Eine Verbrennung ist eine Verletzung der Haut oder anderer Gewebe, die durch Hitze , Elektrizität , Chemikalien , Reibung oder ionisierende Strahlung (wie z. B. Sonnenbrand durch ultraviolette Strahlung ) verursacht wird. [ 5 ] [ 9 ] Die meisten Verbrennungen sind thermische Verbrennungen , die durch Kontakt mit der Hitze heißer Flüssigkeiten ( Verbrühungen ), Feststoffe oder Feuer entstehen. [ 10 ] Verbrennungen ereignen sich hauptsächlich zu Hause oder am Arbeitsplatz. Zu Hause bestehen Risiken in der Küche, z. B. durch Herde, offene Flammen und heiße Flüssigkeiten. [ 6 ] Am Arbeitsplatz bestehen Risiken durch Feuer sowie chemische und elektrische Verbrennungen . [ 6 ] Alkoholismus und Rauchen sind weitere Risikofaktoren. [ 6 ] Verbrennungen können auch durch Selbstverletzung oder Gewalt zwischen Menschen (Angriffe) entstehen. [ 6 ]

Verbrennungen, die nur die oberflächlichen Hautschichten betreffen, werden als oberflächliche oder Verbrennungen ersten Grades bezeichnet . [ 2 ] [ 11 ] Sie erscheinen rot, ohne Blasen zu bilden, und die Schmerzen dauern in der Regel etwa drei Tage an. [ 2 ] [ 11 ] Wenn die Verletzung tieferliegende Hautschichten betrifft, handelt es sich um eine Verbrennung zweiten Grades oder eine Verbrennung dritten Grades . [ 2 ] Häufig treten Blasen auf, und die Verbrennungen sind oft sehr schmerzhaft. [ 2 ] Die Heilung kann bis zu acht Wochen dauern, und es kann zu Narbenbildung kommen . [ 2 ] Bei einer Verbrennung dritten Grades oder einer Verbrennung dritten Grades sind alle Hautschichten betroffen. [ 2 ] Oft treten keine Schmerzen auf, und der verbrannte Bereich ist steif. [ 2 ] Die Heilung erfolgt in der Regel nicht von selbst. [ 2 ] Eine Verbrennung vierten Grades betrifft zusätzlich tiefer liegendes Gewebe wie Muskeln , Sehnen oder Knochen . [ 2 ] Die Verbrennung ist oft schwarz und führt häufig zum Verlust des verbrannten Körperteils. [ 2 ] [ 12 ]

Verbrennungen sind im Allgemeinen vermeidbar. [ 6 ] Die Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der Verbrennung. [ 2 ] Oberflächliche Verbrennungen können mit einfachen Schmerzmitteln behandelt werden , während schwere Verbrennungen eine längere Behandlung in spezialisierten Verbrennungszentren erfordern . [ 2 ] Kühlung mit Leitungswasser kann Schmerzen lindern und Schäden verringern; jedoch kann eine längere Kühlung zu einer Unterkühlung führen . [ 2 ] [ 11 ] Teilverbrennungen können mit Wasser und Seife gereinigt und anschließend mit Verbänden versorgt werden . [ 2 ] Die Behandlung von Blasen ist nicht eindeutig geklärt, es ist jedoch wahrscheinlich sinnvoll, kleine Blasen intakt zu lassen und größere zu entleeren. [ 2 ] Vollständige Verbrennungen erfordern in der Regel chirurgische Eingriffe wie Hauttransplantationen . [ 2 ] Ausgedehnte Verbrennungen erfordern aufgrund von Kapillarleckagen und Gewebeschwellungen oft große Mengen an intravenöser Flüssigkeit . [ 11 ] Die häufigsten Komplikationen von Verbrennungen sind Infektionen . [ 4 ] Falls der Tetanusschutz nicht aktuell ist, sollte er nachgeholt werden. [ 2 ]

Im Jahr 2015 verursachten Brände und Hitze 67 Millionen Verletzungen. [ 7 ] Dies führte zu etwa 2,9 Millionen Krankenhausaufenthalten und 176.000 Todesfällen. [ 8 ] [ 13 ] Bei Frauen in weiten Teilen der Welt sind Verbrennungen am häufigsten auf die Verwendung von offenem Feuer oder unsicheren Kochherden zurückzuführen . [ 6 ] Bei Männern sind sie eher die Folge unsicherer Arbeitsbedingungen. [ 6 ] Die meisten Todesfälle durch Verbrennungen ereignen sich in Entwicklungsländern , insbesondere in Südostasien . [ 6 ] Obwohl großflächige Verbrennungen tödlich sein können, haben seit 1960 entwickelte Behandlungsmethoden die Heilungschancen verbessert, insbesondere bei Kindern und jungen Erwachsenen. [ 14 ] In den Vereinigten Staaten überleben etwa 96 % der Patienten, die in ein Verbrennungszentrum eingeliefert werden. [ 15 ] Die Langzeitprognose hängt vom Ausmaß der Verbrennung und dem Alter der betroffenen Person ab. [ 2 ]

Anzeichen und Symptome

Die Merkmale einer Verbrennung hängen von ihrer Tiefe ab. Oberflächliche Verbrennungen verursachen Schmerzen, die zwei bis drei Tage anhalten, gefolgt von einer Hautablösung in den darauffolgenden Tagen. [ 11 ] [ 16 ] Personen mit schwereren Verbrennungen berichten eher von Unbehagen oder einem Druckgefühl als von Schmerzen. Verbrennungen dritten Grades können völlig unempfindlich gegenüber leichter Berührung oder Einstich sein. [ 16 ] Während oberflächliche Verbrennungen typischerweise rot sind, können schwere Verbrennungen rosa, weiß oder schwarz sein. [ 16 ] Verbrennungen um den Mund oder versengte Haare in der Nase können auf eine Beteiligung der Atemwege hindeuten, sind aber nicht eindeutig. [ 17 ] Besorgniserregendere Anzeichen sind: Atemnot , Heiserkeit und Stridor oder pfeifende Atemgeräusche . [ 17 ] Juckreiz ist während des Heilungsprozesses häufig und tritt bei bis zu 90 % der Erwachsenen und fast allen Kindern auf. [ 18 ] Taubheitsgefühl oder Kribbeln können nach einer Stromverletzung über einen längeren Zeitraum anhalten. [ 19 ] Verbrennungen können auch emotionalen und psychischen Stress verursachen. [ 20 ]

