Myokarditis ist eine Entzündung des Herzmuskels . Sie kann sich zu einer entzündlichen Kardiomyopathie entwickeln , wenn es aufgrund der chronischen Entzündung zu einer Umstrukturierung der Herzkammern und einer Herzfunktionsstörung kommt. [ 6 ] [ 7 ] Zu den Symptomen zählen Atemnot , Brustschmerzen , verminderte Belastbarkeit und Herzrhythmusstörungen . [ 1 ] Die Dauer der Beschwerden kann von Stunden bis zu Monaten variieren. Komplikationen können Herzinsuffizienz aufgrund einer dilatativen Kardiomyopathie oder ein Herzstillstand sein . [ 1 ]

Eine Myokarditis wird meist durch eine Virusinfektion verursacht . [ 1 ] Weitere Ursachen sind bakterielle Infektionen , bestimmte Medikamente, Toxine und Autoimmunerkrankungen . [ 1 ] [ 2 ] Die Diagnose kann durch ein Elektrokardiogramm (EKG), einen erhöhten Troponinwert , eine Herz-MRT und gelegentlich eine Herzbiopsie gestützt werden . [ 1 ] [ 2 ] Eine Ultraschalluntersuchung des Herzens ist wichtig, um andere mögliche Ursachen, wie z. B. Herzklappenfehler, auszuschließen . [ 2 ]

Die Behandlung richtet sich nach Schweregrad und Ursache. [ 1 ] [ 2 ] Häufig werden Medikamente wie ACE-Hemmer , Betablocker und Diuretika eingesetzt. [ 1 ] [ 2 ] Während der Genesung wird in der Regel eine Phase ohne körperliche Anstrengung empfohlen. [ 1 ] [ 2 ] Kortikosteroide oder intravenöse Immunglobuline (IVIG) können in bestimmten Fällen hilfreich sein. [ 1 ] [ 2 ] In schweren Fällen kann ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator oder eine Herztransplantation empfohlen werden. [ 1 ] [ 2 ]

Im Jahr 2013 traten etwa 1,5 Millionen Fälle von akuter Myokarditis auf. [ 8 ] Obwohl Menschen jeden Alters betroffen sein können, erkranken am häufigsten junge Menschen. [ 9 ] Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. [ 1 ] Die meisten Fälle verlaufen mild. [ 2 ] Im Jahr 2015 führte die Kardiomyopathie , einschließlich der Myokarditis, zu 354.000 Todesfällen, gegenüber 294.000 im Jahr 1990. [ 10 ] [ 5 ] Die ersten Beschreibungen der Erkrankung stammen aus der Mitte des 19. Jahrhunderts. [ 11 ]

Anzeichen und Symptome

Die Anzeichen und Symptome einer Myokarditis sind vielfältig und beziehen sich entweder auf die eigentliche Entzündung des Herzmuskels oder auf die daraus resultierende Schwäche und Funktionsstörung des Herzmuskels. Obwohl sich eine Myokarditis über einen Zeitraum von Stunden bis Monaten entwickeln kann, weisen die Patienten typischerweise Anzeichen und Symptome auf, die einer Herzinsuffizienz ähneln, darunter die folgenden: [ 1 ] [ 12 ]

Symptome Anmerkungen Schilder Anmerkungen
BrustschmerzenOft als scharf oder stechend beschrieben FieberInsbesondere wenn sie ansteckend sind, z. B. durch Parvovirus B19
KurzatmigkeitVerschlimmert sich im Liegen oder in Bauchlage Gedämpfte HerzgeräuscheBei Entzündungen, insbesondere bei Perikarditis, kommt es zu einer Dämpfung der Herztöne.
HerzklopfenDas Gefühl, als ob das Herz heftig schlägt HerzrhythmusstörungenBestimmt anhand eines Elektrokardiogramms
Schwindel oder Ohnmacht Kann auf eine unzureichende Durchblutung des Gehirns hinweisen. Schädigung der Herzzellen Im Bildgebungsverfahren sind erhöhte Troponinwerte und Entzündungszeichen sichtbar.

