Phimose

Phimose (vom griechischen φίμωσις phimōsis „Verengung“ ^{[ 9 ] [ 10 ] [ 11 ]} ) ist eine Erkrankung, bei der sich die Vorhaut des Penis nicht dehnen lässt, um sie über die Eichel zurückzuziehen . ^{[ 3 ]} Beim Wasserlassen kann es zu einer ballonartigen Schwellung unter der Vorhaut kommen. ^{[ 3 ]} Bei Jugendlichen und Erwachsenen kann dies zu Schmerzen während der Erektion führen , ist ansonsten aber schmerzlos. ^{[ 3 ]} Betroffene haben ein erhöhtes Risiko für eine Entzündung der Eichel ( Balanitis ) und andere Komplikationen. ^{[ 3 ]}

Im Säuglingsalter gilt eine Phimose als physiologisch (normal). ^{[ 11 ]} Bei der Geburt ist die Vorhaut naturgemäß mit der Eichel verklebt und lässt sich nicht zurückziehen. Mit zunehmendem Alter löst sich die Vorhaut in den meisten Fällen von selbst. Bei kleinen Jungen ist es normal, die Vorhaut gar nicht zurückziehen zu können. ^{[ 7 ]} Über 90 % der Fälle heilen bis zum siebten Lebensjahr aus, wobei die vollständige Zurückziehung der Vorhaut in diesem Alter bei über der Hälfte der Betroffenen noch durch Verklebungen zwischen Vorhaut und Balanitis verhindert wird. ^{[ 5 ] [ 7 ]} Gelegentlich kann eine Phimose durch eine Grunderkrankung wie Narbenbildung infolge einer Balanitis oder Balanitis xerotica obliterans verursacht werden . ^{[ 5 ]} Dies lässt sich typischerweise durch das Vorhandensein von Narben an der Vorhautöffnung diagnostizieren. ^{[ 5 ]}

Eine Behandlung ist in der Regel erst dann notwendig, wenn die Vorhaut bis zum 18. Lebensjahr weiterhin nicht zurückgezogen werden kann. ^{[ 4 ]} Versuche, die Vorhaut in den ersten Lebensjahren eines jungen Mannes zurückzuziehen, sollten nicht unternommen werden. ^{[ 7 ]} Wenn sich der Zustand nicht weiter bessert, kann man abwarten oder eine Steroidcreme anwenden, um die straffe Vorhaut zu dehnen. ^{[ 7 ]} Sollte diese Methode, kombiniert mit Dehnübungen, nicht zum Erfolg führen, können andere Behandlungen wie die Beschneidung empfohlen werden. ^{[ 7 ]} Eine mögliche Komplikation der Phimose ist die Paraphimose , bei der die straffe Vorhaut hinter der Eichel eingeklemmt wird. ^{[ 5 ]}

Bei der Geburt ist die innere Vorhautschicht mit der Eichel verklebt . Die Vorhaut ist im frühen Kindesalter normalerweise nicht zurückziehbar, und bei manchen Jungen kann sie erst mit 18 Jahren vollständig zurückgezogen werden. ^{[ 12 ]}

Medizinische Fachgesellschaften raten davon ab, die Vorhaut eines Säuglings zurückzuziehen, um Narbenbildung zu vermeiden. ^{[ 13 ] [ 14 ]} Manche argumentieren, dass die fehlende Zurückziehbarkeit der Vorhaut „bei Jungen bis einschließlich der Pubertät als normal gelten kann“. ^{[ 15 ] [ 16 ]} Hill gibt an, dass die vollständige Zurückziehbarkeit der Vorhaut möglicherweise erst im späten Kindesalter oder frühen Erwachsenenalter erreicht wird. ^{[ 17 ]} Eine dänische Studie ergab, dass das durchschnittliche Alter für die erste Vorhautrückziehbarkeit 10,4 Jahre beträgt. ^{[ 18 ]}

Rickwood und andere Autoren vermuten, dass eine echte Phimose überdiagnostiziert wird, weil nicht zwischen einer normalen, entwicklungsbedingten Vorhautverengung und einer pathologischen Form unterschieden wird. ^{[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]} Einige Autoren verwenden die Begriffe „physiologisch“ und „pathologisch“, um diese Phimoseformen zu differenzieren; ^{[ 22 ]} andere verwenden den Begriff „nicht zurückziehbare Vorhaut“, um diese entwicklungsbedingte Form von der pathologischen Phimose abzugrenzen. ^{[ 19 ]}

In manchen Fällen ist die Ursache unklar, oder es kann schwierig sein, eine physiologische von einer pathologischen Phimose zu unterscheiden, wenn ein Säugling beim Wasserlassen Beschwerden zeigt oder eine deutliche Vorhautwölbung aufweist. Eine Vorhautwölbung bedeutet jedoch nicht zwangsläufig eine Harnabflussstörung. ^{[ 23 ]}

Bei Frauen gibt es einen vergleichbaren Zustand, die sogenannte Klitorisphimose, bei der die Klitorisvorhaut nicht zurückgezogen werden kann, wodurch die Sichtbarkeit der Klitoriseichel eingeschränkt ist . ^{[ 24 ]}