Typ [ 2 ]Beteiligte SchichtenAussehenTexturSensationHeilungszeitPrognose und KomplikationenBeispiel
Oberflächlich (ersten Grades)Epidermis [ 11 ]Rötung ohne Blasen [ 2 ]TrockenSchmerzhaft [ 2 ]5–10 Tage [ 2 ] [ 21 ]Heilt gut. [ 2 ]Ein Sonnenbrand ist eine typische Verbrennung ersten Grades.
Oberflächliche partielle Dicke (zweiten Grades)Reicht bis in die oberflächliche (papilläre) Dermis [ 2 ].Rötung mit deutlicher Blasenbildung . [ 2 ] Verblasst bei Druck. [ 2 ]Feucht [ 2 ]Sehr schmerzhaft [ 2 ]2–3 Wochen [ 2 ] [ 16 ]Lokale Infektion ( Zellulitis ), aber typischerweise keine Narbenbildung [ 16 ].

Verbrennung zweiten Grades am Daumen

Tiefe Teildicke (zweiten Grades)Reicht bis in die tiefe (retikuläre) Dermis [ 2 ].Gelb oder weiß . Weniger bleichen. Kann Blasenbildung verursachen . [ 2 ]Ziemlich trocken [ 16 ]Druck und Unbehagen [ 16 ]3–8 Wochen [ 2 ]Narbenbildung, Kontrakturen (können eine Exzision und Hauttransplantation erforderlich machen ) [ 16 ]Verbrennung zweiten Grades durch Kontakt mit kochendem Wasser
Vollwandig (dritten Grades)Erstreckt sich durch die gesamte Dermis [ 2 ]Steif und weiß / braun . [ 2 ] Nicht bleichen. [ 16 ]Lederartig [ 2 ]Schmerzlos [ 2 ]Anhaltend (Monate) und unvollendet/unvollständig [ 2 ]Narbenbildung, Kontrakturen, Amputation (frühe Exzision empfohlen) [ 16 ]Acht Tage alte Verbrennung dritten Grades, verursacht durch einen Motorradauspuff.
Vierten GradesErstreckt sich durch die gesamte Haut und dringt in das darunterliegende Fettgewebe, die Muskulatur und die Knochen ein [ 2 ].Schwarz ; verkohlt mit SchorfTrockenSchmerzlosHeilt nicht ; erfordert Exzision [ 2 ]Amputation , erhebliche Funktionseinschränkung und in einigen Fällen Tod. [ 2 ]Elektrische Verbrennung 4. Grades

Ursache

Verbrennungen entstehen durch verschiedene äußere Einwirkungen, die in thermische (hitzebedingte), chemische, elektrische und Strahlungs-Einwirkungen unterteilt werden. [ 22 ] In den Vereinigten Staaten sind die häufigsten Ursachen für Verbrennungen: Feuer oder Flammen (44 %), Verbrühungen (33 %), heiße Gegenstände (9 %), Elektrizität (4 %) und Chemikalien (3 %). [ 23 ] Die meisten Verbrennungen (69 %) ereignen sich zu Hause oder am Arbeitsplatz (9 %). [ 15 ] Die meisten Verbrennungen sind Unfälle; 2 % sind auf Gewalteinwirkung und 1–2 % auf einen Suizidversuch zurückzuführen . [ 20 ] Diese Einwirkungen können in etwa 6 % der Fälle zu einer Inhalationsverletzung der Atemwege und/oder der Lunge führen. [ 4 ]

Verbrennungen treten häufiger bei armen Bevölkerungsgruppen auf. [ 20 ] Rauchen und Alkoholismus sind weitere Risikofaktoren. [ 10 ] Brandbedingte Verbrennungen sind generell in kälteren Klimazonen häufiger. [ 20 ] Zu den spezifischen Risikofaktoren in Entwicklungsländern zählen das Kochen über offenem Feuer oder auf dem Boden [ 5 ] sowie Entwicklungsstörungen bei Kindern und chronische Erkrankungen bei Erwachsenen. [ 24 ]

Thermal

Todesfälle durch Brände und Verbrennungen

In den Vereinigten Staaten sind Feuer und heiße Flüssigkeiten die häufigsten Ursachen für Verbrennungen. [ 4 ] Von den Hausbränden mit Todesfolge sind 25 % auf Rauchen und 22 % auf Heizgeräte zurückzuführen. [ 5 ] Fast die Hälfte aller Verletzungen entsteht bei Löscharbeiten. [ 5 ] Verbrühungen werden durch heiße Flüssigkeiten oder Gase verursacht und treten am häufigsten durch den Kontakt mit heißen Getränken, heißem Leitungswasser in Badewanne oder Dusche, heißem Speiseöl oder Dampf auf. [ 25 ] Verbrühungen sind am häufigsten bei Kindern unter fünf Jahren [ 2 ] , und in den Vereinigten Staaten und Australien machen sie etwa zwei Drittel aller Verbrennungen aus. [ 4 ] Der Kontakt mit heißen Gegenständen ist die Ursache für etwa 20–30 % der Verbrennungen bei Kindern. [ 4 ] Verbrühungen sind in der Regel Verbrennungen ersten oder zweiten Grades, können aber insbesondere bei längerem Kontakt auch Verbrennungen dritten Grades verursachen. [ 26 ] Feuerwerkskörper sind in vielen Ländern während der Feiertage eine häufige Ursache für Verbrennungen. [ 27 ] Dies stellt insbesondere für männliche Jugendliche ein Risiko dar. [ 28 ] In den Vereinigten Staaten machen weiße Jungen unter 6 Jahren den größten Anteil der nicht tödlichen Verbrennungsverletzungen bei Kindern aus. [ 29 ]  Thermische Verbrennungen durch Greifen/Berühren und Verschütten/Spritzen waren die häufigste Verbrennungsart und der häufigste Verbrennungsmechanismus. Am häufigsten betroffen waren Hände und Finger, gefolgt von Kopf/Hals. [ 29 ]

Chemische

Chemische Verätzungen können durch über 25.000 Substanzen verursacht werden [ 2 ] , die meisten davon sind entweder starke Basen (55 %) oder starke Säuren (26 %) [ 30 ] . Die meisten Todesfälle durch chemische Verätzungen sind auf die Einnahme zurückzuführen [ 2 ] . Zu den häufigsten Substanzen gehören Schwefelsäure ( z. B. in Toilettenreinigern), Natriumhypochlorit (z. B. in Bleichmitteln) und halogenierte Kohlenwasserstoffe (z. B. in Abbeizmitteln) [ 2 ] . Fluorwasserstoffsäure kann besonders tiefe Verätzungen verursachen, deren Symptome erst einige Zeit nach der Exposition auftreten können [ 31 ] . Ameisensäure kann zum Abbau einer signifikanten Anzahl roter Blutkörperchen führen [ 17 ] .

