Perforatorlappen

Die Perforatorlappenplastik ist eine Technik der rekonstruktiven Chirurgie, bei der Haut und/oder subkutanes Fettgewebe von einer entfernten oder benachbarten Körperregion entnommen werden, um das entfernte Gewebe zu rekonstruieren. ^{[ 1 ]} Die den Lappen versorgenden Gefäße sind isolierte Perforatoren, die aus einem tiefen Gefäßsystem durch den darunterliegenden Muskel oder intermuskuläre Septen entspringen. Einige Perforatoren verlaufen sowohl septal als auch intramuskulär, bevor sie die Haut erreichen. Die Bezeichnung des jeweiligen Lappens leitet sich vom Perforator und nicht vom darunterliegenden Muskel ab. ^{[ 1 ]} Können mehrere Perforatorlappen aus einem Gefäß gewonnen werden, richtet sich die Bezeichnung jedes Lappens nach seiner anatomischen Region oder dem Muskel, aus dem er stammt. Beispielsweise wird ein Perforator, der ausschließlich durch das Septum verläuft, um die darunterliegende Haut zu versorgen, als Septumperforator bezeichnet. Ein Lappen hingegen, der durch einen Perforator vaskularisiert wird, der ausschließlich durch den Muskel verläuft, um die darunterliegende Haut zu versorgen, wird als Muskelperforator bezeichnet. ^{[ 1 ]} Perforatoren lassen sich anhand ihres unterschiedlichen Ursprungs in direkte und indirekte Perforatoren unterteilen. Direkte Perforatoren durchstoßen ausschließlich die tiefe Faszie und durchdringen kein anderes Gewebe. Indirekte Perforatoren verlaufen zunächst durch andere Strukturen, bevor sie die tiefe Faszie durchstoßen . ^{[ 1 ]}

Weichteildefekte infolge von Traumata oder nach Tumorentfernung sind wichtige medizinische und kosmetische Themen. Daher haben rekonstruktive Chirurgen verschiedene chirurgische Techniken entwickelt, um diese Defekte mithilfe von Gewebetransfers, besser bekannt als Lappenplastiken, zu kaschieren. Im Laufe der Zeit haben sich diese Lappenplastiken rasant weiterentwickelt: von „zufällig angelegten Lappen mit unbekannter Blutversorgung“ über axial angelegte Lappen mit bekannter Blutversorgung bis hin zu Muskel- und muskulokutanen Perforatorlappen. Ziel ist eine optimale Rekonstruktion bei minimaler Morbidität an der Entnahmestelle . ^{[ 2 ]} Koshima und Soeda verwendeten 1989 erstmals die Bezeichnung „Perforatorlappen“ ^{[ 3 ]} , und seither haben Perforatorlappen in der rekonstruktiven Mikrochirurgie zunehmend an Bedeutung gewonnen. ^{[ 1 ]} Perforatorlappen, bei denen autologes Gewebe unter Erhalt von Faszie , Muskeln und Nerven verwendet wird , stellen somit die Zukunft der Lappenplastik dar. ^{[ 4 ]} Die heutzutage am häufigsten verwendeten Perforatorlappen sind der tiefe untere epigastrische Perforatorlappen ( DIEP-Lappen ) ^{[ 5 ] [ 6 ]} und sowohl der obere als auch der untere Gluteallappen (SGAP/IGAP) ^{[ 7 ]} , die alle drei hauptsächlich zur Brustrekonstruktion verwendet werden ; der laterale zirkumflexe Femoralarterienperforatorlappen (LCFAP-Lappen) (früher anterolateraler Oberschenkel- oder ALT-Lappen genannt) ^{[ 8 ]} und der Thorakodorsalarterienperforatorlappen (TAP-Lappen) ^{[ 9 ]} , hauptsächlich für die Extremitäten und die Kopf-Hals-Region als freier Lappen und für die Brust- und Thoraxwandrekonstruktion als gestielter Perforatorlappen.

Perforatorlappen lassen sich auf verschiedene Weise klassifizieren. Hinsichtlich des Ursprungs ihrer Blutversorgung und der Strukturen, die sie vor dem Durchstoßen der tiefen Faszie durchqueren , werden Perforatoren in direkte und indirekte Perforatoren unterteilt. ^{[ 10 ]} Diese Klassifizierung anhand der Perforatoranatomie wird im Folgenden erläutert.