Da Myokarditis häufig durch eine Virusinfektion verursacht wird, zeigen viele Patienten Symptome, die typisch für eine kürzlich erfolgte Virusinfektion sind, darunter Fieber, Hautausschlag, Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen, Erbrechen, Durchfall , Gelenkschmerzen und schnelle Erschöpfung. [ 13 ] Darüber hinaus tritt Myokarditis oft in Verbindung mit Perikarditis auf , und viele Patienten mit Myokarditis weisen gleichzeitig Anzeichen und Symptome auf, die auf beides hindeuten. [ 14 ] [ 13 ]

Bei Kindern treten vorwiegend die zuvor genannten Symptome einer Virusinfektion auf. [ 12 ] In späteren Krankheitsstadien kann das Atmungssystem betroffen sein und zu erhöhter Atemarbeit führen. Diese werden häufig fälschlicherweise für Asthma gehalten . [ 12 ]

Eine Myokarditis lässt sich anhand des Schweregrads der Symptome bei der Erstvorstellung sowie des zeitlichen Verlaufs ihrer Entwicklung und Persistenz in eine fulminante und eine akute Form unterteilen. Diese Kategorisierung kann helfen, die Behandlung, den Krankheitsverlauf und mögliche Komplikationen einer Myokarditis vorherzusagen.

Fulminante Myokarditis ist definiert als eine plötzlich auftretende und schwere Myokarditis, die mit Anzeichen und Symptomen einer Herzinsuffizienz in Ruhe einhergeht. [ 15 ] Genauer gesagt ist die fulminante Myokarditis durch einen raschen und deutlichen Beginn schwerer Herzinsuffizienzsymptome wie Atemnot und Brustschmerzen gekennzeichnet, die sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickeln. Die Behandlung erfordert den Einsatz von Medikamenten oder mechanischen Geräten zur Verbesserung der Herzfunktion. [ 15 ] [ 16 ]

Die akute, nicht-fulminante Myokarditis beginnt weniger abrupt als die fulminante Myokarditis und entwickelt sich über Tage bis Monate. [ 16 ] [ 17 ] Obwohl sich die Symptome der akuten Myokarditis mit denen der fulminanten Myokarditis überschneiden, treten sie typischerweise nicht in Ruhe auf, und die Behandlung erfordert keine mechanische Kreislaufunterstützung. [ 17 ]

Ursachen

Obwohl viele Ursachen einer Myokarditis bekannt sind, gibt es zahlreiche Fälle, in denen kein Auslöser identifiziert werden kann. In Europa und Nordamerika sind Viren häufige Verursacher. [ 18 ] Weltweit ist jedoch die Chagas-Krankheit die häufigste Ursache. Diese in Mittel- und Südamerika endemische Erkrankung wird durch eine Infektion mit dem Protozoon Trypanosoma cruzi hervorgerufen . [ 12 ] Insgesamt kann eine Myokarditis durch Infektionen, Immunerkrankungen, Toxine, Arzneimittelreaktionen und physische Verletzungen des Herzens verursacht werden. [ 2 ]

Infektionen

Die häufigsten Ursachen einer Myokarditis sind Infektionserreger. In Industrieländern sind Virusinfektionen die häufigste Ursache, wobei die meisten Fälle durch Viren mit einzelsträngigem RNA-Genom, wie beispielsweise Coxsackie-Viren (insbesondere Coxsackie B3 und B5), hervorgerufen werden. [ 19 ] [ 20 ] Weltweit ist die Chagas-Krankheit die häufigste Ursache einer Myokarditis. Sie entsteht durch eine Infektion mit dem Protozoon Trypanosoma cruzi . [ 12 ] Auch Bakterien können eine Myokarditis auslösen, dies ist jedoch bei Patienten mit normaler Herzfunktion und ohne vorbestehende Immunschwäche selten . [ 18 ] [ 21 ] Eine Liste der wichtigsten Infektionserreger finden Sie unten.

Immune conditions

Drug reactions and toxins

Vaccination

  • Myocarditis and pericarditis can be a side effect of some vaccines like the smallpox vaccine.[30]
  • Myocarditis can be a side-effect of the Covid-19 mRNA vaccines. The FDA and European Medicines Agency estimates the risk of myocarditis after the Covid-19 vaccine as 1 case per 100,000 of those who are vaccinated.[31][32] The risk of myocarditis after Covid-19 vaccination was observed to be highest in males between 16–29 years of age, and after receiving the second dose of the mRNA Covid-19 vaccine.[33][34] For this group, incidence of myocarditis has been reported to be between 1 case in 2500 to 1 case per 10,000.[35]

