Freie Klappe

Die Begriffe freier Lappen , freier autologer Gewebetransfer und mikrochirurgischer freier Gewebetransfer sind synonyme Bezeichnungen für die Verpflanzung von Gewebe von einer Körperstelle zur anderen, um einen bestehenden Defekt zu beheben. „Frei“ bedeutet, dass das Gewebe vollständig von seiner Blutversorgung am ursprünglichen Ort (Spenderstelle) getrennt, an eine andere Stelle (Empfängerstelle) verpflanzt und die Durchblutung durch Anastomosen von Arterien und Venen wiederhergestellt wird . Dies steht im Gegensatz zu einem lokalen oder regionalen Lappen , bei dem das Gewebe teilweise mit der Spenderstelle (Gefäßstiel) verbunden bleibt und lediglich an eine neue Stelle verpflanzt wird; der Gefäßstiel bleibt dabei als Blutversorgungsgefäß erhalten . Ein freier Lappen kann als autologes Transplantat betrachtet werden .

Verschiedene Gewebearten können als „freier Lappen“ verpflanzt werden, darunter Haut und Fettgewebe , Muskeln , Nerven , Knochen , Knorpel (oder eine beliebige Kombination davon), Lymphknoten und Darmabschnitte . Ein Beispiel für einen „freien Lappen“ ist die „freie Zehentransplantation“, bei der die Großzehe oder die zweite Zehe zur Rekonstruktion des Daumens an die Hand verpflanzt wird . ^{[ 1 ]}

Bei allen „freien Lappen“ wird die Blutversorgung mithilfe mikrochirurgischer Techniken wiederhergestellt , um die Arterie (führt Blut in den Lappen) und die Vene (ermöglicht den Blutabfluss aus dem Lappen) wieder anzuschließen.

Die freie autologe Gewebetransplantation wird von vielen chirurgischen Fachrichtungen durchgeführt.

Freie Lappenplastiken werden zur Rekonstruktion von Gewebedefekten eingesetzt. Insbesondere wenn nach der Operation eine Strahlentherapie indiziert ist, wird vaskularisiertes freies Gewebe nicht-vaskularisiertem freien Gewebe vorgezogen.

Freie Lappenplastiken werden häufig in der Kopf-Hals-Rekonstruktion eingesetzt, insbesondere nach onkologischen Resektionen. Auch bei Traumata ist die Rekonstruktion mit freien Lappenplastiken möglich, kann aber aufgrund von Gewebeschäden, Gefäßverletzungen und der Notwendigkeit der Wiederherstellung der Atemwege bzw. der Funktionsfähigkeit eine erhöhte technische Komplexität aufweisen. ^{[ 2 ]}

Bei der Rekonstruktion komplexer Defekte im Kopf-Hals-Bereich ist häufig die Entnahme von Knochen und Weichgewebe von einer entfernten Spenderregion erforderlich. Funktionelle Rekonstruktionen in diesem Bereich erfordern oft die Rekonstruktion der Mundhöhle , des Unterkiefers , des Oropharynx oder des Pharynx, um das Sprechen und/oder Schlucken zu unterstützen. Freie Lappen können auch zur Deckung von Volumendefekten (z. B. nach Exenteration der Orbita oder Maxillektomie ) oder zur Abdeckung der großen Halsgefäße vor einer Bestrahlung (z. B. zur Minimierung des Risikos einer Karotisruptur ) eingesetzt werden. Zu den Defekttypen gehören:

• Rekonstruktion posttraumatischer Defekte : In einigen Körperregionen fehlt Gewebe, entweder aufgrund eines Traumas oder einer bestehenden Wunde . Dies kann Bereiche am Bein betreffen , in denen Knochen freiliegen, oder jede andere Körperregion, die eine Weichteildeckung benötigt.
• Rekonstruktion eines Defekts nach Tumorentfernung im Mund oder anderswo : Weichteilresektionen erfordern eine Weichteilrekonstruktion. Resektionen von Weich- und Hartgewebe erfordern eine kombinierte Rekonstruktion. Zu den Weichteillappen gehören unter anderem der radiale Unterarmlappen und der anterolaterale Oberschenkellappen (ALT-Lappen ) . Zu den kombinierten freien Lappen gehören unter anderem der fibulare freie Lappen , der tiefe zirkumflexe Iliakalarterienlappen (DCIA-Lappen), der scapuläre freie Lappen und der kombinierte radiale freie Lappen. Wenn die Tumorresektion einen Teil des Unterkiefers betrifft, wird je nach Alter und Begleiterkrankungen des Patienten ein bestimmter kombinierter freier Lappen zur Defektrekonstruktion bevorzugt.
• Rekonstruktion der Speiseröhrenkontinuität mithilfe von Darmsegmenten

• Die ästhetische (kosmetische) Brustrekonstruktion umfasst in den meisten Fällen die Wiederherstellung der Brust nach einer Mastektomie . Dies kann entweder gleichzeitig mit der Mastektomie oder zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen. Freie Lappenplastiken werden in der Regel nur dann durchgeführt, wenn eine TRAM-Lappenplastik nicht möglich ist. Diese Operationen werden üblicherweise von plastischen Chirurgen durchgeführt.