Elektrische

Elektrische Verbrennungen oder Verletzungen werden in Hochspannungsverbrennungen (≥ 1000  Volt ), Niederspannungsverbrennungen (< 1000 Volt) und Blitzverbrennungen infolge eines Lichtbogens eingeteilt . [ 2 ] Die häufigsten Ursachen für elektrische Verbrennungen bei Kindern sind Stromkabel (60 %), gefolgt von Steckdosen (14 %). [ 4 ] [ 32 ] Auch Blitzeinschläge können elektrische Verbrennungen verursachen. [ 33 ] Zu den Risikofaktoren für einen Blitzschlag zählen Aktivitäten im Freien wie Bergsteigen, Golf und andere Sportarten sowie Arbeiten im Freien. [ 19 ] Die Sterblichkeitsrate nach einem Blitzschlag liegt bei etwa 10 %. [ 19 ]

Während elektrische Verletzungen primär Verbrennungen verursachen, können sie auch Frakturen oder Luxationen infolge stumpfer Gewalteinwirkung oder Muskelkontraktionen hervorrufen . [ 19 ] Bei Hochspannungsverletzungen treten die meisten Schäden innerlich auf, sodass das Ausmaß der Verletzung nicht allein durch die Untersuchung der Haut beurteilt werden kann. [ 19 ] Sowohl der Kontakt mit Niederspannung als auch mit Hochspannung kann Herzrhythmusstörungen oder einen Herzstillstand auslösen . [ 19 ]

Strahlung

Strahlenverbrennungen können durch längere Einwirkung von ultraviolettem Licht (z. B. durch Sonne, Solarium oder Lichtbogenschweißen ) oder ionisierender Strahlung (z. B. durch Strahlentherapie , Röntgenstrahlen oder radioaktiven Niederschlag ) verursacht werden. [ 34 ] Sonnenexposition ist die häufigste Ursache für Strahlenverbrennungen und die häufigste Ursache für oberflächliche Verbrennungen insgesamt. [ 35 ] Die Sonnenbrandempfindlichkeit variiert stark je nach Hauttyp . [ 36 ] Die Auswirkungen ionisierender Strahlung auf die Haut hängen von der Dosis ab: Haarausfall tritt nach 3  Gy auf , Rötung nach 10 Gy, nässende Hautablösung nach 20 Gy und Nekrose nach 30 Gy. [ 37 ] Rötungen können erst einige Zeit nach der Bestrahlung auftreten. [ 37 ] Strahlenverbrennungen werden wie andere Verbrennungen behandelt. [ 37 ] Mikrowellenverbrennungen entstehen durch die thermische Erhitzung der Haut durch Mikrowellen . [ 38 ] Obwohl bereits eine Einwirkungsdauer von nur zwei Sekunden zu Verletzungen führen kann, ist dies insgesamt ein seltenes Ereignis. [ 38 ]

Nicht unfallbedingt

Bei 3–10 % der Krankenhausaufenthalte aufgrund von Verbrühungen oder Verbrennungen durch Feuer sind Gewalttaten die Ursache. [ 39 ] Gründe hierfür sind unter anderem Kindesmisshandlung , persönliche Streitigkeiten, häusliche Gewalt, Misshandlung älterer Menschen und geschäftliche Auseinandersetzungen. [ 39 ] Eine Verbrühung durch Eintauchen kann auf Kindesmisshandlung hindeuten. [ 26 ] Sie entsteht, wenn eine Extremität oder manchmal das Gesäß unter heißes Wasser gehalten wird. [ 26 ] Typischerweise bildet sich eine scharfe obere Grenze, und die Verbrennung ist oft symmetrisch. [ 26 ] Man spricht dann von „Sockenverbrennungen“, „Handschuhverbrennungen“ oder „Zebrastreifen“, da Falten bestimmte Bereiche vor Verbrennungen geschützt haben. [ 40 ] Vorsätzlich zugefügte Zigarettenverbrennungen finden sich am häufigsten im Gesicht oder an den Hand- und Fußrücken. [ 40 ] Weitere Warnzeichen für mögliche Misshandlung sind: ringförmige Verbrennungen, das Fehlen von Spritzspuren, eine gleichmäßige Verbrennungstiefe und das Auftreten in Verbindung mit anderen Anzeichen von Vernachlässigung oder Misshandlung. [ 41 ]

Brautverbrennung , eine Form häuslicher Gewalt , kommt in einigen Kulturen vor, beispielsweise in Indien, wo Frauen als Rache für eine aus Sicht des Ehemanns oder seiner Familie unzureichende Mitgift verbrannt wurden . [ 42 ] [ 43 ] In Pakistan machen Säureverbrennungen 13 % aller vorsätzlichen Verbrennungen aus und stehen häufig im Zusammenhang mit häuslicher Gewalt. [ 41 ] Auch Selbstverbrennung wird in verschiedenen Teilen der Welt als Protestform eingesetzt. [ 20 ]

Pathophysiologie

Verbrennungen dritten Grades

Bei Temperaturen über 44 °C (111 °F) verlieren Proteine ​​ihre dreidimensionale Struktur und beginnen sich abzubauen. [ 44 ] Dies führt zu Zell- und Gewebeschäden. [ 2 ] Viele der direkten gesundheitlichen Folgen einer Verbrennung entstehen durch das Versagen der Haut bei der Erfüllung ihrer normalen Funktionen. Dazu gehören der Schutz vor Bakterien, die Hautempfindung, die Körpertemperaturregulation und die Verhinderung der Verdunstung von Körperwasser. Die Störung dieser Funktionen kann zu Infektionen, Verlust der Hautempfindung , Unterkühlung und hypovolämischem Schock durch Dehydratation (d. h. Verdunstung von Körperwasser) führen. [ 2 ] Die Zerstörung der Zellmembranen führt dazu, dass Zellen Kalium in den extrazellulären Raum abgeben und Wasser und Natrium aufnehmen. [ 2 ]

