Peritonitis

Peritonitis ist eine lokalisierte oder generalisierte Entzündung des Peritoneums , des Bauchfells, das die Bauchwand auskleidet und die Bauchorgane bedeckt . ^{[ 2 ]} Zu den Symptomen können starke Schmerzen, Bauchschwellung , Fieber oder Gewichtsverlust gehören. ^{[ 2 ] [ 3 ]} Ein Teil oder der gesamte Bauch kann druckempfindlich sein. ^{[ 1 ]} Komplikationen können Schock und akutes Atemnotsyndrom sein . ^{[ 4 ] [ 5 ]}

Zu den Ursachen zählen Darmperforation , Pankreatitis , Adnexitis , Magengeschwür , Leberzirrhose , Blinddarmdurchbruch oder auch Gallenblasenperforation . ^{[ 3 ]} Risikofaktoren sind Aszites (eine abnorme Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum) und Peritonealdialyse . ^{[ 4 ]} Die Diagnose basiert in der Regel auf der körperlichen Untersuchung , Bluttests und bildgebenden Verfahren . ^{[ 6 ]}

Die Behandlung umfasst häufig Antibiotika , intravenöse Flüssigkeitszufuhr , Schmerzmittel und einen chirurgischen Eingriff. ^{[ 3 ] [ 4 ]} Weitere Maßnahmen können eine Magensonde oder eine Bluttransfusion sein . ^{[ 4 ]} Ohne Behandlung kann der Tod innerhalb weniger Tage eintreten. ^{[ 4 ]} Etwa 20 % der stationär behandelten Patienten mit Leberzirrhose entwickeln eine Peritonitis. ^{[ 1 ]}

Die Hauptsymptome einer Peritonitis sind akute Bauchschmerzen , Druckempfindlichkeit des Abdomens , Abwehrspannung und Rigor. Diese Symptome verstärken sich bei Bewegung des Peritoneums , z. B. durch Husten (ein forcierter Hustentest kann als Test dienen), Beugung der Hüfte oder Auslösen des Blumberg-Zeichens (d. h. Druck auf den Bauch verursacht weniger Schmerzen als ein abruptes Loslassen, das die Schmerzen durch das Zurückschnellen des Peritoneums verstärkt). Rigor ist ein hochspezifisches Diagnosekriterium für Peritonitis (Spezifität: 76–100 %). ^{[ 7 ]} Das Vorliegen dieser Symptome wird mitunter als Peritonismus bezeichnet. ^{[ 8 ]} Die Lokalisation dieser Symptome hängt davon ab, ob es sich um eine lokalisierte Peritonitis (z. B. Appendizitis oder Divertikulitis vor einer Perforation) oder eine generalisierte Peritonitis des gesamten Abdomens handelt . In beiden Fällen beginnt der Schmerz typischerweise als generalisierter Bauchschmerz (mit Beteiligung der schlecht lokalisierbaren viszeralen Innervation des viszeralen Peritoneums ) und kann später lokalisiert werden (mit Beteiligung der somatischen Innervation des parietalen Peritoneums). Eine Peritonitis ist ein Beispiel für ein akutes Abdomen . ^{[ 9 ]}

• Eine diffuse Abwehrspannung des Abdomens ist häufig vorhanden, insbesondere bei generalisierter Peritonitis.
• Fieber
• Sinustachykardie
• Entwicklung eines paralytischen Ileus (d. h. einer Darmlähmung), der auch Übelkeit , Erbrechen und Blähungen verursacht.
• Verminderter oder fehlender Abgang von Bauchgasen und Darmgeräuschen ^{[ 10 ].}

• Die Sequestrierung von Flüssigkeit und Elektrolyten , die sich durch einen verminderten zentralvenösen Druck zeigt , kann Elektrolytstörungen sowie eine signifikante Hypovolämie verursachen , die möglicherweise zu Schock und akutem Nierenversagen führen kann .
• Es kann sich ein Peritonealabszess bilden (z. B. oberhalb oder unterhalb der Leber oder im kleinen Netz ).
• Es kann zu einer Sepsis kommen, daher sollten Blutkulturen entnommen werden.
• Eine komplizierte Peritonitis betrifft typischerweise mehrere Organe.