• Komposit-freie Lappen (die Knochen und Weichgewebe enthalten), die an der oberen Extremität eingesetzt werden, wurden mit Lappen ohne Knochen verglichen: Eine Metaanalyse stellte ein höheres Komplikationsrisiko fest, aber auch verbesserte funktionelle Ergebnisse bei ausgewählten Indikationen. ^{[ 3 ]}
• Die Weiterentwicklung von Lappenplastiktechniken an den oberen Extremitäten wurde ebenfalls beschrieben, wobei die Vielseitigkeit von Perforatordesigns bei der Deckung komplexer Defekte hervorgehoben wurde. ^{[ 4 ]}

• Eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2025 (32 Studien, 104 Lappen) fand keine Berichte über vollständigen Lappenverlust, partielle Nekrose ~5,8 %, Wundinfektion ~5,8 % und Hernienbildung ~4,8 %. ^{[ 5 ]}
• Der Latissimus-dorsi-Lappen ist der am häufigsten verwendete freie Lappen (36%).

• Bei Rekonstruktionen der unteren Extremitäten variieren die berichteten Raten für Lappenversagen und Revisionsoperationen; eine systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2024 stellt frühere Schätzungen in Frage und präzisiert sie. ^{[ 6 ]}
• Darüber hinaus zeigte eine Metaanalyse, die das klassische „Godina-Prinzip“ neu bewertete, dass eine frühe freie Lappenplastik (im Vergleich zu einer verzögerten) signifikant mit geringeren Lappenversagens- und Infektionsraten einhergeht (p = 0,008 bzw. p = 0,0004). ^{[ 7 ]}

• Rekonstruktion gelähmter Gesichter oder Hände mithilfe funktionsfähiger freier Muskellappen.
• Bei Patienten mit Bell-Lähmung kann die Gesichtsmuskulatur mithilfe von „freien funktionsfähigen Muskellappen“ wiederhergestellt werden.

Die präoperative Planung kann helfen, die Eignung einer Spenderregion für einen freien Lappen zu beurteilen. Gefäßbildgebung und Perforator-Mapping (z. B. CT-Angiographie, Doppler-Ultraschall, UHF-Ultraschall) werden zunehmend eingesetzt, um die Lappenplanung zu verbessern und intraoperative Komplikationen zu reduzieren. Automatisierte Methoden (z. B. die halbautomatische Detektion von DIEP-Perforatoren) zeigen vielversprechende Ergebnisse hinsichtlich der Reduzierung der Planungszeit und der Interobserver-Variabilität. ^{[ 8 ]}

Vor der Entnahme eines freien radialen Unterarmlappens wird üblicherweise der modifizierte Allen-Test durchgeführt, um die ausreichende Kollateralversorgung der Hand über die Arteria ulnaris zu beurteilen. ^{[ 9 ]} Der Test hilft festzustellen, ob die Arteria radialis sicher durchtrennt werden kann, ohne eine Ischämie der Hand zu riskieren. Ein positives (normales) Ergebnis – erkennbar an der raschen Reperfusion der Hand nach Entlastung der Arteria ulnaris – deutet auf eine ausreichende Durchblutung der Arteria ulnaris hin und spricht für die Durchführung der Lappenentnahme. Bei auffälligen oder unklaren Ergebnissen können weitere vaskuläre Bildgebungsverfahren (z. B. Doppler-Ultraschall oder Angiographie) zur Operationsplanung erforderlich sein.

1. Ein Defekt entsteht durch einen chirurgischen Eingriff (entweder nach der Entfernung eines Tumors oder nach der Reinigung einer Wunde).
2. Über der Stelle, von der die Hautlappen entnommen werden, wird ein Schnitt gemacht.
3. Die Gewebelappen werden präpariert und vom umgebenden Gewebe gelöst.
4. Mindestens eine Vene und eine Arterie (die den Gefäßstiel bilden) werden präpariert.
5. Vene und Arterie (Gefäßstiel) werden durchtrennt, wodurch der Lappen vom Rest des Körpers getrennt wird.
6. Bevor der Gefäßstiel durchtrennt wird, wird der Bereich, an dem der Lappen wieder befestigt werden soll, vorbereitet, indem eine Empfängerarterie und -vene identifiziert werden.
7. Der freie Lappen wird in den Defektbereich gebracht, und die Vene und Arterie des Lappens (Gefäßstiel) werden mit der in der Wunde identifizierten Vene und Arterie anastomosiert (wieder verbunden). Die Anastomose erfolgt unter dem Mikroskop oder einer Lupe, daher wird sie als „ Mikrochirurgie “ bezeichnet.
8. Der freie Lappen wird an den Defekt genäht und dabei überwacht, um sicherzustellen, dass die Blutgefäße durchgängig bleiben (d. h. die Gefäße eine gute Durchblutung aufweisen).
9. Der Spenderbereich wird primär verschlossen. Gelegentlich kann eine Spalthauttransplantation durchgeführt und auf den Defektbereich und/oder den Spenderbereich aufgebracht werden.