Direkte kutane Perforatoren durchdringen ausschließlich die tiefe Faszie ; sie durchdringen kein anderes Strukturgewebe. ^{[ 10 ]}

Es ist fraglich, ob es sich bei diesen Perforatoren tatsächlich um Perforatoren handelt, da es unter Umständen logischer wäre, sie nicht einzubeziehen. Der chirurgische Zugang, der für direkte Perforatoren erforderlich ist, unterscheidet sich geringfügig von dem für indirekte Perforatoren. Werden direkte Perforatoren nicht einbezogen, können sich Chirurgen auf die Anatomie des Perforators und des Ursprungsgefäßes konzentrieren. ^{[ 1 ]}

Indirekte Hautperforatoren durchdringen andere Strukturen, bevor sie die tiefe Faszie durchdringen . Diese Strukturen liegen tiefer und bestehen hauptsächlich aus Muskeln, Septum oder Epimysium . ^{[ 10 ]} Klinisch lassen sich zwei Typen indirekter Hautperforatoren unterscheiden. ^{[ 1 ]} Diese beiden Typen werden im Folgenden erläutert.

Musculocutaneale Perforatoren versorgen die darüber liegende Haut, indem sie durch den Muskel verlaufen, bevor sie die tiefe Faszie durchstoßen . ^{[ 1 ]}

Ein Perforator, der vor dem Durchstoßen der tiefen Faszie durch Muskelgewebe verläuft, kann dies entweder transmuskulär oder transepimysial tun. Diese letztere Unterteilung wird jedoch bei der Präparation des Perforators nicht berücksichtigt . Es werden lediglich Größe, Lage und Verlauf des Perforatorgefäßes betrachtet. ^{[ 1 ]}

Wenn die Blutversorgung eines Lappens von einem Muskelperforator abhängt, wird dieser Lappen als Muskelperforatorlappen bezeichnet. ^{[ 1 ]}

Septokutane Perforatoren versorgen die darüberliegende Haut, indem sie ein intermuskuläres Septum durchdringen, bevor sie die tiefe Faszie durchstoßen. Diese Perforatoren sind kutane Seitenäste von Muskelgefäßen und Perforatoren. ^{[ 1 ]}

Wenn die Blutversorgung eines Lappens von einem Septumperforator abhängt, wird dieser Lappen als Septumperforatorlappen bezeichnet. ^{[ 1 ]}

Aufgrund von Unklarheiten bezüglich der Definition und Nomenklatur von Perforatorlappen fand am 29. September 2001 in Gent, Belgien, ein Konsensustreffen statt. Bezüglich der Nomenklatur dieser Lappen stellten die Autoren Folgendes fest:

„ Ein Perforatorlappen sollte nach der versorgenden Arterie oder den versorgenden Gefäßen und nicht nach dem darunterliegenden Muskel benannt werden. Besteht die Möglichkeit, mehrere Perforatorlappen von einem Gefäß zu entnehmen, sollte die Benennung jedes Lappens auf seiner anatomischen Region oder seinem Muskel basieren. “ ^{[ 1 ]}

Dieser sogenannte „sanfte Konsens“ war notwendig, da das Fehlen von Definitionen und Standardregeln für die Terminologie zu Verwirrung in der Kommunikation zwischen Chirurgen führte. ^{[ 1 ]}

Lappen können entweder frei oder gestielt transplantiert werden. Hinsichtlich der Nomenklatur steht es frei, die Art der Transplantation in den Namen des Lappens aufzunehmen. ^{[ 1 ]}

Ein freier Lappen ist definiert als eine Gewebemasse, die von ihrem ursprünglichen Ort entnommen und für eine Gewebetransplantation verwendet wird. ^{[ 11 ]} Bei der Verwendung eines freien Lappens wird die Blutversorgung durchtrennt und der Gefäßstiel an die Empfängergefäße wieder angeschlossen, wodurch eine mikrochirurgische Anastomose durchgeführt wird. ^{[ 12 ]}

Weitere Informationen zu freien Lappen finden Sie unter freiem Lappen .

Gestielte Perforatorlappen können entweder durch Translation oder Rotation transferiert werden. Diese beiden Arten werden weiter unten getrennt besprochen.

Diese Art der Transplantation wird auch als „Vorschub“ bezeichnet. Der Chirurg trennt den Lappen vom Körper ab, mit Ausnahme der Perforatoren. Anschließend wird der Lappen in den Defekt vorgeschoben. ^{[ 13 ]}

Die Untergruppe der gestielten Perforatorlappen, die durch Rotation in den Defekt transferiert werden, wird als „Propellerlappen“ bezeichnet. Unklarheiten bezüglich Definition, Nomenklatur und Klassifizierung von Propellerlappen führten zu einem Konsensustreffen, ähnlich dem „Gent-Konsensustreffen“. Der erzielte Konsens wird als „Tokio-Konsens“ bezeichnet. Dieser Artikel legt die Definitionen von Propellerlappen und insbesondere von Perforator-Propellerlappen fest. ^{[ 14 ]} Die festgelegte Definition wird im Folgenden zitiert:

„Ein Propellerlappen kann als ein „Insellappen definiert werden, der durch eine axiale Rotation das Empfängergebiet erreicht“. Jeder Hautinsellappen kann zu einem Propellerlappen werden. Insellappen, die das Empfängergebiet durch eine Vorschubbewegung erreichen, und Lappen, die sich durch eine Rotation bewegen, aber nicht vollständig isoliert sind, sind jedoch von dieser Definition ausgeschlossen.“ ^{[ 14 ]}

Hinsichtlich der Klassifizierung von Propellerlappen sollte der Chirurg verschiedene Aspekte dieser Lappen angeben. Wichtig ist die Angabe der Art des Nährgefäßstiels, des Rotationsgrades der Hautinsel und, wenn möglich, der Ursprungsarterie des Perforatorgefäßes. ^{[ 14 ]}

Der Perforator-Propellerlappen ist der am häufigsten verwendete Propellerlappen. Es handelt sich um einen Perforatorlappen mit einer Hautinsel, die durch den versorgenden Perforator in einen größeren und einen kleineren Lappen geteilt ist. Diese Lappen können sich um den Perforator (Gefäßstiel) drehen, und zwar um den Winkel, den die anatomische Situation erfordert (90–180 Grad). Der Lappen ähnelt einem Propeller, wenn die beiden Lappen sich in ihrer Größe nicht zu stark unterscheiden. ^{[ 14 ]}

Traumata, onkologische Behandlungen oder Dekubitus können zu schweren Gewebedefekten führen. Diese Defekte können durch autologe Gewebetransplantation gedeckt und verschlossen werden. Da jeder Gewebedefekt individuell ist, muss er einzeln beurteilt werden. Die Wahl der Gewebetransplantationsmethode hängt von der Lage, der Art, dem Ausmaß und dem Status der Deformität ab. ^{[ 15 ]}

Allerdings spielen auch der Gesundheitszustand des Patienten und mögliche Kontraindikationen eine wichtige Rolle. Dank der Entwicklung und Verbesserung von kutanen, myokutanen und fasziokutanen Gewebetranspositionen können plastische Chirurgen den Defekt erfolgreich in seine ursprüngliche Form zurückversetzen. ^{[ 15 ]} Dennoch ist eine funktionelle Wiederherstellung nicht bei allen Patienten gewährleistet. Für eine optimale Wiederherstellung von Form und Funktion kann ein geeigneter Lappen zur Rekonstruktion des Defekts gewählt werden. Bei Verwendung eines sogenannten Perforatorlappens lassen sich eine zuverlässige Vaskularisierung und die Möglichkeit der sensorischen (Re-)Innervation mit einer geringeren Morbidität an der Entnahmestelle und einem begrenzten Funktionsverlust im Entnahmebereich kombinieren. ^{[ 15 ]}

Die operative Entfernung gutartiger und bösartiger Tumoren führt häufig zu schwerwiegenden Gewebedefekten, die nicht nur Weichgewebe, sondern auch Teile des Knochens betreffen. ^{[ 16 ]} Je nach Lage des Defekts kann ein geeigneter Lappen ausgewählt werden. In der Brustrekonstruktion beispielsweise haben Perforatorlappen neue Maßstäbe gesetzt, indem sie körpereigenes Gewebe durch körpereigenes ersetzen. ^{[ 17 ]} Bei der Brustrekonstruktion stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung, um dauerhaft natürliche Ergebnisse mit minimalen Deformitäten an der Entnahmestelle zu erzielen. Die große Auswahl an Entnahmestellen macht praktisch alle Patientinnen zu Kandidatinnen für eine autogene Perforatorlappenrekonstruktion. ^{[ 17 ]} Beispiele hierfür sind der DIEP- Lappen (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap ), der SGAP-Lappen (Superior Gluteal Flap) und der IGAP-Lappen (Inferior Gluteal Flap).

Die Behandlung von Gewebedefekten nach einem Trauma stellt insbesondere bei Verletzungen der oberen und unteren Extremitäten eine große chirurgische Herausforderung dar, da diese häufig nicht nur die Haut, sondern auch Knochen, Muskeln/ Sehnen , Gefäße und/oder Nerven schädigen . ^{[ 18 ]}

Bei ausgedehnter Gewebezerstörung ist eine Fasziotomie erforderlich. Daher gilt die freie Lappenplastik allgemein als beste Methode zur Deckung solcher Gewebedefekte. ^{[ 18 ] [ 19 ] [ 20 ]} Dennoch haben Chirurgen im Laufe der Jahre aufgrund ihrer nachgewiesenen Vorteile versucht, den Einsatz von Perforatorlappen zu intensivieren. In der Oberarmchirurgie werden Perforatorlappen erfolgreich bei kleineren und größeren Weichteildefekten eingesetzt, sofern der Lappen bei größeren Defekten präzise geplant wird. ^{[ 18 ] [ 21 ]}