• Die Perforation eines Teils des Magen-Darm-Trakts ist die häufigste Ursache einer Peritonitis. Beispiele hierfür sind die Perforation des distalen Ösophagus ( Boerhaave-Syndrom ), des Magens ( Magengeschwür , Magenkarzinom ), des Duodenums (Magengeschwür), des restlichen Darms (z. B. Appendizitis, Divertikulitis, Meckel-Divertikel , chronisch-entzündliche Darmerkrankung (CED), Darmverschluss , Darmstrangulation, Kolorektalkarzinom , Mekoniumperitonitis ) oder der Gallenblase ( Cholezystitis ). Weitere mögliche Ursachen für eine Perforation sind Bauchtrauma , Verschlucken eines scharfen Fremdkörpers (z. B. einer Fischgräte, eines Zahnstochers oder einer Glasscherbe), Perforation durch ein Endoskop oder einen Katheter sowie Anastomoseninsuffizienz . Letztere ist besonders schwer frühzeitig zu diagnostizieren, da Bauchschmerzen und paralytischer Ileus bei Patienten nach einer Bauchoperation als normale Symptome gelten . Bei den meisten Perforationen eines Hohlorganes werden Mischbakterien isoliert; zu den häufigsten Erregern zählen gramnegative Stäbchenbakterien (z. B. Escherichia coli ) und anaerobe Bakterien (z. B. Bacteroides fragilis ). Eine fäkale Peritonitis entsteht durch das Vorhandensein von Stuhl in der Bauchhöhle. Sie kann Folge eines Bauchtraumas sein und tritt auf, wenn der Dickdarm während einer Operation perforiert wird. ^{[ 11 ]}
• Eine Verletzung des Peritoneums kann, selbst ohne Perforation eines Hohlorganes, eine Infektion verursachen, indem Mikroorganismen in die Bauchhöhle gelangen. Beispiele hierfür sind Traumata , Operationswunden , kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse und intraperitoneale Chemotherapie . Auch hier werden in den meisten Fällen Mischinfektionen mit Bakterien nachgewiesen; zu den häufigsten Erregern zählen Hautbakterien wie Staphylococcus aureus und koagulasenegative Staphylokokken , aber auch viele andere Erreger, darunter Pilze wie Candida , sind möglich . ^{[ 12 ]}
• Die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ist eine besondere Form der Peritonitis, die ohne erkennbare Infektionsquelle auftritt. Sie kommt bei Menschen mit Aszites vor , einschließlich Kindern.
• Die intraperitoneale Dialyse prädisponiert für eine Peritonitis (in diesem Zusammenhang manchmal auch als „primäre Peritonitis“ bezeichnet).
• Systemische Infektionen (wie zum Beispiel Tuberkulose ) können in seltenen Fällen eine peritoneale Lokalisation aufweisen.
• Beckenentzündung ^{[ 13 ]}

• Austritt steriler Körperflüssigkeiten in das Peritoneum, wie beispielsweise Blut (z. B. bei Endometriose oder stumpfem Bauchtrauma ), Magensaft (z. B. bei Magengeschwüren oder Magenkarzinom ), Galle (z. B. bei Leberbiopsie ), Urin (bei Beckentrauma), Menstruationsblut (z. B. bei Salpingitis ), Pankreassaft ( bei Pankreatitis ) oder sogar der Inhalt einer geplatzten Dermoidzyste . Obwohl diese Körperflüssigkeiten zunächst steril sind, infizieren sie sich häufig nach dem Austritt aus dem Organ, was innerhalb von 24 bis 48 Stunden zu einer infektiösen Peritonitis führt.
• Sterile Bauchoperationen verursachen unter normalen Umständen eine lokale oder minimale generalisierte Peritonitis, die eine Fremdkörperreaktion oder fibrotische Verwachsungen hinterlassen kann . In seltenen Fällen kann eine Peritonitis jedoch auch durch einen sterilen Fremdkörper verursacht werden, der nach der Operation versehentlich im Bauchraum zurückbleibt (z. B. Gaze , Schwamm ).
• Zu den weitaus selteneren nichtinfektiösen Ursachen zählen familiäres Mittelmeerfieber , TNF-Rezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom , Porphyrie und systemischer Lupus erythematodes .

• Vorgeschichte einer Peritonitis
• Geschichte des Alkoholismus
• Lebererkrankung
• Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum
• Geschwächtes Immunsystem
• Beckenentzündung