Physical injuries

Mechanism

Bei den meisten Formen der Myokarditis infiltrieren ein oder zwei Arten von proinflammatorischen Blutzellen, Lymphozyten und Makrophagen , sowie deren jeweilige Nachkommen, NK-Zellen und Makrophagen, das Herzgewebe . Die eosinophile Myokarditis ist ein Subtyp der Myokarditis, bei dem das Herzgewebe von einer anderen Art proinflammatorischer Blutzellen, den Eosinophilen, infiltriert wird . Die eosinophile Myokarditis unterscheidet sich zudem von der nicht-eosinophilen Myokarditis durch ihre unterschiedlichen Ursachen und empfohlenen Behandlungen. [ 36 ] [ 20 ]

Die Pathophysiologie der viralen Myokarditis ist noch nicht vollständig geklärt. Man geht jedoch davon aus, dass kardiotrope Viren (Viren mit hoher Affinität zum Herzmuskel) in die Herzmuskelzellen eindringen, üblicherweise durch Bindung an einen Transmembranrezeptor. [ 31 ] Innerhalb der nächsten 1–7 Tage repliziert sich das Virus und verursacht eine Entzündung, die zu Nekrose und Apoptose von Herzmuskelzellen (Myozyten) und zur Aktivierung des angeborenen Immunsystems führt. [ 31 ] In den folgenden 1–4 Wochen setzt sich die Virusreplikation fort, begleitet von einer Aktivierung des erworbenen Immunsystems, die zur Infiltration von T-Zellen und zur Bildung von Antikörpern, möglicherweise auch Autoantikörpern, führt. [ 31 ] Im Laufe der nächsten Monate bis Jahre kann dieser Prozess entweder abklingen und mit der Viruselimination enden oder fortschreiten und zu dauerhaften Herzschäden wie dilatativer Kardiomyopathie, ventrikulärer Dysfunktion oder anderen Kardiomyopathien führen. [ 31 ] Es wurde festgestellt, dass Coxsackie-B-Viren, insbesondere B3 und B5, mit dem Coxsackievirus-Adenovirus-Rezeptor (CAR) und dem Zerfallsbeschleunigungsfaktor (DAF) interagieren. Allerdings wurden auch andere Proteine ​​identifiziert, die es Coxsackieviren ermöglichen, an Herzmuskelzellen zu binden. Die natürliche Funktion von CAR und der Mechanismus, mit dem das Coxsackievirus den Herzmuskel infiziert, sind noch unbekannt. [ 19 ] Man geht davon aus, dass Coxsackie-B-Viren (CBV) Entzündungen auslösen, indem sie CBV-Virionen von Toll-like-Rezeptoren erkennen lassen . [ 19 ]

Die Bindung vieler Coronaviren , einschließlich des SARS-CoV-2-Virus , an ACE2-Rezeptoren im Herzmuskel kann zu direkten Virusschäden und in der Folge zu Myokarditis führen. [ 25 ] In einer Studie während des SARS-Ausbruchs 2002–2004 wurde SARS-Virus-RNA in den Autopsieproben von Herzproben von 35 % der an SARS verstorbenen Patienten im Großraum Toronto , Kanada , nachgewiesen. [ 37 ] Es wurde außerdem beobachtet, dass ein bereits erkranktes Herz im Vergleich zu gesunden Personen eine erhöhte Expression des ACE2-Rezeptors aufweist, was zu einer stärkeren Virusinfiltration im Herzmuskel führen kann. Überaktive Immunreaktionen bei COVID-19-Patienten können einen Zytokinsturm auslösen . Diese übermäßige Freisetzung von Zytokinen kann zu Myokardschäden führen. [ 25 ] Neben direkten Schäden an den Kardiomyozyten (Herzmuskelzellen) durch SARS-CoV-2-Virusinfiltration und Entzündung gibt es weitere vermutete Mechanismen, durch die COVID-19 indirekt Myokarditis verursachen kann. Während einer COVID-19-Erkrankung tragen vermutlich folgende indirekte Mechanismen zur Myokarditis bei: ein Ungleichgewicht zwischen Sauerstoffangebot und -bedarf des Herzmuskels, das zu einer Myokardschädigung führt; mikrovaskuläre Thromben, also Blutgerinnsel in den kleinen Blutgefäßen des Herzens, die Schäden verursachen; der systemische Entzündungszustand bei COVID-19, der zu Herzmuskelschäden führt; oder das Virus, das indirekte Schäden am Herzen verursacht, indem es autoimmunvermittelte Schäden am Herzmuskel (und häufig auch an anderen Organen) auslöst. [ 31 ]

Diagnose

Diffuse ST-Hebung bei einem jungen Mann aufgrund von Myokarditis und Perikarditis
Lymphozytäre Myokarditis (weißer Pfeil zeigt auf einen Lymphozyten), die häufig Myozytennekrose (schwarzer Pfeil) zeigt, die als hypereosinophiles Zytoplasma mit Verlust der Streifen sichtbar ist.
Endomyokardiale Biopsieprobe mit ausgedehntem eosinophilem Infiltrat, das Endokard und Myokard betrifft ( Hämatoxylin-Eosin- Färbung)
Riesenzellmyokarditis mit mehrkernigen Riesenzellen.