Bei großflächigen Verbrennungen (über 30 % der Körperoberfläche) kommt es zu einer ausgeprägten Entzündungsreaktion . [ 45 ] Dies führt zu einem verstärkten Flüssigkeitsaustritt aus den Kapillaren [ 17 ] und in der Folge zu Gewebsödemen . [ 2 ] Dadurch sinkt das Blutvolumen insgesamt , und das verbleibende Blut verliert erheblich Plasma , wodurch es konzentrierter wird. [ 2 ] Eine verminderte Durchblutung von Organen wie den Nieren und dem Magen-Darm-Trakt kann zu Nierenversagen und Magengeschwüren führen . [ 46 ]

Erhöhte Katecholamin- und Cortisolspiegel können einen hypermetabolischen Zustand verursachen , der jahrelang anhalten kann. [ 45 ] Dieser ist mit einem erhöhten Herzzeitvolumen , gesteigertem Stoffwechsel , einer beschleunigten Herzfrequenz und einer geschwächten Immunfunktion verbunden . [ 45 ]

Diagnose

Verbrennungen lassen sich nach Tiefe, Verletzungsmechanismus, Ausdehnung und Begleitverletzungen klassifizieren. Die gebräuchlichste Klassifizierung basiert auf der Verbrennungstiefe. Diese wird üblicherweise durch eine Untersuchung bestimmt, wobei auch eine Biopsie durchgeführt werden kann. [ 2 ] Die Bestimmung der Verbrennungstiefe kann bei einer einzelnen Untersuchung schwierig sein, weshalb wiederholte Untersuchungen über einige Tage erforderlich sein können. [ 17 ] Bei Patienten mit Kopfschmerzen oder Schwindel infolge einer Brandverbrennung sollte eine Kohlenmonoxidvergiftung in Betracht gezogen werden. [ 47 ] Auch eine Zyanidvergiftung sollte in Betracht gezogen werden. [ 17 ]

Größe

Der Schweregrad einer Verbrennung wird unter anderem anhand der Größe der betroffenen Hautpartie bestimmt. Die Abbildung zeigt den Aufbau verschiedener Körperteile, um die Beurteilung des Verbrennungsausmaßes zu erleichtern.

Die Größe einer Verbrennung wird als prozentualer Anteil der gesamten Körperoberfläche (TBSA) gemessen, der von Teil- oder Vollhautverbrennungen betroffen ist. [ 2 ] Verbrennungen ersten Grades, die nur rot sind und keine Blasen bilden, werden bei dieser Berechnung nicht berücksichtigt. [ 2 ] Die meisten Verbrennungen (70 %) betreffen weniger als 10 % der TBSA. Die Maßeinheit für Verbrennungen ist VSD (Volumenstandard), da 10 % der TBSA 1 VSD entsprechen. [ 4 ]

Es gibt verschiedene Methoden zur Bestimmung der verbrannten Körperoberfläche (TBSA), darunter die Wallace-Neunerregel , die Lund-und-Browder-Tabelle und Schätzungen anhand der Handflächengröße. [ 11 ] Die Neunerregel ist leicht zu merken, aber nur bei Personen über 16 Jahren genau. [ 11 ] Genauere Schätzungen lassen sich mit den Lund-und-Browder-Tabellen vornehmen, die die unterschiedlichen Proportionen der Körperteile bei Erwachsenen und Kindern berücksichtigen. [ 11 ] Die Größe eines Handabdrucks (einschließlich Handfläche und Fingern) entspricht etwa 1 % der TBSA. [ 11 ]

Schwere

Schweregradklassifizierung der American Burn Association [ 47 ]
UnerheblichMäßigWesentlich
Erwachsener <10% TBSAErwachsene 10–20 % der KörperoberflächeErwachsener >20% TBSA
Jung oder alt < 5 % TBSAJung oder alt 5–10 % der KörperoberflächeJung oder alt >10% TBSA
<2 % Verbrennungen dritten Grades2–5 % Verbrennungen dritten Grades>5 % Verbrennungen der gesamten Hautdicke
HochspannungsverletzungenHochspannungsbrand
Mögliche InhalationsverletzungBekannte Inhalationsverletzung
Ringförmige VerbrennungSchwere Verbrennungen im Gesicht, an Gelenken, Händen oder Füßen
Andere GesundheitsproblemeBegleitverletzungen

Um die Notwendigkeit einer Überweisung an eine spezialisierte Verbrennungseinheit zu bestimmen, entwickelte die American Burn Association ein Klassifizierungssystem. Nach diesem System werden Verbrennungen in schwere, mittelschwere und leichte Verbrennungen eingeteilt. Die Beurteilung erfolgt anhand verschiedener Faktoren, darunter die betroffene Körperoberfläche, die Beteiligung bestimmter anatomischer Zonen, das Alter der betroffenen Person und Begleitverletzungen. [ 47 ] Leichte Verbrennungen können in der Regel zu Hause behandelt werden, mittelschwere Verbrennungen werden häufig im Krankenhaus und schwere Verbrennungen in einem spezialisierten Verbrennungszentrum versorgt. [ 47 ] Schwere Verbrennungen zählen zu den verheerendsten Formen von Traumata. [ 48 ] Trotz Verbesserungen in der Verbrennungsbehandlung können Patienten bis zu drei Jahre nach der Verletzung unter den Folgen leiden. [ 49 ]

Verhütung

Historisch gesehen galt etwa die Hälfte aller Verbrennungen als vermeidbar. [ 5 ] Programme zur Verbrennungsprävention haben die Zahl schwerer Verbrennungen deutlich gesenkt. [ 44 ] Zu den Präventionsmaßnahmen gehören: Begrenzung der Warmwassertemperatur, Rauchmelder, Sprinkleranlagen, fachgerechte Bauweise von Gebäuden und feuerfeste Kleidung. [ 5 ] Experten empfehlen, Warmwasserbereiter auf unter 48,8 °C einzustellen. [ 4 ] Weitere Maßnahmen zur Vermeidung von Verbrühungen sind die Verwendung eines Thermometers zur Messung der Badewassertemperatur und Spritzschutz an Herden. [ 44 ] Obwohl die Auswirkungen der Regulierung von Feuerwerkskörpern noch nicht vollständig geklärt sind, gibt es erste Hinweise auf einen Nutzen [ 50 ]. Zu den Empfehlungen gehört die Beschränkung des Verkaufs von Feuerwerkskörpern an Kinder. [ 4 ]