• Bewertung 1: vollständiges Zurückziehen der Vorhaut, eng hinter der Eichel.
• Bewertung 2: Teilweise Freilegung der Eichel, Vorhaut (nicht angeborene Verklebungen) als limitierender Faktor.
• Bewertung 3: teilweise Retraktion, Meatus gerade noch sichtbar.
• Bewertung 4: leichte Retraktion, aber ein gewisser Abstand zwischen Spitze und Eichel, d.h. weder Meatus noch Eichel sind sichtbar.
• Bewertung 5: Absolut keine Vorhautretraktion. ^{[ 25 ]}

Es gibt drei mechanische Bedingungen, die ein Zurückziehen der Vorhaut verhindern:

• Die Vorhautspitze ist zu schmal, um über die Eichel zu passen . Dies ist bei Kindern und Jugendlichen normal. ^{[ 26 ] [ 27 ]}
• Die Innenseite der Vorhaut ist mit der Eichel verwachsen. Dies ist bei Kindern und Jugendlichen normal, bei Erwachsenen jedoch abnormal. ^{[ 27 ]}
• Das Frenulum ist zu kurz, um eine vollständige Zurückziehung der Vorhaut zu ermöglichen (eine Erkrankung, die als Frenulum breve bezeichnet wird ). ^{[ 27 ]}

Eine pathologische Phimose (im Gegensatz zur natürlichen Vorhautverengung im Kindesalter) ist selten und hat vielfältige Ursachen. In einigen Fällen kann sie auf eine Balanitis (Entzündung der Eichel) zurückzuführen sein. ^{[ 28 ]}

Lichen sclerosus et atrophicus (vermutlich identisch mit Balanitis xerotica obliterans ) gilt als häufige (wenn nicht sogar die Haupt-) ^{[ 29 ]} Ursache einer pathologischen Phimose. ^{[ 30 ]} Es handelt sich um eine Hauterkrankung unbekannter Ursache, die zur Bildung eines weißlichen Rings aus verhärtetem Gewebe (einer Narbe ) nahe der Vorhautspitze führt. Dieses unelastische Gewebe verhindert die Rückbildung der Vorhaut.

Eine Phimose kann nach anderen Formen chronischer Entzündung (wie z. B. Balanoposthitis ), wiederholter Katheterisierung oder gewaltsamer Vorhautretraktion auftreten. ^{[ 31 ]}

Eine Phimose kann auch bei unbehandelten Diabetikern auftreten, da Glukose im Urin zu einer Infektion der Vorhaut führen kann. ^{[ 32 ]}

Beaugé stellte fest, dass ungewöhnliche Masturbationspraktiken , wie das Stoßen gegen das Bett oder das Vorschieben der Vorhaut, eine Phimose verursachen können. Patienten wird geraten, solche Praktiken zu vermeiden und stattdessen die Vorhaut auf und ab zu bewegen, um die Bewegung beim Geschlechtsverkehr besser nachzuahmen . Nach diesen Empfehlungen musste Beaugé kein einziges Mal eine Beschneidung empfehlen. ^{[ 33 ] [ 34 ]}

Bei älteren Jungen und erwachsenen Männern kann die Phimose unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Manche können ihre Vorhaut teilweise zurückziehen (relative Phimose), während andere dazu überhaupt nicht in der Lage sind, ihre Vorhaut zurückzuziehen, selbst wenn sich der Penis im schlaffen Zustand befindet (vollständige Phimose).

Eine physiologische Phimose, die häufig bei Jungen bis zum Alter von 10 Jahren vorkommt, ist normal und bedarf keiner Behandlung. ^{[ 26 ] [ 35 ] [ 27 ]} Eine nicht zurückziehbare Vorhaut wird in der Regel im Laufe der Pubertät zurückziehbar . ^{[ 27 ]}

Verursacht eine Phimose bei älteren Jungen oder erwachsenen Männern keine akuten und schweren Beschwerden, können nicht-operative Maßnahmen wirksam sein. Die Wahl der Behandlung hängt oft davon ab, ob eine Beschneidung als letzte Option oder als bevorzugte Methode angesehen wird.