Myokarditis bezeichnet einen zugrunde liegenden Prozess, der zu einer Entzündung und Schädigung des Herzens führt. Sie meint nicht eine Entzündung des Herzens als Folge einer anderen Schädigung. Viele sekundäre Ursachen, wie beispielsweise ein Herzinfarkt, können eine Entzündung des Herzmuskels (Myokard) hervorrufen, weshalb die Diagnose einer Myokarditis nicht allein anhand des Nachweises einer Myokardentzündung gestellt werden kann. [ 38 ] [ 39 ]

Eine Myokardentzündung kann aufgrund erhöhter Entzündungsmarker wie C-reaktivem Protein (CRP), Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) oder erhöhtem IgM ( Serologie ) gegen Viren, die bekanntermaßen das Myokard befallen, vermutet werden . Marker für Myokardschäden ( Troponin oder kardiale Kreatinkinase -Isoenzyme) sind ebenfalls erhöht. [ 12 ] CRP und BSG sind zwar gelegentlich bei Myokarditis erhöht, aber nicht spezifisch, da sie auch durch viele andere Ursachen bedingt sein können. [ 31 ] Auch die Kreatinkinase (CK) kann bei Myokarditis erhöht sein, ist aber ebenfalls unspezifisch, da sie auch bei Myositis (Skelettmuskelschädigung) erhöht sein kann. [ 31 ] Hochsensitives Troponin ist in der Regel bei Myokarditis erhöht und dieser Marker ist sehr spezifisch für Myokardschäden (Herzmuskelschädigung). [ 31 ]

Eine Myokardentzündung kann auch anhand von EKG-Befunden vermutet werden, diese sind jedoch nicht spezifisch für eine Myokarditis. [ 40 ] Der häufigste EKG-Befund bei Myokarditis ist eine Sinustachykardie mit unspezifischen ST- oder T-Wellen-Veränderungen. [ 40 ] Weitere Befunde, die bei Perimyokarditis (einer Kombination aus Perikarditis und Myokarditis) auftreten können, sind eine PR-Strecken-Senkung, eine PR-Strecken-Senkung mit begleitender ST-Strecken-Hebung sowie eine diffuse ST-Strecken-Hebung (im Muster einer Perikarditis). [ 40 ] Eine ST-Strecken-Hebung wurde bei 62 % der Patienten mit Myokarditis beobachtet. [ 31 ] Das Vorliegen von Q-Wellen, eines verbreiterten QRS-Komplexes , einer QT-Intervallverlängerung , eines AV-Blocks hohen Grades und ventrikulärer Tachyarrhythmien ist im EKG bei Patienten mit Myokarditis mit einer ungünstigen Prognose verbunden. [ 40 ]

Der Goldstandard ist die Myokardbiopsie , die in der Regel im Rahmen einer Angiographie durchgeführt wird . Dabei wird eine kleine Gewebeprobe des Endokards und Myokards entnommen und untersucht. Die Ursache der Myokarditis lässt sich nur durch eine Biopsie feststellen. Endomyokardiale Biopsieproben werden histopathologisch (mikroskopisches Erscheinungsbild des Gewebes) untersucht: Das Myokardinterstitium kann ein ausgeprägtes Ödem und ein entzündliches Infiltrat mit vielen Lymphozyten und Makrophagen aufweisen . Die fokale Zerstörung von Myozyten erklärt die Myokardpumpstörung. [ 12 ] Zusätzlich können die Proben immunhistochemisch untersucht werden , um die an der Reaktion beteiligten Immunzellen und deren Verteilung zu bestimmen. Des Weiteren können PCR und/oder RT-PCR zur Identifizierung spezifischer Viren durchgeführt werden. Schließlich können weitere diagnostische Methoden wie microRNA-Assays und Genexpressionsprofile zum Einsatz kommen.