Management

Die Reanimation beginnt mit der Beurteilung und Stabilisierung der Atemwege, der Atmung und des Kreislaufs. [ 11 ] Bei Verdacht auf eine Inhalationstrauma kann eine frühzeitige Intubation erforderlich sein. [ 17 ] Anschließend erfolgt die Versorgung der Brandwunde. Personen mit großflächigen Verbrennungen können bis zur Einlieferung in ein Krankenhaus in saubere Laken gewickelt werden. [ 17 ] Da Brandwunden anfällig für Infektionen sind, sollte eine Tetanus-Auffrischungsimpfung verabreicht werden, falls die letzte Impfung länger als fünf Jahre zurückliegt. [ 51 ] In den Vereinigten Staaten werden 95 % der in der Notaufnahme vorgestellten Brandverletzten ambulant behandelt und entlassen; 5 % erfordern eine stationäre Aufnahme. [ 20 ] Bei schweren Verbrennungen ist eine frühzeitige Nahrungsaufnahme wichtig. [ 45 ] Die Proteinzufuhr sollte erhöht werden, und Spurenelemente sowie Vitamine sind häufig erforderlich. [ 52 ] Eine hyperbare Sauerstofftherapie kann zusätzlich zu den herkömmlichen Behandlungsmethoden hilfreich sein. [ 53 ]

Intravenöse Flüssigkeiten

Bei Patienten mit schlechter Gewebedurchblutung sollten Bolusgaben isotonischer Kristalloidlösung verabreicht werden. [ 11 ] Bei Kindern mit Verbrennungen von mehr als 10–20 % der Körperoberfläche (KOF) und Erwachsenen mit Verbrennungen von mehr als 15 % KOF ist eine formale Flüssigkeitstherapie mit anschließender Überwachung erforderlich. [ 11 ] [ 54 ] [ 55 ] Bei Verbrennungen von mehr als 25 % KOF sollte diese, wenn möglich, bereits präklinisch begonnen werden. [ 54 ] Die Parkland-Formel hilft bei der Bestimmung des benötigten intravenösen Flüssigkeitsvolumens in den ersten 24 Stunden. Die Formel basiert auf der verbrannten Körperoberfläche und dem Gewicht des Betroffenen. Die Hälfte der Flüssigkeit wird in den ersten 8 Stunden, der Rest in den folgenden 16 Stunden verabreicht. Die Zeitberechnung beginnt mit dem Zeitpunkt der Verbrennung und nicht mit dem Beginn der Flüssigkeitstherapie. Kinder benötigen zusätzlich eine Erhaltungsflüssigkeit, die Glukose enthält . [ 17 ] Patienten mit Inhalationstraumata benötigen darüber hinaus mehr Flüssigkeit. [ 56 ] Während eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr Probleme verursachen kann, ist auch eine Überdosierung schädlich. [ 57 ] Die Formeln dienen lediglich als Richtlinie; die Infusionen sollten idealerweise auf eine Urinausscheidung von >30 ml/h bei Erwachsenen bzw. >1 ml/kg bei Kindern und einen mittleren arteriellen Blutdruck von über 60 mmHg abgestimmt sein. [ 17 ]

Obwohl Ringer-Laktat-Lösung häufig verwendet wird, gibt es keine Belege dafür, dass sie physiologischer Kochsalzlösung überlegen ist . [ 11 ] Kristalloide Infusionslösungen scheinen genauso wirksam zu sein wie kolloidale , und da Kolloide teurer sind, werden sie nicht empfohlen. [ 58 ] [ 59 ] Bluttransfusionen sind selten erforderlich. [ 2 ] Sie werden in der Regel nur empfohlen, wenn der Hämoglobinwert unter 60–80 g/l (6–8 g/dl) fällt [ 60 ] , da damit ein Komplikationsrisiko verbunden ist. [ 17 ] Intravenöse Katheter können bei Bedarf durch verbrannte Haut gelegt oder intraossäre Infusionen durchgeführt werden. [ 17 ]

Wundversorgung

Eine frühzeitige Kühlung (innerhalb von 30 Minuten nach der Verbrennung) reduziert die Verbrennungstiefe und lindert die Schmerzen. Dabei ist jedoch Vorsicht geboten, da eine Überkühlung zu Unterkühlung führen kann. [ 2 ] [ 11 ] Die Kühlung sollte mit kühlem Wasser (10–25 °C) und nicht mit Eiswasser erfolgen, da Letzteres weitere Verletzungen verursachen kann. [ 11 ] [ 44 ] Chemische Verbrennungen können eine ausgiebige Spülung erfordern. [ 2 ] Die Reinigung mit Wasser und Seife, die Entfernung von abgestorbenem Gewebe und das Anlegen von Verbänden sind wichtige Aspekte der Wundversorgung. Bei intakten Blasen ist das weitere Vorgehen unklar. Einige vorläufige Hinweise sprechen dafür, sie intakt zu lassen. Verbrennungen zweiten Grades sollten nach zwei Tagen erneut beurteilt werden. [ 44 ]

Bei der Behandlung von Verbrennungen ersten und zweiten Grades gibt es nur wenige aussagekräftige Studien, die die Wahl des Verbandes stützen. [ 61 ] Verbrennungen ersten Grades können in der Regel ohne Verband behandelt werden. [ 44 ] Obwohl topische Antibiotika häufig empfohlen werden, gibt es nur wenige Belege für deren Wirksamkeit. [ 62 ] [ 63 ] Silbersulfadiazin (ein Antibiotikum) wird nicht empfohlen, da es die Heilungszeit potenziell verlängert. [ 61 ] [ 64 ] Es gibt unzureichende Evidenz für die Anwendung silberhaltiger Verbände [ 65 ] oder der Unterdruck-Wundtherapie . [ 66 ] Silbersulfadiazin scheint sich hinsichtlich der Wundheilung nicht von silberhaltigen Schaumverbänden zu unterscheiden. [ 67 ]

