Malabsorption

Malabsorption ist ein Zustand, der durch eine gestörte Aufnahme von Nahrungsnährstoffen im Magen-Darm-Trakt entsteht . Je nach Art der Störung können einzelne oder mehrere Nährstoffe beeinträchtigt sein. Dies kann zu Mangelernährung und verschiedenen Formen der Anämie führen . ^{[ 1 ]}

Normalerweise verdaut und absorbiert der menschliche Magen-Darm-Trakt Nahrungsbestandteile mit bemerkenswerter Effizienz. Eine typische westliche Ernährung, die ein Erwachsener an einem Tag zu sich nimmt, umfasst etwa 100 g Fett, 400 g Kohlenhydrate, 100 g Eiweiß, 2 Liter Flüssigkeit sowie die benötigten Mengen an Natrium , Kalium , Chlorid , Kalzium , Vitaminen und anderen Spurenelementen. Speichel , Magensaft , Darmsaft , Leber- und Pankreassekrete tragen zusätzlich 7–8 Liter protein-, lipid- und elektrolythaltige Flüssigkeit zum Darminhalt bei. Diese große Menge ^wird im Dünn- und Dickdarm auf weniger als 200 g Stuhl reduziert , der weniger als 8 g Fett, 1–2 g Stickstoff und jeweils weniger als 20 mmol Na⁺ , K⁺ , Cl⁻ ^und HCO₃⁻ enthält ^.−3, Ca ²⁺ , oder Mg ²⁺ .

Wenn einer der vielen Schritte im komplexen Prozess der Nährstoffverdauung und -absorption beeinträchtigt ist, kann es zu einer intestinalen Malabsorption kommen. Betrifft die Störung nur einen einzelnen Schritt der Absorption, wie beispielsweise bei primärem Laktasemangel , oder ist die Erkrankung auf den proximalen Dünndarm beschränkt, kann es zu einer selektiven Malabsorption nur eines einzelnen Nährstoffs kommen. Eine generalisierte Malabsorption mehrerer Nahrungsbestandteile entwickelt sich jedoch, wenn die Erkrankung ausgedehnt ist und somit mehrere Verdauungs- und Absorptionsprozesse stört, wie es bei Zöliakie mit ausgedehnter Dünndarmbeteiligung der Fall ist . ^{[ 1 ]}

Je nach Art und Ausmaß der Malabsorption können die gastrointestinalen Symptome stark, nur leicht oder gar nicht auftreten. Durchfall , Gewichtsverlust , Blähungen , Völlegefühl , Bauchkrämpfe und -schmerzen können vorkommen. Obwohl Durchfall häufig auftritt, können Stuhlkonsistenz und -häufigkeit stark variieren – von über zehn wässrigen Stühlen pro Tag bis hin zu weniger als einem großen, breiigen Stuhlgang. Letzterer führt bei manchen Patienten zu Verstopfung. Bei Steatorrhö und generalisierter Malabsorption ist die Stuhlmenge hingegen stets erhöht und liegt mit 150–200 g/Tag über dem Normalwert. Nicht nur nicht resorbierte Nährstoffe tragen zur Stuhlmenge bei, sondern auch die Sekretion von Schleimhautflüssigkeit und Elektrolyten ist bei Erkrankungen mit Schleimhautentzündung, wie z. B. Zöliakie, erhöht . Darüber hinaus beeinträchtigen nicht resorbierte Fettsäuren, die von der Darmflora in Hydroxyfettsäuren umgewandelt werden, sowie nicht resorbierte Gallensäuren die Nährstoffaufnahme und führen zu einer vermehrten Ausscheidung von Wasser und Elektrolyten durch den Dickdarm, was das Stuhlvolumen erhöht. Gewichtsverlust ist bei Patienten mit ausgeprägter intestinaler Malabsorption häufig, muss aber im Zusammenhang mit der Kalorienzufuhr betrachtet werden. Manche Patienten kompensieren den fäkalen Verlust nicht resorbierter Nährstoffe durch eine deutlich erhöhte orale Nahrungsaufnahme. Daher ist eine sorgfältige Anamnese der Ernährung bei Patienten mit Verdacht auf Malabsorption unerlässlich. Blähungen und Völlegefühl können auf eine übermäßige Gasbildung durch die Fermentation nicht resorbierter Kohlenhydrate hinweisen, insbesondere bei Patienten mit einem primären oder sekundären Disaccharidasemangel , wie z. B. Laktoseintoleranz oder Saccharoseintoleranz . Auch die Malabsorption von Nahrungsnährstoffen und die vermehrte Flüssigkeitsausscheidung durch einen entzündeten Dünndarm tragen zu Völlegefühl und Völlegefühl bei. Häufigkeit, Schweregrad und Art der Bauchschmerzen variieren erheblich bei den verschiedenen Erkrankungen, die mit intestinaler Malabsorption einhergehen. Beispielsweise treten Schmerzen häufig bei Patienten mit chronischer Pankreatitis oder Pankreaskrebs und Morbus Crohn auf , fehlen aber bei vielen Patienten mit Zöliakie oder Malabsorption nach Gastrektomie. ^{[ 1 ]}

