen unterteilen: ^{[ 6 ]} neuroproliferative, hormonell bedingte und entzündliche Vestibulodynie. Neuroproliferative Vestibulodynie kann angeboren sein oder im Laufe des Lebens erworben werden. Diese Form wird als neuroproliferative Vestibulodynie bezeichnet . Hormonell bedingte Vestibulodynie kann durch hormonelle Medikamente wie orale Kontrazeptiva verursacht werden. Entzündliche Vestibulodynie kann im Rahmen einer Immunreaktion auftreten.

Weitere mögliche Ursachen sind das Sjögren-Syndrom , dessen Symptome unter anderem chronische Scheidentrockenheit umfassen . Zu den weiteren Ursachen zählen eine genetische Veranlagung zu Entzündungen ^{[ 20 ]} , Allergien oder andere Überempfindlichkeiten (z. B. gegenüber Oxalaten im Urin), eine Autoimmunerkrankung ähnlich dem Lupus erythematodes , Ekzemen oder Lichen sclerosus , Infektionen (z. B. Pilzinfektionen , bakterielle Vaginose , HPV , HSV ), Verletzungen und Neuropathie – einschließlich einer erhöhten Anzahl von Nervenendigungen im Vaginalbereich. In einigen Fällen scheinen unerwünschte Folgen von Genitaloperationen , wie z. B. einer Labienkorrektur, aufzutreten. Die Einnahme hormoneller Kontrazeptiva mit niedrig dosiertem Östrogen vor dem 16. Lebensjahr kann Frauen für das Vulvavestibulitis-Syndrom prädisponieren. Eine deutlich niedrigere Schmerzschwelle, insbesondere im hinteren Scheidenvorhof, wurde ebenfalls mit der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva bei Frauen ohne Vulvavestibulitis-Syndrom in Verbindung gebracht. ^{[ 21 ]} Eine Funktionsstörung des Beckenbodens kann bei manchen Frauen die Ursache ihrer Schmerzen sein. ^{[ 22 ]}

Viele Begleiterkrankungen treten häufig in Verbindung mit Vulvodynie auf, darunter Fibromyalgie , Reizdarmsyndrom , interstitielle Zystitis , Beckenbodenfunktionsstörungen , Endometriose , Depressionen und Angststörungen . ^{[ 23 ]}

Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose; andere vulvovaginale Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Die Diagnose basiert auf den typischen Beschwerden der Patientin, einem im Wesentlichen unauffälligen körperlichen Befund und dem Fehlen identifizierbarer Ursachen gemäß der Differenzialdiagnose. Mittels Wattestäbchentest wird zwischen generalisierten und lokalisierten Schmerzen unterschieden, die Schmerzbereiche abgegrenzt und deren Schweregrad kategorisiert. Patientinnen beschreiben die Berührung eines Wattebauschs oft als extrem schmerzhaft, vergleichbar mit dem Kratzen eines Messers. Eine Skizze der Schmerzlokalisationen kann hilfreich sein, um den Schmerzverlauf zu beurteilen. Die Vagina sollte untersucht werden, und gegebenenfalls sollten Tests wie Nativpräparat, pH-Wert-Bestimmung, Pilzkultur und Gram-Färbung durchgeführt werden. In der Pilzkultur können resistente Stämme identifiziert werden. ^{[ 24 ]}

Schätzungen zufolge sucht nur etwa die Hälfte der Frauen, die die Kriterien für Vulvodynie erfüllen, ärztliche Hilfe auf. ^{[ 11 ]} Viele konsultieren mehrere Ärzte, bevor die richtige Diagnose gestellt wird. ^{[ 11 ]} Weniger als 2 % der Hilfesuchenden erhalten eine Diagnose. ^{[ 25 ]} Viele Gynäkologen sind mit dieser Krankheitsgruppe nicht vertraut. Betroffene Frauen zögern zudem oft, sich wegen chronischer Vulvaschmerzen behandeln zu lassen, insbesondere da viele Frauen etwa zeitgleich mit dem Beginn ihrer sexuellen Aktivität Symptome entwickeln. Darüber hinaus führt das Fehlen sichtbarer Symptome dazu, dass vielen Patientinnen vor der erfolgreichen Diagnose gesagt wurde, die Schmerzen seien „psychisch bedingt“. ^{[ 26 ]} Die Fehlinterpretation von Vulvovaginalschmerzen als psychische statt medizinische Ursache lässt sich auf den Einfluss der Freudschen Psychoanalyse zurückführen . ^{[ 27 ]}