Medikamente

Verbrennungen können sehr schmerzhaft sein, und zur Schmerzbehandlung stehen verschiedene Optionen zur Verfügung . Dazu gehören einfache Analgetika (wie Ibuprofen und Paracetamol ) und Opioide wie Morphin. Benzodiazepine können zusätzlich zu Analgetika zur Linderung von Angstzuständen eingesetzt werden. [ 44 ] Während des Heilungsprozesses können Antihistaminika , Massagen oder transkutane Nervenstimulation (TENS) zur Linderung von Juckreiz eingesetzt werden. [ 18 ] Antihistaminika sind zu diesem Zweck jedoch nur bei 20 % der Patienten wirksam. [ 68 ] Es gibt erste Hinweise, die die Anwendung von Gabapentin unterstützen [ 18 ] , und dessen Einsatz kann bei Patienten, die auf Antihistaminika nicht ansprechen, sinnvoll sein. [ 69 ] [ 70 ] Intravenöses Lidocain bedarf weiterer Studien, bevor es zur Schmerzbehandlung empfohlen werden kann. [ 71 ]

Bei großflächigen Verbrennungen (>60 % der Körperoberfläche) werden intravenöse Antibiotika vor einer Operation empfohlen. [ 72 ] Aufgrund von Bedenken hinsichtlich Antibiotikaresistenzen [ 62 ] und des erhöhten Risikos von Pilzinfektionen [ 17 ] wird deren generelle Anwendung in den Leitlinien seit 2008 nicht mehr empfohlen . Erste Hinweise deuten jedoch darauf hin, dass sie die Überlebensrate bei großflächigen und schweren Verbrennungen verbessern können. [ 62 ] Erythropoietin hat sich nicht als wirksam zur Prävention oder Behandlung von Anämie bei Verbrennungen erwiesen. [ 17 ] Bei Verbrennungen durch Flusssäure ist Calciumgluconat ein spezifisches Antidot und kann intravenös und/oder topisch angewendet werden. [ 31 ] Rekombinantes humanes Wachstumshormon (rhGH) scheint bei Verbrennungen von mehr als 40 % der Körperoberfläche die Heilung zu beschleunigen, ohne das Sterberisiko zu beeinflussen. [ 73 ] Die Wirksamkeit von Steroiden ist nicht eindeutig belegt. [ 74 ]

Allogene kultivierte Keratinozyten und dermale Fibroblasten in murinem Kollagen (Stratagraft) wurden im Juni 2021 in den Vereinigten Staaten für die medizinische Anwendung zugelassen. [ 75 ]

Operation

Wunden, die einen chirurgischen Verschluss mit Hauttransplantaten oder Lappenplastiken erfordern (typischerweise alles, was über eine kleine Verbrennung dritten Grades hinausgeht), sollten so früh wie möglich behandelt werden. [ 76 ] Bei zirkulären Verbrennungen der Extremitäten oder des Brustkorbs kann eine dringende chirurgische Hautspaltung, eine sogenannte Escharotomie , notwendig sein . [ 77 ] Dies dient der Behandlung oder Vorbeugung von Problemen mit der distalen Durchblutung oder der Beatmung. [ 77 ] Ob dieses Verfahren bei Verbrennungen am Hals oder an den Fingern sinnvoll ist, ist unklar. [ 77 ] Bei elektrischen Verbrennungen kann eine Fasziotomie erforderlich sein. [ 77 ]

Bei Hauttransplantationen können temporäre Hautersatzmaterialien verwendet werden, die aus tierischer Haut (vom menschlichen Spender oder vom Schwein) gewonnen oder synthetisch hergestellt werden. Sie dienen als Wundverband, um Infektionen und Flüssigkeitsverlust zu verhindern, müssen aber schließlich entfernt werden. Alternativ kann menschliche Haut so aufbereitet werden, dass sie dauerhaft ohne Abstoßungsreaktion verbleibt. [ 78 ]

Es gibt keine Belege dafür, dass die Verwendung von Kupfersulfat zur Visualisierung von Phosphorpartikeln für deren Entfernung die Wundheilung nach Phosphorverätzungen fördert. Die Aufnahme von Kupfersulfat in den Blutkreislauf kann hingegen schädlich sein. [ 79 ]

Alternativmedizin

Honig wird seit der Antike zur Förderung der Wundheilung eingesetzt und kann bei Verbrennungen ersten und zweiten Grades hilfreich sein. [ 80 ] Es gibt Hinweise darauf, dass Honig die Heilung von Verbrennungen zweiten Grades unterstützt. [ 81 ] [ 82 ] Die Evidenz für Aloe vera ist schwach. [ 83 ] Obwohl Aloe vera möglicherweise schmerzlindernd wirkt [ 21 ] und eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2007 erste Hinweise auf eine beschleunigte Heilung lieferte, [ 84 ] konnte eine nachfolgende Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2012 keine Verbesserung gegenüber Silbersulfadiazin feststellen. [ 83 ] Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2014 fand lediglich drei randomisierte kontrollierte Studien zur Anwendung von Pflanzen bei Verbrennungen: zwei zu Aloe vera und eine zu Haferflocken. [ 85 ] Die Anzahl der randomisierten kontrollierten Studien zu Aloe vera stieg bis 2024 auf neun. Eine Übersichtsarbeit fand zu diesem Zeitpunkt eine signifikante Verbesserung der Heilungszeit, jedoch keine Schmerzlinderung. [ 86 ]

Es gibt nur wenige Belege dafür, dass Vitamin E bei Keloiden oder Narbenbildung hilft. [ 87 ] Butter wird nicht empfohlen. [ 88 ] In Ländern mit niedrigem Einkommen werden Verbrennungen bis zu einem Drittel der Fälle mit traditioneller Medizin behandelt , beispielsweise mit der Anwendung von Eiern, Schlamm, Blättern oder Kuhdung. [ 24 ] Chirurgische Eingriffe sind in manchen Fällen aufgrund unzureichender finanzieller Mittel und Verfügbarkeit eingeschränkt. [ 24 ] Neben Medikamenten können verschiedene andere Methoden zur Linderung von Schmerzen und Angstzuständen während des Eingriffs eingesetzt werden, darunter Virtual-Reality-Therapie , Hypnose und verhaltenstherapeutische Ansätze wie Ablenkungstechniken. [ 69 ]

Patientenunterstützung

Brandverletzte benötigen Unterstützung und Pflege – sowohl physiologischer als auch psychologischer Art. Atemversagen, Sepsis und Multiorganversagen treten häufig bei stationär behandelten Brandverletzten auf. Um Unterkühlung zu vermeiden und die normale Körpertemperatur aufrechtzuerhalten, sollten Brandverletzte mit Verbrennungen von über 20 % in einer Umgebung mit einer Temperatur von mindestens 30 Grad Celsius untergebracht werden. [ 89 ]

Der Stoffwechsel von Brandverletzten verläuft aufgrund der systemischen Prozesse und der beschleunigten Fettsäure-Substratzyklen schneller als normal. Dem kann durch eine ausreichende Zufuhr von Energie, Nährstoffen und Antioxidantien entgegengewirkt werden. Eine enterale Ernährung ist einen Tag nach der Reanimation erforderlich, um das Risiko von Infektionen, die Genesungszeit, nicht-infektiöse Komplikationen, Krankenhausaufenthalte, Langzeitschäden und die Sterblichkeit zu reduzieren. Die Kontrolle des Blutzuckerspiegels kann die Leberfunktion und das Überleben beeinflussen.