Die Diagnose einer Peritonitis basiert primär auf den oben beschriebenen klinischen Manifestationen. Die Rigor (unwillkürliche Kontraktion der Bauchmuskulatur) ist der spezifischste Untersuchungsbefund für die Diagnose einer Peritonitis. ^{[ 14 ]} Bei fokaler Peritonitis sind weitere Untersuchungen erforderlich. Bei diffuser Peritonitis ist eine umgehende chirurgische Konsultation notwendig, die gegebenenfalls ohne weitere Diagnostik eine Operation rechtfertigt. Leukozytose , Hypokaliämie , Hypernatriämie und Azidose können auftreten, sind aber nicht spezifisch. Abdomenübersichtsaufnahmen können einen erweiterten, ödematösen Darm zeigen, dienen aber hauptsächlich dem Nachweis eines Pneumoperitoneums , einem Indikator für eine gastrointestinale Perforation . Die Rolle der Ganzabdomensonographie wird derzeit untersucht und dürfte zukünftig an Bedeutung gewinnen. Die Computertomographie ( CT) kann zur Differenzierung der Ursachen von Bauchschmerzen beitragen. Besteht weiterhin ein begründeter Zweifel, kann eine explorative Peritoneallavage oder Laparoskopie durchgeführt werden. Bei Patienten mit Aszites wird die Diagnose einer Peritonitis mittels Parazentese (Bauchpunktion) gestellt: Mehr als 250 polymorphonukleäre Zellen pro μL gelten als diagnostisch. Die Gram-Färbung ist fast immer negativ, während die Kultur der Peritonealflüssigkeit den verantwortlichen Mikroorganismus und dessen Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Substanzen bestimmen kann. ^{[ 15 ] [ 16 ]}

Unter normalen Bedingungen erscheint das Peritoneum gräulich und glänzend; 2–4 Stunden nach Beginn einer Peritonitis wird es matt, zunächst mit wenig seröser oder leicht trüber Flüssigkeit. Später wird das Exsudat cremig und deutlich eitrig ; bei Dehydratation ist es zudem stark eingedickt. Die Menge des angesammelten Exsudats variiert stark. Es kann sich über das gesamte Peritoneum ausbreiten oder vom Omentum und den Eingeweiden abgekapselt sein . Die Entzündung ist durch eine Infiltration von Neutrophilen mit fibrino-eitriger Exsudation gekennzeichnet. ^{[ 17 ]}

Je nach Schweregrad der Erkrankung kann die Behandlung einer Peritonitis Folgendes umfassen:

• Antibiotika werden üblicherweise intravenös verabreicht, können aber auch direkt in das Peritoneum infundiert werden. Die empirische Auswahl von Breitspektrumantibiotika besteht oft aus mehreren Wirkstoffen und sollte sich, abhängig von der Ursache der Peritonitis (siehe oben), gegen die wahrscheinlichsten Erreger richten; sobald ein oder mehrere Erreger in isolierten Kulturen nachgewiesen werden, wird die Therapie gezielt gegen diese gerichtet. ^{[ 18 ]}
• Grampositive und gramnegative Erreger müssen abgedeckt werden. Von den Cephalosporinen eignen sich Cefoxitin und Cefotetan zur Behandlung von grampositiven, gramnegativen und anaeroben Bakterien. Auch Beta-Lactame mit Beta-Lactamase-Inhibitoren sind eine Option; Beispiele hierfür sind Ampicillin/Sulbactam , Piperacillin / Tazobactam und Ticarcillin / Clavulansäure . ^{[ 19 ]} Carbapeneme stellen ebenfalls eine Behandlungsoption bei primärer Peritonitis dar, da alle Carbapeneme – mit Ausnahme von Ertapenem – grampositive, gramnegative und anaerobe Bakterien abdecken . Moxifloxacin ist das einzige Fluorchinolon, das eingesetzt werden kann, da es als einziges auch Anaerobier abdeckt. Tigecyclin ist ein Tetracyclin , das aufgrund seiner Wirksamkeit gegen grampositive und gramnegative Bakterien ebenfalls verwendet werden kann. Eine empirische Therapie erfordert häufig mehrere Medikamente aus verschiedenen Wirkstoffklassen. ^{[ 20 ]}
• Zur vollständigen Exploration und Spülung des Peritoneums sowie zur Korrektur etwaiger grober anatomischer Schäden, die eine Peritonitis verursacht haben könnten, ist eine Operation ( Laparotomie ) erforderlich. ^{[ 21 ]} Eine Ausnahme bildet die spontane bakterielle Peritonitis , die nicht immer von einer Operation profitiert und zunächst mit Antibiotika behandelt werden kann.

Bei adäquater Behandlung liegt die Mortalitätsrate typischer, chirurgisch behandelbarer Peritonitis-Fälle (z. B. perforiertes Magengeschwür, Appendizitis und Divertikulitis) bei ansonsten gesunden Menschen bei unter 10 %. Die Mortalitätsrate steigt auf 35 % bei Peritonitis-Patienten mit Sepsis, und Patienten mit vorbestehender Niereninsuffizienz und Komplikationen weisen eine höhere Mortalitätsrate auf. ^{[ 22 ]}

Der Begriff „Peritonitis“ stammt aus dem Griechischen περιτόναιον peritonaion „ Peritoneum , Bauchfell“ und -itis „Entzündung“. ^{[ 23 ]}