Auch in der Unterschenkelchirurgie wurde über den erfolgreichen Einsatz von Perforatorlappen berichtet. ^{[ 22 ] [ 23 ]}

Dreiundzwanzig Jahre nach der Erstbeschreibung des Perforatorlappens durch Koshima und Soeda ^{[ 3 ]} wurden bedeutende Fortschritte bei der Deckung von Gewebedefekten ausschließlich mit Hautgewebe erzielt ^{[ 24 ]} . Studien zu muskulokutanen und septokutanen Perforatorlappen zeigten eine Minimierung der Morbidität an der Entnahmestelle ^{[ 24 , 25 ]} . Dies ist auf verfeinerte Perforatorlappentechniken zurückzuführen, die eine Gewebeentnahme ohne Narbenbildung in der darunterliegenden Muskulatur ermöglichen ^{[ 24 , 26 ] . Die Vermeidung von Schäden am darunterliegenden Muskel ,} einschließlich seiner Innervation, führte zu weniger Fällen von Bauchwandhernien [ ^{26 ] ,} dem Ausbleiben postoperativer Muskelatrophie ^{[ 27 ]} und einer besseren Vaskularisierung und Funktion des Spendermuskels. ^{[ 17 ]} Darüber hinaus zeigten Patienten geringere postoperative Schmerzen und eine beschleunigte Rehabilitation ^{[ 17 ] [ 25 ].} Dennoch besteht immer die Möglichkeit, dass das verlagerte Gewebe teilweise oder vollständig abstirbt, da die Durchblutung des Lappens intraoperativ schwer zu beurteilen ist. ^{[ 28 ]} Zudem entstehen bei dieser Technik zusätzliche Narben. Aufgrund der Komplexität und Dauer des Eingriffs ist mikrochirurgische Expertise erforderlich, und die Patienten müssen eine längere Narkose über sich ergehen lassen, was natürlich zu erhöhten Risikofaktoren führen kann. Mikrochirurgische Expertise in der Perforatorlappenpräparation kann mithilfe von Perforatorlappen-Trainingsmodellen an lebendem Gewebe erworben werden. ^{[ 29 ]}

Indikationen :

• die Notwendigkeit, freiliegende lebenswichtige Strukturen wie Sehnen , Gefäße, Gelenkflächen und Knochen frei von Periost abzudecken
• die Notwendigkeit, die Funktionsfähigkeit wiederherzustellen
• das Bedürfnis, Struktur und Form wiederherzustellen, beispielsweise nach einer Mastektomie

Kontraindikationen : ^{[ 30 ] [ 31 ]}

Dem Patienten zugeordnet:

• Zustand, der für das Leben des Patienten schädlich sein könnte (kritische Erkrankung, Sepsis , periphere Gefäßerkrankung und Nierenerkrankung )
• Erkrankungen, die das Risiko eines Misserfolgs der Rekonstruktion erhöhen ( periphere Gefäßerkrankungen und Nierenerkrankungen ).
• Fähigkeit des Patienten, eine anhaltende Narkose zu tolerieren (schwere Atemwegserkrankungen stellen eine absolute Kontraindikation dar)

Jeglicher Zustand, der wahrscheinlich das Risiko intra- oder postoperativer Komplikationen erhöht: ^{[ 32 ]}

• Herz-Kreislauf-Erkrankungen
• Diabetes mellitus
• Raynaud-Syndrom
• Sklerodermie
• andere Kollagen- Gefäßerkrankungen
• Rauchen
• Strahlung
• anhaltende Infektionen

Durch die Induktion eines thrombogenen Zustands mittels Vasokonstriktion der Mikrovaskulatur beeinflusst Tabak die Durchblutung , die Wundheilung und das Überleben gestielter Lappen. Im Gegensatz dazu liegen keine veröffentlichten Daten über schädliche Auswirkungen von Zigarettenrauch auf freie Gewebetransplantationen vor. ^{[ 33 ] [ 34 ]}

• Tiefer unterer epigastrischer Perforatorlappen ( DIEP-Lappen )
• Thorakodorsaler Arterienperforatorlappen (TAP-Lappen)
• Superior gluteal (SGAP)-Lappen
• Untere Gesäßlappen (IGAP-Lappen)

• Lappenplastik (Operation)
• DIEP-Lappen
• Liste der Lappenplastiken in der plastischen Chirurgie
• Brustrekonstruktion
• Freie Klappe