Das Risiko einer Thromboembolie ist hoch, und ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS), das sich auch bei maximaler Beatmung nicht bessert, ist eine häufige Komplikation. Narben sind eine Langzeitfolge einer Verbrennung. Psychologische Unterstützung ist notwendig, um die Folgen eines Brandunfalls zu bewältigen. Zur Vorbeugung von Narben und Langzeitschäden an Haut und anderen Körperstrukturen werden die Konsultation von Verbrennungsspezialisten, die Infektionsprophylaxe, eine nährstoffreiche Ernährung, eine frühzeitige und intensive Rehabilitation sowie das Tragen von Kompressionskleidung empfohlen.

Prognose

Prognose in den USA [ 90 ]
TBSAMortalität
0–9 %0,6 %
10–19 %2,9 %
20–29 %8,6 %
30–39 %16%
40–49 %25 %
50–59 %37 %
60–69 %43 %
70–79 %57 %
80–89 %73 %
90–100 %85%
Inhalation23 %

Die Prognose ist bei großflächigen Verbrennungen, bei älteren Menschen und bei Frauen schlechter. [ 2 ] Auch eine Rauchgasvergiftung , andere schwere Verletzungen wie Frakturen langer Röhrenknochen und schwerwiegende Begleiterkrankungen (z. B. Herzerkrankungen, Diabetes, psychische Erkrankungen und Suizidgedanken) beeinflussen die Prognose. [ 2 ] Im Durchschnitt sterben 4 % der in US-amerikanischen Verbrennungszentren aufgenommenen Patienten. [ 4 ] Der Ausgang hängt dabei vom Ausmaß der Verbrennung ab. So lag die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Verbrennungen von weniger als 10 % der Körperoberfläche (TBSA) unter 1 %, während sie bei Patienten mit über 90 % TBSA 85 % betrug. [ 90 ] In Afghanistan überleben Menschen mit Verbrennungen von mehr als 60 % TBSA nur selten. [ 4 ] Der Baux-Score wurde früher zur Bestimmung der Prognose schwerer Verbrennungen herangezogen. Aufgrund verbesserter Behandlungsmethoden ist er jedoch nicht mehr sehr aussagekräftig. [ 17 ] Der Score wird ermittelt, indem die Größe der Verbrennung (in % der Körperoberfläche) mit dem Alter der Person addiert wird. Dieser Wert wird als annähernd gleich dem Sterberisiko angenommen. [ 17 ] Verbrennungen führten im Jahr 2013 zu 1,2 Millionen verlorenen Lebensjahren mit Behinderung und 12,3 Millionen verlorenen behinderungsbereinigten Lebensjahren . [ 13 ]

Komplikationen

Es können verschiedene Komplikationen auftreten, wobei Infektionen am häufigsten vorkommen. [ 4 ] Zu den möglichen Komplikationen zählen in absteigender Reihenfolge: Pneumonie , Zellulitis , Harnwegsinfektionen und Atemversagen. [ 4 ] Risikofaktoren für Infektionen sind: Verbrennungen von mehr als 30 % der Körperoberfläche (TBSA), Verbrennungen dritten Grades, extremes Alter (jung oder alt) sowie Verbrennungen an Beinen oder im Dammbereich. [ 91 ] Pneumonien treten besonders häufig bei Patienten mit Inhalationstraumata auf. [ 17 ]

Anämie als Folge von Verbrennungen dritten Grades mit einer betroffenen Körperoberfläche von mehr als 10 % ist häufig. [ 11 ] Elektrische Verbrennungen können aufgrund von Muskelabbau zu einem Kompartmentsyndrom oder einer Rhabdomyolyse führen. [ 17 ] Blutgerinnsel in den Beinvenen treten schätzungsweise bei 6 bis 25 % der Betroffenen auf. [ 17 ] Der hypermetabolische Zustand, der nach einer schweren Verbrennung jahrelang anhalten kann, kann zu einer Abnahme der Knochendichte und einem Verlust an Muskelmasse führen. [ 45 ] Nach einer Verbrennung können sich Keloide bilden, insbesondere bei jungen Menschen mit dunkler Hautfarbe. [ 87 ] Kinder können nach einer Verbrennung ein erhebliches psychisches Trauma erleiden und eine posttraumatische Belastungsstörung entwickeln . [ 92 ] Narbenbildung kann auch zu einer Störung des Körperbildes führen. [ 92 ] Zur Behandlung hypertropher Narben (erhabene, gespannte, steife und juckende Narben) und zur Begrenzung ihrer Auswirkungen auf die körperliche Funktion und die Aktivitäten des täglichen Lebens werden Silikonpflaster und Kompressionskleidung empfohlen. [ 93 ] [ 94 ] [ 95 ] In Entwicklungsländern können schwere Verbrennungen zu sozialer Isolation, extremer Armut und Kindesaussetzung führen . [ 20 ]

Epidemiologie

Todesfälle durch Brände

Im Jahr 2015 verursachten Brände und Hitze 67 Millionen Verletzungen. [ 7 ] Dies führte zu etwa 2,9 Millionen Krankenhausaufenthalten und 238.000 Todesfällen. [ 13 ] Im Vergleich zu 300.000 Todesfällen im Jahr 1990 ist dies ein Rückgang. [ 96 ] Damit ist Brand- und Hitzeunfälle die vierthäufigste Verletzungsursache nach Verkehrsunfällen , Stürzen und Gewalttaten . [ 20 ] Etwa 90 % aller Verbrennungen ereignen sich in Entwicklungsländern . [ 20 ] Dies wird unter anderem auf Überbevölkerung und unsichere Kochbedingungen zurückgeführt. [ 20 ] Insgesamt ereignen sich fast 60 % aller tödlichen Verbrennungen in Südostasien mit einer Rate von 11,6 pro 100.000 Einwohner. [ 4 ] Die Zahl der tödlichen Verbrennungen ist von 280.000 im Jahr 1990 auf 176.000 im Jahr 2015 gesunken. [ 97 ] [ 8 ]