Eine beträchtliche Anzahl von Patienten mit intestinaler Malabsorption zeigt initial Symptome oder Laborwertabweichungen, die auf andere Organsysteme hinweisen, wobei gastrointestinale Symptome fehlen oder diese überdecken. So mehren sich beispielsweise epidemiologische Hinweise darauf, dass immer mehr Patienten mit Zöliakie Anämie und Osteopenie aufweisen , ohne dass die klassischen gastrointestinalen Symptome ausgeprägt sind. Mikrozytäre, makrozytäre oder dimorphe Anämie kann auf eine gestörte Eisen- , Folsäure- oder Vitamin-B12 -Absorption hinweisen. Purpura , subkonjunktivale Blutungen oder sogar offene Blutungen können auf eine Hypoprothrombinämie infolge einer Vitamin-K-Malabsorption hindeuten. Osteopenie tritt häufig auf, insbesondere bei gleichzeitigem Vorliegen einer Steatorrhö . Eine gestörte Kalzium- und Vitamin-D-Absorption sowie die Chelatbildung von Kalzium durch nicht resorbierte Fettsäuren mit resultierendem Kalziumverlust über den Stuhl können dazu beitragen. Bei längerem Kalziummangel kann sich ein sekundärer Hyperparathyreoidismus entwickeln. Anhaltende Mangelernährung kann Amenorrhoe, Infertilität und Impotenz verursachen. Ödeme und sogar Aszites können auf eine Hypoproteinämie hinweisen, die mit einer proteinverlierenden Enteropathie aufgrund von Lymphstau oder ausgedehnter Schleimhautentzündung einhergeht. Dermatitis und periphere Neuropathie können durch eine Malabsorption bestimmter Vitamine oder Mikronährstoffe und essentieller Fettsäuren verursacht werden. ^{[ 2 ]}

Die Symptome können sich auf vielfältige Weise äußern, und bestimmte Merkmale können Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung geben. Die Symptome können intestinal oder extraintestinal sein – erstere überwiegen bei schwerer Malabsorption.

• Durchfall , oft Steatorrhö , ist das häufigste Symptom. Wässriger, tagsüber und nachts auftretender, voluminöser und häufiger Stuhlgang ist das klinische Kennzeichen einer manifesten Malabsorption. Diese beruht auf einer gestörten Wasser-, Kohlenhydrat- und Elektrolytaufnahme oder auf Reizungen durch nicht resorbierte Fettsäuren . Letzteres führt auch zu Blähungen , Flatulenz und Bauchbeschwerden. Krampfartige Schmerzen deuten in der Regel auf eine Obstruktion des Darmabschnitts hin, z. B. bei Morbus Crohn , insbesondere wenn sie nach dem Stuhlgang anhalten. ^{[ 3 ]}
• Trotz erhöhter oraler Nährstoffzufuhr kann der Gewichtsverlust erheblich sein. ^{[ 4 ]}
• Wachstumsverzögerung, Gedeihstörung, verzögerte Pubertät bei Kindern
• Schwellung oder Ödem aufgrund von Proteinverlust
• Anämien , häufig bedingt durch einen Mangel an Vitamin B12 _, Folsäure und Eisen , äußern sich in Müdigkeit und Schwäche, wobei erstere zu neuropsychiatrischen Symptomen wie abnormen Empfindungen , Schwierigkeiten beim Gehen und verminderten geistigen Fähigkeiten führen kann.
• Muskelkrämpfe aufgrund verminderter Vitamin-D- und Kalziumaufnahme . Führt außerdem zu Osteomalazie und Osteoporose .
• Blutungsneigung aufgrund von Vitamin-K- Mangel und Mangel anderer Gerinnungsfaktoren .