Die häufigste schwerwiegende Komplikation einer freien Lappenplastik ist der Ausfall des venösen Abflusses (z. B. durch ein Blutgerinnsel in der Vene, die das Blut aus dem Lappen abführt). Auch der Ausfall der arteriellen Versorgung ist schwerwiegend; beides führt zur Nekrose (zum Absterben) des Lappens. Eine engmaschige Überwachung des Lappens durch Pflegekräfte und den Chirurgen ist nach der Operation unerlässlich. ^{[ 10 ] [ 11 ]} Wird ein Ausfall der venösen oder arteriellen Blutversorgung frühzeitig erkannt, kann er operativ behoben werden. Oftmals kann während der Operation eine implantierbare Doppler-Sonde oder ein anderes Gerät eingesetzt werden, um die postoperative Überwachung zu verbessern. Die Doppler-Sonde kann vor der Entlassung aus dem Krankenhaus entfernt werden.

Eine institutionelle Studie mit 5.000 freien Lappenplastiken über einen Zeitraum von 10 Jahren berichtete über eine mittlere Revisionsrate von 1,53 % und eine Lappenverlustrate von 0,55 %. ^{[ 12 ]} In einem Zentrum mit geringerem Fallaufkommen lag die Gesamterfolgsrate über 20 Jahre (136 Lappenplastiken) bei ca. 92,6 % und verbesserte sich in späteren Jahren auf ca. 96 %. ^{[ 13 ]} Die Revisionsrate betrug ca. 16 %, wobei bei einer Revisionsoperation ca. 60 % der Lappen erhalten werden konnten.

Die Entnahme eines freien Lappens erfolgt üblicherweise so, dass die Beeinträchtigung so gering wie möglich gehalten wird. Trotzdem können nach der Entnahme des Gewebes von der Entnahmestelle Beeinträchtigungen auftreten.

Es sind auch andere Komplikationen/Folgeerscheinungen möglich, die bei jeder Operation auftreten können, einschließlich Infektionen und Schmerzen.

Die Supermikrochirurgie – definiert als Anastomosen von Gefäßen mit einem Durchmesser von ≤ 0,8 mm – findet zunehmend Anwendung bei freien Weichteillappen. In einer systematischen Übersichtsarbeit lag die Erfolgsrate der Lappenplastiken bei etwa 96,6 %. ^{[ 14 ]}

Techniken zur Lappenverdünnung und superdünne Lappendesigns werden weiterentwickelt, um die Kontur zu verbessern und das Volumen zu reduzieren, insbesondere in ästhetischen Bereichen (z. B. Gesicht, Mundhöhle) – wobei jedoch sorgfältig gegen das Gefäßrisiko abgewogen wird.

Techniken zur Minimierung der Morbidität an der Entnahmestelle, zur Reduzierung des Muskelverlusts und zur Erhaltung der Funktion sind aktive Innovationsgebiete.

• Lappenplastik (Operation)
• Drehklappe
• TRAM-Klappe
• Mikrochirurgie
• Liste der Lappenplastiken in der plastischen Chirurgie
• Perforatorlappen

• Dolan, Robert (2003). Gesichts-, Plastische, Rekonstruktive und Traumachirurgie . Informa Healthcare. ISBN 0-8247-4595-7Die
• Ip, David (2008). Orthopädische Traumatologie – Ein Leitfaden für Assistenzärzte . Springer. ISBN 978-3-540-75860-0Die
• Myers, Eugene N.; Michael R. Smith; Jeffrey Myers; Ehab Hanna (2003). Kopf-Hals-Tumoren . Saunders. ISBN 0-7216-9480-2Die
• Baker, Shan R. (2007). Lokale Lappenplastiken in der Gesichtsrekonstruktion . Mosby. ISBN 978-0-323-03684-9Die
• Wolff, K.-D.; Hölzle, R. (2005). Präparation mikrovaskulärer Lappen: Ein systematischer Ansatz . Springer. ISBN 3-540-21849-1Die