Die kardiale Magnetresonanztomographie (cMRI oder CMR) hat sich als sehr hilfreich bei der Diagnose von Myokarditis erwiesen, da sie Entzündungsmarker des Myokards sichtbar macht . [ 41 ] Die kardiale MRT ist am sensitivsten, wenn sie 2–3 Wochen nach dem ersten Auftreten der klinischen Symptome einer Myokarditis durchgeführt wird und kann 6–12 Monate nach Beginn wiederholt werden, um den Krankheitsverlauf oder das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen. [ 31 ] Die Lake-Louise-Kriterien (eingewiesen 2009) sind ein gängiges MRT-Kriterium zur Diagnosestellung einer Myokarditis bei Verdachtsfällen. [ 42 ] Zu den Lake-Louise-Kriterien gehören eine erhöhte Signalintensität nach Gadolinium-Kontrastmittelanreicherung (ein Zeichen für Hyperämie, d. h. eine erhöhte Durchblutung des geschädigten Gewebes), eine verlängerte myokardiale T2-Relaxationszeit oder eine erhöhte T2-Signalintensität (Zeichen für Gewebeödem oder -schwellung) sowie eine späte Gadolinium-Kontrastmittelanreicherung (ein Zeichen für Gewebenekrose (Gewebeschädigung) oder Fibrose (Vernarbung)). [ 31 ] Im Jahr 2018 wurden zusätzliche radiologische MRT-Kriterien eingeführt, darunter eine erhöhte T1-Signalintensität und ein erhöhtes extrazelluläres Volumen (beides Anzeichen einer Myokardschädigung). [ 31 ] Die ursprünglichen Lake-Louise-Kriterien von 2009 wiesen eine Sensitivität von 74 % und eine Spezifität von 86 % in der Myokarditis-Diagnostik auf. Durch die Aktualisierung der Kriterien im Jahr 2018 (in der die T1-Signalintensität eine hohe diagnostische Sensitivität aufwies) erhöhten sich Sensitivität und Spezifität auf 88 % bzw. 96 %. [ 31 ] [ 43 ] Eine kardiale MRT wird, sofern verfügbar, in allen Fällen von Verdacht auf Myokarditis empfohlen. [ 31 ]

  • Ultraschallbild zeigt kardiogenen Schock aufgrund einer Myokarditis [ 44 ].
  • Ultraschallbild zeigt kardiogenen Schock aufgrund einer Myokarditis [ 44 ].
  • Ultraschallbild zeigt kardiogenen Schock aufgrund einer Myokarditis [ 44 ].

Behandlung

Obwohl Myokarditis viele Ursachen haben und sich durch ein variables Spektrum an Symptomen auszeichnen kann, gibt es für viele Ursachen keine spezifische Therapie. Daher liegt der Fokus primär auf der supportiven Therapie und der Linderung der Symptome. [ 17 ] In einigen Fällen von histologisch gesicherter Myokarditis kann der ursächliche Zelltyp Hinweise auf eine krankheitsspezifische, wirksame Behandlung geben. Diese Behandlungen bestehen typischerweise aus Kortikosteroiden oder Immunsuppressiva. [ 45 ] Eosinophile Myokarditis , Riesenzellmyokarditis und kardiale Sarkoidose sprechen in der Regel gut auf immunsuppressive Therapien an, beispielsweise mit Glukokortikoiden, gegebenenfalls in Kombination mit Azathioprin und Ciclosporin . [ 31 ] Einige dieser immunvermittelten Formen der Myokarditis erfordern eine verlängerte immunsuppressive Therapie (Erhaltungstherapie). [ 31 ] Es wird empfohlen, Medikamente und Parasiten als mögliche Ursachen einer eosinophilen Myokarditis auszuschließen, da diese häufigen Ursachen dieser Variante durch Absetzen des auslösenden Medikaments bzw. durch eine spezifische antiparasitäre Therapie wirksam behandelt werden können. [ 31 ] Empirische intravenöse Glukokortikoide sind bei akuter Myokarditis mit kardiogenem Schock, Herzinsuffizienz, ventrikulären Arrhythmien oder AV-Block II. oder III. Grades, der auf eine Autoimmunerkrankung zurückzuführen ist, indiziert. Die Europäische Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt jedoch aufgrund des Risikos einer Virusaktivierung, die ein Absetzen der Immunsuppressionstherapie erforderlich machen kann, zusätzlich eine Untersuchung des viralen Genoms von endomyokardialen Biopsieproben. [ 46 ]