Die Hauptaufgabe des Magen-Darm-Trakts ist die Verdauung und Aufnahme von Nährstoffen ( Fette , Kohlenhydrate , Proteine , Mikronährstoffe ( Vitamine und Spurenelemente )), Wasser und Elektrolyten . Die Verdauung umfasst sowohl die mechanische als auch die enzymatische Zerkleinerung der Nahrung. Zu den mechanischen Prozessen gehören das Kauen, die Magenbewegungen und die Durchmischung im Dünndarm . Die enzymatische Hydrolyse wird durch intraluminale Prozesse eingeleitet, die Magen-, Pankreas- und Gallensekrete benötigen. Die Endprodukte der Verdauung werden über die Darmepithelzellen aufgenommen .

Malabsorption bezeichnet die pathologische Störung der normalen physiologischen Abfolge von Verdauung (intraluminaler Prozess), Absorption (mukosaler Prozess) und Transport (postmukosale Vorgänge) von Nährstoffen. ^{[ 3 ]}

Eine intestinale Malabsorption kann folgende Ursachen haben: ^{[ 8 ]}

• Angeborene oder erworbene Verringerung der Absorptionsoberfläche
• Defekte des Ionentransports
• Defekte der spezifischen Hydrolyse
• Gestörter enterohepatischer Kreislauf
• Schleimhautschädigung ( Enteropathie )
• Pankreasinsuffizienz​

Es gibt keinen einzelnen, spezifischen Test für Malabsorption. Wie bei den meisten Erkrankungen richtet sich die Diagnostik nach den Symptomen und klinischen Zeichen. Verschiedene Erkrankungen können Malabsorption verursachen, und es ist notwendig, jede einzelne gezielt zu untersuchen. Zahlreiche Tests wurden vorgeschlagen, einige, wie beispielsweise Tests zur Pankreasfunktion, sind jedoch komplex, variieren zwischen den Zentren und haben sich nicht flächendeckend durchgesetzt. Mittlerweile sind jedoch bessere Tests verfügbar, die einfacher anzuwenden sind und eine höhere Sensitivität und Spezifität für die ursächlichen Erkrankungen aufweisen. Tests sind auch erforderlich, um die systemischen Auswirkungen eines Mangels an den nicht resorbierten Nährstoffen (wie beispielsweise Anämie bei Vitamin-B12-Malabsorption) zu erkennen.

Manche bevorzugen eine klinische Einteilung der Malabsorption in drei Grundkategorien: ^{[ 9 ]}

1. selektiv , wie es bei der Laktosemalabsorption vorkommt .
2. partiell , wie bei Abetalipoproteinämie beobachtet .
3. insgesamt , wie in Ausnahmefällen von Zöliakie . ^{[ 10 ]}

• Routinemäßige Blutuntersuchungen können eine Anämie , ein erhöhtes CRP oder ein niedriges Albumin aufdecken , was stark mit dem Vorliegen einer organischen Erkrankung korreliert. ^{[ 11 ] [ 12 ]} In diesem Zusammenhang deutet eine mikrozytäre Anämie meist auf einen Eisenmangel hin, während eine Makrozytose durch eine gestörte Folsäure- oder Vitamin-B12- Absorption oder beides verursacht sein kann . Niedrige Cholesterin- oder Triglyceridwerte können auf eine Fettmalabsorption hinweisen. ^{[ 13 ]} Niedrige Kalzium- und Phosphatwerte können auf eine Osteomalazie aufgrund eines Vitamin-D-Mangels hindeuten. ^{[ 13 ]}
• Bestimmte Vitamine wie Vitamin D oder Mikronährstoffe wie Zink können überprüft werden. Fettlösliche Vitamine (A, D, E und K) sind bei Fettmalabsorption beeinträchtigt. Eine verlängerte Prothrombinzeit kann durch Vitamin-K -Mangel verursacht werden. ^{[ 14 ]}
• Serologische Untersuchungen. Es werden spezifische Tests durchgeführt, um die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln. IgA -Anti-Transglutaminase-Antikörper oder IgA -Anti-Endomysium-Antikörper bei Zöliakie ( Glutenunverträglichkeit ). ^{[ 15 ]}