In den Industrieländern ist die Sterblichkeitsrate durch Verbrennungen bei erwachsenen Männern doppelt so hoch wie bei Frauen. Dies ist höchstwahrscheinlich auf ihre risikoreicheren Berufe und ihr risikoreicheres Verhalten zurückzuführen. In vielen Entwicklungsländern hingegen ist das Risiko für Frauen doppelt so hoch wie für Männer. Dies hängt oft mit Küchenunfällen oder häuslicher Gewalt zusammen. [ 20 ] Bei Kindern treten Todesfälle durch Verbrennungen in Entwicklungsländern mehr als zehnmal so häufig auf wie in Industrieländern. [ 20 ] Insgesamt zählt Verbrennung bei Kindern zu den fünfzehn häufigsten Todesursachen. [ 5 ] Zwischen den 1980er Jahren und 2004 ist in vielen Ländern sowohl die Zahl der tödlichen Verbrennungen als auch die Gesamtzahl der Verbrennungen zurückgegangen. [ 20 ]

Industrieländer

Schätzungsweise 500.000 Verbrennungsopfer werden jährlich in den Vereinigten Staaten medizinisch behandelt. [ 44 ] Im Jahr 2008 führten sie zu etwa 3.300 Todesfällen. [ 5 ] Die meisten Verbrennungen (70 %) und Todesfälle durch Verbrennungen betreffen Männer. [ 2 ] [ 15 ] Am häufigsten erleiden Brandverbrennungen Personen im Alter von 18 bis 35 Jahren, während Verbrühungen am häufigsten bei Kindern unter fünf Jahren und Erwachsenen über 65 Jahren auftreten. [ 2 ] Stromverbrennungen fordern jährlich etwa 1.000 Todesopfer. [ 98 ] Blitzeinschläge fordern jährlich etwa 60 Todesopfer. [ 19 ] In Europa kommen vorsätzliche Verbrennungen am häufigsten bei Männern mittleren Alters vor. [ 39 ]

Entwicklungsländer

In Indien erleiden jährlich etwa 700.000 bis 800.000 Menschen schwere Verbrennungen, wobei nur wenige in spezialisierten Verbrennungszentren behandelt werden. [ 99 ] Die höchste Rate tritt bei Frauen im Alter von 16 bis 35 Jahren auf. [ 99 ] Ein Grund für diese hohe Rate sind unsichere Küchen und die in Indien weit geschnittene Kleidung. [ 99 ] Schätzungsweise ein Drittel aller Verbrennungen in Indien entstehen durch Kleidung, die sich an offenen Flammen entzündet. [ 100 ] Auch vorsätzliche Verbrennungen sind eine häufige Ursache und kommen bei jungen Frauen häufig vor, oft als Folge von häuslicher Gewalt und Selbstverletzungen. [ 20 ] [ 39 ]

Geschichte

Guillaume Dupuytren (1777–1835), der die Schweregradeinteilung von Verbrennungen entwickelte

Höhlenmalereien aus der Zeit vor über 3.500 Jahren dokumentieren Verbrennungen und deren Behandlung. [ 14 ] Die frühesten ägyptischen Aufzeichnungen zur Behandlung von Verbrennungen beschreiben Umschläge mit Muttermilch von neugeborenen Jungen. [ 101 ] Der Edwin-Smith-Papyrus aus dem Jahr 1500 v. Chr. beschreibt Behandlungen mit Honig und Harzsalbe . [ 14 ] Im Laufe der Jahrhunderte wurden viele weitere Behandlungsmethoden angewendet, darunter die Verwendung von Teeblättern durch die Chinesen (dokumentiert bis 600 v. Chr.), Schweinefett und Essig (dokumentiert bis 400 v. Chr. bei Hippokrates ) sowie Wein und Myrrhe (dokumentiert bis 1. Jahrhundert n. Chr. bei Celsus) . [ 14 ] Der französische Bader und Chirurg Ambroise Paré beschrieb im 16. Jahrhundert als Erster verschiedene Schweregrade von Verbrennungen. [ 102 ] Guillaume Dupuytren erweiterte diese Einteilung 1832 auf sechs verschiedene Schweregrade. [ 14 ] [ 103 ]

Das erste Krankenhaus zur Behandlung von Verbrennungen wurde 1843 in London, England, eröffnet. Die Entwicklung der modernen Verbrennungsbehandlung begann im späten 19. und frühen 20. Jahrhundert. [ 14 ] [ 102 ] Während des Ersten Weltkriegs entwickelten Henry D. Dakin und Alexis Carrel Standards für die Reinigung und Desinfektion von Verbrennungen und Wunden mit Natriumhypochloritlösungen , wodurch die Sterblichkeit deutlich gesenkt werden konnte. [ 14 ] In den 1940er Jahren erkannte man die Bedeutung der frühzeitigen Exzision und Hauttransplantation. Etwa zur gleichen Zeit wurden die Flüssigkeitstherapie und Formeln zu deren Steuerung entwickelt. [ 14 ] In den 1970er Jahren wiesen Forscher die Bedeutung des hypermetabolischen Zustands nach, der nach großflächigen Verbrennungen auftritt. [ 14 ]

Die 1952 beschriebene „Evans-Formel“ war die erste Formel zur Behandlung von Verbrennungen, die auf Körpergewicht und der betroffenen Körperoberfläche (KOF) basierte. In den ersten 24 Stunden der Behandlung wurden 1 ml/kg/% KOF Kristalloide, 1 ml/kg/% KOF Kolloide und 2000 ml Glukose in Wasser verabreicht. In den darauffolgenden 24 Stunden wurden 0,5 ml/kg/% KOF Kristalloide, 0,5 ml/kg/% KOF Kolloide und die gleiche Menge Glukose in Wasser gegeben. [ 104 ] [ 105 ]

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Allgemeine und zitierte Referenzen