1. Infektionen: Harnwegsinfektion , ^{[ 28 ]} Candidiasis , Herpes , HPV , Vaginitis
2. Dermatologische Erkrankungen: Lichen sclerosus , Lichen planus
3. Neoplasie: Morbus Paget , Vulvakarzinom
4. Neurologische Erkrankung: Neuralgie als Folge einer Herpesvirusinfektion, Rückenmarksnervenverletzung, ^{[ 29 ]} Pudendusnervenkompression

In den letzten Jahren wurden Diagnosealgorithmen für die verschiedenen Subtypen und Ursachen von Vulvaschmerzen entwickelt und verfeinert. Die Internationale Gesellschaft für die Erforschung der sexuellen Gesundheit von Frauen ( ISSWSH ) unterstützt diesen Diagnosealgorithmus. ^{[ 30 ]}

Es gibt eine Reihe möglicher Behandlungen, von denen keine durchgehend wirksam ist. ^{[ 2 ]} Zu den Behandlungen gehören:

Zur Behandlung der Vulvodynie wurden verschiedene Medikamente eingesetzt. ^{[ 2 ]} Die Evidenz für deren Wirksamkeit ist jedoch oft unzureichend. ^{[ 2 ]} Dazu gehören Cremes und Salben mit Lidocain , Östrogen oder trizyklischen Antidepressiva . ^{[ 2 ]} Antidepressiva und Antikonvulsiva in Tablettenform werden gelegentlich versucht, sind aber nur unzureichend erforscht. ^{[ 2 ]} Injektionspräparate wie Steroide und Botulinumtoxin wurden mit mäßigem Erfolg eingesetzt. ^{[ 2 ]}

Viele Patientinnen mit Vulvodynie haben auch einen erhöhten Tonus der Beckenbodenmuskulatur, was bedeutet, dass ihre Beckenbodenmuskeln zu stark angespannt sind. Dies kann zu den Schmerzen in diesem Bereich beitragen. Physiotherapie für den Beckenboden kann helfen, die Funktionsstörung des Beckenbodens zu behandeln und der Patientin zu einer besseren Kontrolle über ihre Beckenbodenmuskulatur zu verhelfen.

Die Vestibulektomie ist ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung des Vulvavorhofs und kann für bestimmte Patientinnen empfohlen werden. Sie gilt als Erstlinientherapie bei neuroproliferativer Vestibulodynie . ^{[ 31 ]} Sie erzielt langfristig gute Ergebnisse ^{[ 32 ]} , wird aber häufig erst dann in Betracht gezogen, wenn konservative Maßnahmen erfolglos geblieben sind.

Diese Form der Neuromodulation, die bei spontanen (unprovozierten) Schmerzen eingesetzt wird, zielt darauf ab, das Nervensystem von den Schmerzsignalen abzulenken, während diese über das Spinalganglion zum Gehirn gelangen. Spezialisten für Neuromodulation bei Beckenschmerzen können diesen Eingriff durchführen, obwohl die Evidenz für diese Behandlungsmethode größtenteils auf Fallstudien beschränkt ist ^{[ 33 ]} .

Es werden häufig verschiedene Änderungen des Lebensstils empfohlen, wie das Tragen von Baumwollunterwäsche, der Verzicht auf Substanzen, die die Region reizen könnten, und die Verwendung von Gleitmittel beim Geschlechtsverkehr. ^{[ 2 ]} Die Anwendung alternativer Medizin ist noch nicht ausreichend erforscht, um Empfehlungen auszusprechen. ^{[ 2 ]}

Von Gynäkologen geleitete Schulungsseminare in Gruppenform haben einen signifikanten positiven Einfluss auf psychische Symptome und die sexuelle Funktion bei Frauen mit provozierter Vestibulodynie (Schmerzen im Bereich des Vulvavorhofs ), ausgelöst durch einen Reiz wie Berührung oder sexuelle Aktivität. ^{[ 34 ]}

Der Anteil betroffener Frauen ist nicht genau bekannt, Schätzungen gehen jedoch von 10–28 % aus. ^{[ 23 ] [ 11 ]} Viele andere Erkrankungen, die keine echte Vulvodynie darstellen (die Diagnose erfolgt durch Ausschluss anderer Ursachen für Vulvaschmerzen), können damit verwechselt werden. Vulvaschmerzen sind ein häufiges Beschwerdebild in gynäkologischen Praxen.

