Lappenplastik (Operation)

Die Lappenplastik ist eine Technik der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie, bei der Gewebe mit intakter Blutversorgung von einer Spenderstelle entnommen und an eine Empfängerstelle verpflanzt wird. Lappen unterscheiden sich von Transplantaten , die keine intakte Blutversorgung besitzen und auf das Wachstum neuer Blutgefäße angewiesen sind. Lappenplastiken werden eingesetzt, um Defekte zu füllen, beispielsweise Wunden nach Verletzungen oder Operationen, wenn das verbleibende Gewebe ein Transplantat nicht tragen kann, eine Wundkontraktion vermieden werden soll oder um komplexere anatomische Strukturen wie Brust oder Kiefer wiederherzustellen. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Lappen können auch Gewebe wie Muskeln und Knochen enthalten, die für die spätere Rekonstruktion nützlich sein können.

Die Lappenplastik ist eine in der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie unverzichtbare Technik . Ein Lappen ist definiert als Gewebe, das an eine andere Stelle verpflanzt werden kann und über eine eigene Blutversorgung verfügt . Dies unterscheidet ihn von einem Hauttransplantat , das keine eigene Blutversorgung besitzt und auf die Vaskularisierung vom Empfängerort angewiesen ist. ^{[ 2 ]} Lappenplastiken finden vielfältige Anwendung in der Wundheilung und kommen zum Einsatz, wenn Wunden groß oder komplex sind oder Gewebe unterschiedlicher Art und Menge für einen erfolgreichen Wundverschluss und die Wiederherstellung der Funktion benötigt wird. ^{[ 2 ]}

Lappenplastiken können viele verschiedene Kombinationen von Gewebeschichten enthalten, von der Haut bis zum Knochen (siehe § Klassifikation ). Das Hauptziel einer Lappenplastik ist die Aufrechterhaltung der Blutversorgung des Gewebes, um dessen Überleben zu sichern. Das Verständnis der Anatomie bei der Lappengestaltung ist daher der Schlüssel zu einer erfolgreichen Lappenplastik. ^{[ 2 ]}

Hautlappen können in ihrer Konstruktion enthalten sein. Die Haut ist aus vielen Gründen wichtig, ihre Rolle bei der Thermoregulation , der Immunfunktion und der Blutversorgung trägt jedoch zum Überleben des Lappens bei. ^{[ 2 ]} Die Haut lässt sich in drei Hauptschichten unterteilen: Epidermis , Dermis und Subkutis . Die Blutversorgung der Haut erfolgt hauptsächlich über zwei Blutgefäßnetze. Das tiefe Netz liegt zwischen Dermis und Subkutis, während das oberflächliche Netz in der Papillarschicht der Dermis liegt. ^{[ 3 ]} Die Epidermis wird durch Diffusion aus diesem oberflächlichen Netz versorgt. Beide Netze werden zusätzlich durch Kollateralen und perforierende Arterien versorgt, die Blut aus tieferen Schichten entweder zwischen den Muskeln (septokutane Perforatoren) oder durch die Muskeln (muskulokutane Perforatoren) transportieren. ^{[ 2 ]}

Diese robuste und redundante Blutversorgung ist in der Lappenchirurgie wichtig, ^{[ 2 ]} da die Lappen beim Anheben und Ablösen vom umgebenden Gewebe von anderen Blutgefäßen abgeschnitten werden. ^{[ 2 ]} Die verbleibende Blutversorgung muss das Gewebe dann am Leben erhalten, bis durch Angiogenese zusätzliche Blutgefäße gebildet werden können . ^{[ 4 ]}