In den meisten Fällen dienen die Haupttherapien der Unterstützung der Patienten und richten sich nach dem Schweregrad der Symptome und dem zeitlichen Verlauf der Myokarditis. [ 17 ] Unterstützende Therapien lassen sich in zwei Hauptkategorien unterteilen: Medikamente und mechanische Unterstützung. [ 47 ]

Medikamente

Die spezifischen Medikamente, die zur Unterstützung der Patienten eingesetzt werden, stehen in direktem Zusammenhang mit der Ursache der Symptome. So wie die Symptome einer Myokarditis denen einer Herzinsuffizienz ähneln, so ähneln auch die Therapien. [ 45 ] Die Reihenfolge der Therapien richtet sich nach dem Grad der Herzfunktionsstörung, wobei die Stabilisierung von Blutdruck und Atmung höchste Priorität hat, sofern diese vorhanden sind. [ 17 ] Dies kann den Einsatz von Inotropika (Medikamenten, die die Kontraktionskraft des Herzens erhöhen) sowie von Antiarrhythmika wie Adenosin oder Carvedilol umfassen. [ 15 ] Bei Patienten mit stabiler und ausreichender Herzfunktion richten sich die weiteren Behandlungen nach den Leitlinien zur Herzinsuffizienz. [ 45 ] ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) können das Herz schützen und werden daher typischerweise bei allen Patienten mit symptomatischer Myokarditis eingesetzt. [ 31 ] Gleichzeitig werden Betablocker bei Patienten angewendet, die eine verlangsamte Herzfrequenz tolerieren. Atemnot in Ruhe und Ödeme lassen sich mit Diuretika wie Furosemid lindern. Die zusätzliche Gabe von Aldosteronrezeptorblockern kann die Diurese verstärken und gleichzeitig einen übermäßigen Kaliumverlust verhindern. Bei Patienten mit Ruhesymptomen können weitere Medikamente wie Digoxin verabreicht werden. [ 45 ] [ 48 ]

Mechanische Unterstützung

Mechanische Unterstützung kommt bei Myokarditis zum Einsatz, wenn Medikamente allein nicht zu einer ausreichenden Herzfunktion führen und der Körper zusätzliche Unterstützung zur Aufrechterhaltung der Organperfusion benötigt. [ 15 ] [ 16 ] Myokarditisfälle, die eine mechanische Kreislaufunterstützung erfordern, werden definitionsgemäß als fulminant eingestuft. [ 15 ] Patienten, die zusätzliche Unterstützung ihrer Herzfunktion benötigen, können von ventrikulären Unterstützungssystemen wie intraaortalen Ballonpumpen profitieren . [ 15 ] [ 16 ] Bei Patienten mit einer so schweren Myokarditis, dass es zu einem Herzstillstand kommt, wird die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) eingesetzt, um das Blut ausreichend zu pumpen und bei Bedarf Sauerstoff zuzuführen. [ 15 ] Sowohl ventrikuläre Unterstützungssysteme als auch ECMO können als Überbrückungstherapie bis zur Herztransplantation bei geeigneten Patienten eingesetzt werden. Eine Herztransplantation ist Patienten vorbehalten, die auf die genannten konventionellen medikamentösen Therapien nicht ansprechen. [ 49 ] Bei Patienten mit durch Myokarditis verursachter Kardiomyopathie oder Herzinsuffizienz ist aufgrund des Risikos lebensbedrohlicher ventrikulärer Arrhythmien mitunter ein implantierbarer Kardioverter-Defibrillator (ICD) erforderlich. [ 31 ] Die Notwendigkeit eines ICD wird üblicherweise 3–6 Monate nach Beginn der Myokarditis, nach Abklingen der akuten Phase, beurteilt. Bis dahin dient ein temporärer, tragbarer Kardioverter-Defibrillator als vorübergehende Behandlung. [ 31 ]

Prognose

Die Prognose bei Myokarditis hängt vom Schweregrad und dem zeitlichen Verlauf der Symptome ab. Neben dem Schweregrad der Symptome gibt es verschiedene Indikatoren der Herzfunktion, die zur Vorhersage des Krankheitsverlaufs herangezogen werden können. Viele dieser Indikatoren gehören zur Standarddiagnostik bei Patienten mit kardiovaskulärer Dysfunktion. Die meisten Patienten mit Myokarditis haben einen unkomplizierten, selbstlimitierenden und milden Verlauf und erholen sich vollständig. [ 31 ] Patienten mit Myokarditis, die eine verminderte Ejektionsfraktion , Herzinsuffizienz , einen AV-Block II. oder III. Grades , anhaltende ventrikuläre Arrhythmien oder hämodynamische Instabilität aufweisen, haben jedoch eine schlechtere Prognose mit einem erhöhten Risiko für Tod oder Herztransplantation. [ 31 ]