Angesichts der Schwierigkeiten, eine Diagnose und Behandlung für Vulvodynie zu erhalten, ^{[ 11 ]} haben Patientinnen Gemeinschaften gebildet, um sich gegenseitig beim Zugang zur Gesundheitsversorgung zu helfen und sich für eine bessere Anerkennung der Krankheit einzusetzen.

Die 1994 gegründete National Vulvodynia Association (NVA) ist eine gemeinnützige Organisation in den Vereinigten Staaten, die Patientinnen untereinander und mit medizinischen Fachkräften vernetzt. Die NVA führt eine Liste mit Empfehlungen für medizinische Fachkräfte und bietet geografisch organisierte Selbsthilfegruppen für Patientinnen an. In den 1990er-Jahren sicherte die NVA die erste Finanzierung für die Vulvodynieforschung und stellt weiterhin Anschubfinanzierungen für dieses Forschungsprojekt bereit. ^{[ 35 ]}

Tight Lipped ist eine zweite, jüngere Community von Vulvodynie-Patientinnen in den Vereinigten Staaten. Gegründet 2019, begann Tight Lipped als Storytelling-Podcast mit dem Ziel, das Stigma und die Mystifizierung von Vulvovaginalschmerzen abzubauen. Mittlerweile hat sich die Organisation zu einer basisdemokratischen, von Patientinnen getragenen Initiative entwickelt, die sich dafür einsetzt, das Verständnis chronischer Vulvovaginalschmerzerkrankungen wie Vulvodynie in der Medizin und der Gesellschaft zu verändern. ^{[ 36 ] [ 37 ]}

Es gibt zahlreiche Online-Communities von Patienten auf Plattformen wie Facebook und Reddit . Da medizinisches Wissen so schwer zugänglich ist, greifen Patienten auf das Wissen anderer Patienten zurück, um Hilfe zu erhalten.

Trotz ihrer Häufigkeit wird die Vulvodynie in der Ärzteschaft oft nicht erkannt, was häufig zu einer langwierigen Diagnosefindung führt. ^{[ 38 ]} Patientinnen mit dieser Erkrankung erleben oft erhebliche Verzögerungen bei der Diagnosestellung und durchlaufen zahlreiche Arztkonsultationen, ohne dass sich ihre Symptome bessern. ^{[ 12 ]}

Diese systembedingte Verzögerung ist vor allem auf gravierende Lücken in der medizinischen Ausbildung zurückzuführen. Vielen praktizierenden Ärzten und Weiterbildungsprogrammen fehlt es an ausreichender klinischer Erfahrung in der Diagnostik chronischer vulvovaginaler Schmerzerkrankungen. ^{[ 39 ]} Da Vulvodynie im Wesentlichen eine Ausschlussdiagnose ist, trägt die weit verbreitete Unkenntnis unter den behandelnden Ärzten dazu bei, dass die neuropathische Komponente der Schmerzen nur schwer erkannt wird. ^{[ 40 ]}

Mangelndes klinisches Wissen kann zu wiederholten Fehldiagnosen und ineffektiver Behandlung beitragen. ^{[ 41 ]} Ein häufiger Diagnosefehler tritt auf, wenn Ärzte leichten physiologischen Ausfluss beobachten und chronische vestibuläre Schmerzen fälschlicherweise einer rezidivierenden Vulvovaginalkandidose zuschreiben . ^{[ 12 ]} Infolgedessen werden Patientinnen häufig wiederholten, ineffektiven topischen Therapien unterzogen, wie z. B. mit Imidazol-Antimykotika und Kortikosteroiden , die die zugrunde liegende Erkrankung nicht behandeln. ^{[ 41 ]}

Wenn empirische Behandlungen keine Linderung bringen, werden die Symptome mitunter psychischen Faktoren oder Erkrankungen wie Vaginismus zugeschrieben. ^{[ 39 ]} Diese Vernachlässigung der körperlichen Ursache der Schmerzen verschlimmert nicht nur die Belastung der Patientin, sondern erschwert auch den Zugang zu einer angemessenen multidisziplinären Versorgung. ^{[ 40 ]}