Das Angiosom ist ein Konzept, das 1987 von Ian Taylor geprägt wurde. ^{[ 5 ]} Es handelt sich um eine dreidimensionale Geweberegion, die von einer einzelnen Arterie versorgt wird und Haut, Weichgewebe und Knochen umfassen kann. ^{[ 5 ] [ 6 ]} Benachbarte Angiosome sind durch engere Verbindungsgefäße miteinander verbunden, und mehrere Angiosome können von einer einzigen Arterie versorgt werden. Die Kenntnis dieser Versorgungsarterien und der zugehörigen Angiosome ist hilfreich für die Planung von Lage, Größe und Form eines Lappens. ^{[ 4 ]}

Lappenplastiken lassen sich grundsätzlich nach ihrem Bewegungsmechanismus, den vorhandenen Gewebetypen oder ihrer Blutversorgung klassifizieren. ^{[ 2 ]} Der Chirurg wählt in der Regel die einfachste Variante, mit der der gewünschte Effekt erzielt werden kann, und wendet dabei das sogenannte rekonstruktive Stufenmodell an . ^{[ 7 ] [ 8 ]}

Lokale Lappen

Verschiebelappen

Drehklappe

Transpositionslappen

• Lokale Lappenplastiken entstehen durch das Ablösen einer Gewebeschicht und deren anschließende Dehnung zur Deckung eines Defekts. Dies ist die einfachste Lappenplastik und umfasst – von der einfachsten zur komplexesten – Verschiebelappen, Rotationslappen und Transpositionslappen. Bei einem Verschiebelappen werden die Einschnitte parallel zur Wunde verlängert, sodass ein Rechteck entsteht, dessen eine Seite intakt bleibt. Dieses Rechteck wird vom tieferen Gewebe abgelöst und anschließend nach vorne gedehnt (oder verschoben), um die Wunde zu bedecken. Der Lappen ist vom Körper getrennt, mit Ausnahme der unversehrten Seite, die die horizontal verlaufende Blutversorgung enthält. Ein Rotationslappen ist ähnlich, nur dass er nicht geradlinig, sondern bogenförmig gedehnt wird. Die komplexere Transpositionslappenplastik beinhaltet die Rotation eines benachbarten Gewebestücks, wodurch ein neuer Defekt entsteht, der anschließend verschlossen werden muss. ^{[ 4 ]}

• Regionale oder Interpolationslappen liegen nicht unmittelbar am Defekt an. Stattdessen wird das freigelegte Gewebe über oder unter gesundes Gewebe verlagert, um den zu füllenden Defekt zu erreichen. Die Blutversorgung bleibt dabei über einen Gefäßstiel mit der Entnahmestelle verbunden. ^{[ 9 ]} Der Gefäßstiel kann entfernt werden, sobald sich eine neue Blutversorgung gebildet hat. Beispiele: Pectoralis-major -Myokutanlappen und Deltopektoralislappen für Defekte im Kopf-Hals-Bereich sowie Latissimus-dorsi -Lappen und TRAM-Lappen (Transversus-rectus-abdominis-Lappen) zur Brustrekonstruktion. ^{[ 4 ]}

• Fernlappen werden eingesetzt, wenn die Entnahmestelle weit vom Defekt entfernt ist. Sie stellen die komplexeste Lappenart dar. Bei direkten oder tubulären Lappen wird der Lappen gleichzeitig mit der Entnahme- und der Empfängerstelle verbunden, wodurch eine Brücke entsteht. Dies ermöglicht die Blutversorgung durch die Entnahmestelle, während sich eine neue Blutversorgung an der Empfängerstelle aufbaut. Sobald dies geschehen ist, kann die Brücke bei Bedarf von der Entnahmestelle getrennt werden, womit die Transplantation abgeschlossen ist. ^{[ 10 ]} Bei einem freien Lappen wird die Blutversorgung durchtrennt und anschließend mikrochirurgisch an eine neue Blutversorgung an der Empfängerstelle angeschlossen. ^{[ 11 ] [ 12 ]}