Das Elektrokardiogramm (EKG) ist eines der gängigsten Screening-Verfahren bei Verdacht auf Herzerkrankungen wie Myokarditis. Die Befunde, die mit einer ungünstigeren Prognose korrelieren, sind unspezifisch und umfassen verbreiterte QRS-Komplexe und QT-Intervalle, einen partiellen oder kompletten AV-Block sowie maligne ventrikuläre Arrhythmien wie anhaltende ventrikuläre Tachykardie oder Kammerflimmern. [ 50 ] EKG-Befunde mit ST-Hebungen, konkav nach oben und einem frühen Repolarisationsmuster waren hingegen im Allgemeinen mit einer besseren kardiovaskulären Prognose assoziiert. [ 50 ]

Bei akuter Myokarditis kann die kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) verschiedene prognostische Indikatoren aufzeigen, die – ähnlich wie EKGs – unspezifisch sind und eine verschlechterte Herzphysiologie widerspiegeln. Eine späte Gadoliniumanreicherung (LGE) in der kardialen MRT zeigt Veränderungen des extrazellulären Volumens infolge von Zellnekrose oder Ödemen und ist signifikant mit einer erhöhten Gesamtmortalität, kardiovaskulären Mortalität und schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen assoziiert. Der Zusammenhang war am stärksten bei jeglicher LGE, blieb aber auch bei anterolateraler Anreicherung bestehen. [ 51 ] [ 52 ] Ein ähnlicher Zusammenhang wurde zwischen einer linksventrikulären Ejektionsfraktion < 50 %, erhöhter Mortalität und einem erhöhten Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse gefunden. [ 53 ]

Myokarditis gilt als eine der Hauptursachen für plötzlichen Herztod bei Säuglingen, Jugendlichen und jungen Erwachsenen, wobei die berichteten Raten jedoch bei jungen Menschen je nach Definition des plötzlichen Herztodes, Klassifizierung/Definition der Myokarditis nach dem Tod sowie Heterogenität der untersuchten Populationen stark variieren (1 bis 14 Prozent). [ 54 ]

Bei fulminanter Myokarditis, die mit einem entzündlichen Zytokinsturm einhergeht, verschlechtert sich die Herzfunktion rasch und die Sterblichkeitsrate ist hoch. [ 16 ]

Epidemiologie

Die Prävalenz der Myokarditis wird auf etwa 1–10 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr geschätzt, wobei höhere Schätzungen bei 22 Fällen pro 100.000 Personen jährlich liegen. [ 31 ] [ 55 ] Die höchste Inzidenz der Myokarditis findet sich bei Männern zwischen 20 und 40 Jahren. [ 31 ] Die fulminante Myokarditis, die schwerste Form, tritt in bis zu 2,5 % aller bekannten Myokarditis-Fälle auf. Von den verschiedenen Ursachen der Myokarditis ist die Virusinfektion die häufigste, insbesondere bei Kindern. Die Prävalenzrate der Myokarditis wird jedoch oft unterschätzt, da die Erkrankung leicht übersehen wird und mitunter asymptomatisch verläuft. [ 55 ] Da die virale Myokarditis eine Folge einer Virusinfektion ist, hängt sie stark von genetischen Wirtsfaktoren und der spezifischen Pathogenität des jeweiligen Virus ab. [ 56 ] Klinische Untersuchungen haben gezeigt, dass bei einem positiven Test auf eine akute Virusinfektion 1–5 % der betroffenen Bevölkerung eine Form von Myokarditis entwickeln können. [ 55 ]

Hinsichtlich der betroffenen Bevölkerungsgruppen tritt Myokarditis häufiger bei Schwangeren, Kindern und immungeschwächten Personen auf. [ 57 ] Myokarditis ist jedoch bei Männern häufiger als bei Frauen. [ 55 ] Mehrere Studien berichten von einem Verhältnis der Prävalenz von Myokarditis zwischen Frauen und Männern von 1:1,3–1,7. [ 58 ] Bei jungen Erwachsenen sind bis zu 20 % aller Fälle von plötzlichem Herztod auf Myokarditis zurückzuführen. [ 12 ] Junge Männer weisen insbesondere aufgrund ihres Testosteronspiegels, der eine stärkere Entzündungsreaktion und damit ein erhöhtes Risiko für Herzerkrankungen hervorruft, eine höhere Inzidenzrate auf als andere Bevölkerungsgruppen. [ 55 ] Während Männer ein höheres Risiko haben, an Myokarditis zu erkranken, zeigen Frauen tendenziell schwerere Anzeichen und Symptome wie ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern, jedoch erst in einem höheren Alter. [ 55 ] Bei HIV-Patienten ist die Myokarditis der häufigste kardiale pathologische Befund bei der Autopsie , mit einer Prävalenz von 50 % oder mehr. [ 59 ]