• Die Mikroskopie ist besonders bei Durchfallerkrankungen hilfreich und kann Protozoen wie Giardia , Eier, Zysten und andere Infektionserreger nachweisen.
• Eine Stuhlfettanalyse zur Diagnose einer Steatorrhö wird heutzutage nur noch selten durchgeführt.
• Niedrige Werte der fäkalen Pankreaseelastase deuten auf eine Pankreasinsuffizienz hin. Chymotrypsin und Pankreolauryl können ebenfalls bestimmt werden ^{[ 13 ].}

• Die Bariumpassage ist hilfreich zur Darstellung der Dünndarmanatomie . Ein Bariumeinlauf kann durchgeführt werden, um Läsionen im Dickdarm oder Ileum zu erkennen .
• Eine CT-Untersuchung des Abdomens ist hilfreich, um strukturelle Anomalien auszuschließen; sie wird im Rahmen des Pankreasprotokolls zur Visualisierung der Bauchspeicheldrüse durchgeführt .
• Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP) als Ergänzung oder Alternative zur ERCP .

• ÖGD zur Erkennung von Duodenalpathologien und zur Entnahme einer D2- Biopsie (bei Zöliakie , tropischer Sprue , Morbus Whipple , Abetalipoproteinämie usw.).
• Enteroskopie bei Enteropathie und Jejunumaspirat und Kultur zum Nachweis bakterieller Überwucherung
• Mit der Kapselendoskopie lässt sich der gesamte Dünndarm visualisieren ; sie ist gelegentlich hilfreich.
• Eine Koloskopie ist bei Erkrankungen des Dickdarms und des Ileums erforderlich.
• Die ERCP zeigt strukturelle Anomalien der Bauchspeicheldrüse und der Gallenwege.

• ⁷⁵ SeHCAT -Test zur Diagnose einer Gallensäuremalabsorption bei Ileumerkrankungen oder primärer Gallensäurediarrhö .
• Glukose-Wasserstoff-Atemtest zum Nachweis bakterieller Überwucherung
• Laktose- Wasserstoff-Atemtest zum Nachweis von Laktoseintoleranz
• Zuckerproben oder ^51Cr - EDTA zur Bestimmung der Darmpermeabilität . ^{[ 3 ]}

• D-Xylose -Absorptionstest zum Nachweis von Schleimhauterkrankungen oder bakterieller Überwucherung. Normal bei Pankreasinsuffizienz.
• Gallensalz -Atemtest ( ^14C -Glycocholat) zur Bestimmung einer Gallensalzmalabsorption .
• Schilling-Test zur Feststellung der Ursache eines Vitamin-B12 _- Mangels.

Die Behandlung zielt im Wesentlichen auf die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ab: ^{[ 1 ]}

• Die Zufuhr von Nährstoffen, Elektrolyten und Flüssigkeit kann erforderlich sein. Bei schwerem Mangel kann eine stationäre Aufnahme zur Ernährungstherapie und ausführlichen Beratung durch Diätologen notwendig sein . Die enterale Ernährung über eine Magensonde oder andere Ernährungssonden kann eine ausreichende Nährstoffversorgung gewährleisten. Die Sondeneinlage kann auch mittels perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG) oder chirurgischer Jejunostomie erfolgen . Bei Patienten, deren Darmoberfläche aufgrund einer Erkrankung oder eines chirurgischen Eingriffs stark eingeschränkt ist, kann eine langfristige parenterale Ernährung erforderlich sein.
• Bei Pankreasinsuffizienz werden Pankreasenzyme oral ergänzt.
• Eine Ernährungsumstellung ist bei bestimmten Erkrankungen wichtig:
  • Glutenfreie Ernährung bei Zöliakie .
  • Laktosevermeidung bei Laktoseintoleranz .
• Antibiotische Therapie zur Behandlung einer bakteriellen Dünndarmfehlbesiedlung .
• Cholestyramin oder andere Gallensäurebinder können helfen, Durchfall bei Gallensäuremalabsorption zu reduzieren .

• Fruktosemalabsorption
• Proteinverlust-Enteropathie