• Hautlappen bestehen aus der gesamten Hautdicke, Fettgewebe und oberflächlicher Faszie und dienen der Deckung kleiner Defekte. Sie werden typischerweise durch eine zufällige Blutversorgung versorgt. Beispiele hierfür sind die Z-Plastik , DIEP-Lappen (Deep Inferior Epigastric Perforator) und VY-Verschiebelappen. ^{[ 2 ]}

• Fasziokutane Lappen enthalten subkutanes Gewebe und tiefe Faszie, was zu einer robusteren Blutversorgung und der Fähigkeit führt, größere Defekte zu füllen. Die Cormack- und Lamberty-Klassifikation dient zur Beurteilung der Gefäßversorgung fasziokutaner Lappen. ^{[ 13 ]} Beispiele hierfür sind emporoparietale und anterolaterale Oberschenkel-Fasziokutanlappen, laterale und posteriore Fasziokutanlappen. ^{[ 2 ]}

• Muskulokutane und Muskellappen enthalten eine Muskelschicht, die für ausreichend Volumen sorgt und tiefere Defekte auffüllen kann. Ist eine Hautdeckung erforderlich, kann ein Hauttransplantat darübergelegt werden. Beispiele hierfür sind Gastrocnemius- Lappen, Latissimus-dorsi-Lappen, TRAM-Lappen und transversale obere Gracilis-Lappen . ^{[ 2 ]}

• Knochenlappen enthalten Knochengewebe und werden eingesetzt, wenn strukturelle Unterstützung erforderlich ist, beispielsweise bei Kieferrekonstruktionen oder Fibula-Lappen. ^{[ 2 ] [ 4 ] [ 14 ]}

• Omentum -Lappen können bei Defekten der Brustwand eingesetzt werden, und Darmlappen können zur Rekonstruktion von röhrenförmigen Strukturen wie der Speiseröhre verwendet werden. ^{[ 2 ]}

• Axiale Lappen werden durch eine benannte Arterie und Vene versorgt . Dadurch kann ein größeres Areal vom umgebenden und darunterliegenden Gewebe befreit werden, wobei lediglich ein kleiner Gefäßstiel verbleibt. ^{[ 2 ]} Bei Reverse-Flow-Lappen handelt es sich um eine Art axialer Lappen, bei denen die versorgende Arterie an einem Ende durchtrennt wird und die Blutversorgung durch Rückfluss aus der anderen Richtung erfolgt. Random-Lappen sind einfacher aufgebaut und besitzen keine benannte Blutversorgung; sie werden durch den subdermalen Gefäßplexus versorgt. ^{[ 3 ] [ 4 ]}

• Gestielte Lappen bleiben über einen Stiel, der die Blutversorgung enthält, mit der Entnahmestelle verbunden, im Gegensatz zu freien Lappen, bei denen die Gefäße durchtrennt und an eine andere Blutversorgung anastomosiert werden . ^{[ 1 ] [ 2 ]}

Personen, deren Gesundheitszustand für eine Operation instabil ist, sollten sich keiner Lappenplastik unterziehen. Wie bei den meisten chirurgischen Eingriffen können bei kränkeren Patienten die Wundheilung beeinträchtigt sein . Zu den Begleiterkrankungen zählen Diabetes , Rauchen , Immunsuppression und Gefäßerkrankungen . ^{[ 15 ] [ 16 ]}

Zu den Risiken der Lappenplastik gehören Infektionen, Wundheilungsstörungen , Flüssigkeitsansammlungen , Blutungen , Schädigungen benachbarter Strukturen und Narbenbildung . ^{[ 10 ]} Das bedeutendste Risiko dieses Eingriffs ist die Lappennekrose, bei der die Blutversorgung des Lappens unterbrochen wird. Dies kann verschiedene Ursachen haben, ist aber häufig auf eine Spannung im Gefäßsystem und eine unzureichende Durchblutung der Lappenendsegmente zurückzuführen. ^{[ 10 ]} Manchmal kann dies durch einen weiteren Eingriff oder durch zusätzliche Heilungsmethoden im Rahmen der rekonstruktiven Therapie behoben werden. ^{[ 17 ]}