Myokarditis ist die dritthäufigste Todesursache bei jungen Erwachsenen mit einer weltweiten kumulativen Inzidenzrate von 1,5 Fällen pro 100.000 Personen jährlich. [ 57 ] Sie ist für etwa 20 % der plötzlichen Herztode in verschiedenen Bevölkerungsgruppen verantwortlich, darunter Erwachsene unter 40 Jahren, junge Sportler, Rekruten der US-Luftwaffe und schwedische Elite-Orientierungsläufer. [ 12 ] Das erste Jahr nach der Erkrankung ist für Betroffene oft schwierig, da Fallberichte eine Mortalitätsrate von 20 % zeigen. [ 15 ]

Myokarditis und COVID-19

Im Verlauf einer COVID-19- Erkrankung, die durch das SARS-CoV-2- Virus verursacht wird, kann eine Myokarditis auftreten [ 60 ] . Diese kann asymptomatisch bis fulminant verlaufen. Symptome einer Myokarditis nach einer COVID-19-Infektion sind unter anderem Brustschmerzen, Atemnot, Müdigkeit und Herzrhythmusstörungen, was die Diagnose erschweren kann [ 61 ] . In einer Kohortenstudie, in der die Autopsieberichte von 277 Herzen von COVID-19-Verstorbenen verglichen wurden, wurde bei etwa 2 % der Herzen eine klinisch relevante Myokarditis festgestellt. [ 25 ] [ 62 ] [ 63 ] Andere Schätzungen zur Inzidenz von Myokarditis bei COVID-19-Patienten reichen von 2,4 Fällen von gesicherter/wahrscheinlicher Myokarditis (basierend auf klinischen Kriterien) pro 1.000 COVID-19-Patienten bis zu 4,1 Fällen pro 1.000 hospitalisierten COVID-19-Patienten. [ 31 ]

Obwohl Myokarditis bei COVID-19-Patienten relativ selten auftritt, verläuft sie bei vorangegangener stationärer Behandlung aufgrund von COVID-19 häufig schwer und fulminant. Von den Patienten mit COVID-19 und Myokarditis wiesen 39 % eine schwere Myokarditis mit hämodynamischer Instabilität auf, die eine mechanische Kreislaufunterstützung oder andere größere Eingriffe erforderlich machte. [ 31 ] Schwere Myokarditis tritt bei COVID-19-Patienten mit gleichzeitig bestehender COVID-19-Pneumonie häufiger auf. [ 31 ]

Myokarditis ist eine seltene Nebenwirkung von mRNA-COVID-19-Impfstoffen. [ 64 ] [ 65 ] [ 66 ]

Geschichte

Fälle von Myokarditis wurden bereits im 17. Jahrhundert dokumentiert [ 67 ] , doch der Begriff „Myokarditis“, der einen entzündlichen Prozess des Herzmuskels bezeichnet, wurde erst 1837 von dem deutschen Arzt Joseph Friedrich Sobernheim eingeführt [ 68 ]. Allerdings wurde der Begriff mit anderen Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie Bluthochdruck und ischämischer Herzkrankheit verwechselt [ 69 ] . Aufgrund von Warnungen vor dem unkritischen Gebrauch des Begriffs Myokarditis als Diagnose durch Autoritäten wie den britischen Kardiologen Sir Thomas Lewis und den amerikanischen Kardiologen und Mitbegründer der American Heart Association, Paul White , wurde Myokarditis unterdiagnostiziert [ 69 ] .

Obwohl Myokarditis klinisch und pathologisch klar als „Entzündung des Myokards“ definiert ist, sind ihre Definition, Klassifizierung, Diagnose und Behandlung weiterhin Gegenstand von Kontroversen. Die endomyokardiale Biopsie hat jedoch dazu beigetragen, den natürlichen Verlauf der Myokarditis zu definieren und klinisch-pathologische Zusammenhänge zu klären. [ 70 ]

Siehe auch

Referenzen

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