Die Heilung eines Lappens verläuft nach dem gleichen Prinzip wie die Heilung jeder anderen Wunde. Es gibt vier Phasen: Hämostase , Entzündung , Proliferation und Remodellierung . Jede dieser Phasen kann bis zu einem Jahr dauern. ^{[ 18 ] [ 2 ]}

Nach einer Lappenplastik besteht das größte Risiko im Heilungsprozess im Absterben des Lappens. Lappenversagen ist selten, kommt aber vor. Die berichtete Ausfallrate bei freien Lappen liegt unter 5 % ^{[ 19 ]} . Am häufigsten wird dies durch eine Veneninsuffizienz verursacht ; diese ist für 54 % aller Ausfälle verantwortlich ^{[ 19 ]} . Venöse Insuffizienz entsteht häufig durch einen Venenthrombus innerhalb der ersten zwei Tage nach der Operation ^{[ 19 , 18 ]} . Nach Überwindung des unmittelbaren postoperativen Risikos heilt der Lappen gemäß den Phasen der normalen Wundheilung weiter. Es kann über drei Monate dauern, bis eine Inzision 80 % der Zugfestigkeit von gesundem Gewebe erreicht hat ^{[ 18 ] .}

Hautlappen sind ein unverzichtbarer Bestandteil des Repertoires eines plastischen Chirurgen. Sie sind Teil der rekonstruktiven Chirurgie. ^{[ 17 ]} Der erste bekannte Bericht über chirurgische Lappen stammt aus dem Jahr 600 v. Chr. in Indien. Sushruta berichtet, dass die Kaste der Ziegelmacher Nasen mithilfe regionaler Lappen rekonstruierte, da Nasenamputationen als eine Form der Bestrafung galten. ^{[ 20 ] [ 17 ]} Die nächste Beschreibung der Lappenchirurgie stammt von Celsus, einem antiken Römer, der die Entwicklung der Hautlappenplastik von 25 v. Chr. bis 50 n. Chr. beschrieb. ^{[ 20 ] [ 17 ]} Im 15. Jahrhundert trug der italienische Chirurg Gaspare Tagliacozzi zur Entwicklung der „italienischen Methode“ zur Nasenrekonstruktion bei: einer verzögerten gestielten Hauttransplantation, bei der Haut vom Arm über mehrere Monate an der Nase fixiert wird, um die Rekonstruktion zu ermöglichen. Diese Methode wurde erstmals 1597 in dem Buch „ De Curtorum Chirurgia per Insitionem“ veröffentlicht . ^{[ 21 ]} Die italienische Methode wurde 1800 von dem deutschen Chirurgen Carl Ferdinand von Graefe wiederentdeckt . ^{[ 22 ]} Wesentliche Fortschritte in der modernen plastischen Chirurgie werden größtenteils Harold Gillies zugeschrieben , der während des Ersten Weltkriegs Pionierarbeit auf dem Gebiet der Gesichtsrekonstruktion leistete, indem er gestielte Lappenplastiken bei Patienten wie Walter Yeo anwandte , sowie Gilles' Cousin Archibald McIndoe , der 1930 die Walking-Stalk-Lappenplastik entwickelte. ^{[ 20 ] [ 23 ]}

Mit der Einführung des Operationsmikroskops ermöglichten Fortschritte in der mikrochirurgischen Gefäßchirurgie die Anastomose von Blutgefäßen. ^{[ 12 ]} Dies führte zur Möglichkeit freier Gewebetransplantationen, und 1958 transplantierte Bernard Seidenberg einen Teil des Jejunums in die Speiseröhre , um einen Tumor zu entfernen . ^{[ 12 ] [ 24 ]} Moderne Fortschritte in der Lappenplastik wurden seitdem kontinuierlich erzielt und werden heute in vielen Eingriffen routinemäßig angewendet. ^{[ 12 ]}

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