• Patienten wird geraten, auf übermäßige Masturbationstechniken zu verzichten und stattdessen die Vorhaut auf und ab zu bewegen, um die Vorgänge beim Geschlechtsverkehr besser nachzuahmen . Beaugé stellte fest, dass er nach dieser Empfehlung kein einziges Mal eine Beschneidung empfehlen musste. ^{[ 33 ] [ 34 ]}
• Topische Steroidcremes wie Betamethason , Mometasonfuroat und Cortison sind wirksam bei der Behandlung von Phimose und sollten vor einer Zirkumzision in Betracht gezogen werden. ^{[ 35 ] [ 36 ] [ 37 ]} Es wird angenommen, dass die Steroide durch die Reduzierung der körpereigenen Entzündungs- und Immunreaktionen sowie durch die Verdünnung der Haut wirken. ^{[ 35 ]}
• Die Vorhaut kann sanft manuell gedehnt werden. Unter Spannung stehende Haut dehnt sich durch das Wachstum zusätzlicher Zellen aus – ein Prozess, der als Gewebeexpansion bekannt ist . Es gibt verschiedene Methoden, eine Phimose zu dehnen. Ist die Vorhautöffnung bereits ausreichend weit, wird die Vorhaut über zwei Finger gerollt und diese vorsichtig auseinandergezogen. Ist die Öffnung noch zu eng, können spezielle Vorhaut-Expansionsballons und gegebenenfalls Flesh Tunnels verwendet werden. Diese wurden jedoch nicht für die Vorhaut, sondern zur Dehnung des Ohrläppchens entwickelt. Der Ballon lässt sich bei allen Phimosegraden und allen Formen von Eichel und Vorhaut leicht unter die Vorhaut führen. Er besteht aus hochwertigem, FDA-zugelassenem medizinischem Silikon, das Mikroverletzungen verhindert und dank seiner besonderen Eigenschaften sicher an Ort und Stelle bleibt. Der Ballon kann täglich 30 Minuten lang während normaler Aktivitäten getragen werden. Flesh Tunnels haben sich nur bei leichteren Phimosegraden als mäßig wirksam erwiesen und wurden nicht speziell zur Behandlung von Phimose entwickelt. ^{[ 38 ]} Günstigere Flesh Tunnels können Mikroverletzungen verursachen, weshalb viele verschiedene Größen benötigt werden. Sie werden in die Vorhautöffnung eingeführt und sollten vorzugsweise aus Silikon bestehen, damit sie sich beim Einführen falten lassen und beim Tragen nicht stören. Der Durchmesser wird schrittweise erhöht, bis sich die Vorhaut problemlos zurückziehen lässt. Selbst eine Phimose mit einem Durchmesser von weniger als einem Millimeter kann mit diesen Ringen gedehnt werden. Ringe in verschiedenen Größen sind auch als Dehnungssets erhältlich. Studien zur Behandlung von Phimose mit topischen Steroiden in Kombination mit Dehnungsübungen berichten von Erfolgsraten von bis zu 96 %. ^{[ 36 ]} Andere Quellen geben jedoch „stark schwankende Misserfolgsraten (5–33 %) und fehlende Nachbeobachtungen bis ins Erwachsenenalter“ an. ^{[ 39 ]}

• 
  Die Vorhautöffnung mit zwei Fingern dehnen
• 
  Dehnung der Vorhautöffnung mit einem Flesh Tunnel unterschiedlichen Durchmessers

Die chirurgischen Methoden reichen von der vollständigen Entfernung der Vorhaut bis hin zu kleineren Eingriffen zur Linderung von Vorhautverengung:

• Bei der dorsalen Inzision (Superinzision) wird ein einzelner Schnitt entlang der oberen Länge der Vorhaut von der Spitze bis zur Corona vorgenommen, wodurch die Eichel freigelegt wird, ohne dass Gewebe entfernt wird.
• Bei der ventralen Inzision (Subinzision) wird entlang der unteren Vorhautlänge von der Spitze des Frenulums bis zum Ansatz der Eichel eingeschnitten, wobei das Frenulum entfernt wird. Dieses Verfahren wird häufig angewendet, wenn ein kurzes Frenulum (Frenulum breve) in Verbindung mit einer Phimose vorliegt.
• Die Präputioplastik , bei der ein kleiner dorsaler Schnitt mit quer verlaufender Naht entlang des einengenden Hautbandes durchgeführt wird ^{[ 40 ],} kann eine wirksame Alternative zur Zirkumzision darstellen. ^{[ 21 ]} Sie bietet den Vorteil geringerer Schmerzen und einer kürzeren Heilungsdauer im Vergleich zur Zirkumzision und vermeidet zudem kosmetische Beeinträchtigungen. ^{[ 40 ]}
• Bei Phimose wird manchmal eine Zirkumzision durchgeführt, die eine wirksame Behandlungsmethode darstellt; allerdings ist diese Methode seit 2012 weniger verbreitet. ^{[ 12 ]}

Obwohl die Beschneidung eine Phimose verhindert, sind die Ergebnisse von Studien zur Häufigkeit der Beschneidung gesunder Säuglinge im Verhältnis zu jedem verhinderten Phimosefall uneinheitlich. ^{[ 20 ] [ 31 ]}

Die schwerwiegendste Komplikation ist die Paraphimose . Dabei ist die Eichel geschwollen und schmerzhaft, und die Vorhaut ist durch die Schwellung in einer teilweise zurückgezogenen Position fixiert. Der proximale Penis ist schlaff. Einige Studien haben gezeigt, dass eine Phimose ein Risikofaktor für Harnverhalt ^{[ 41 ]} und Peniskarzinom ^{[ 42 ]} ist .

Im Laufe der Jahre wurden zahlreiche medizinische Berichte zur Häufigkeit von Phimose veröffentlicht. Diese Berichte weisen große Unterschiede auf, da es schwierig ist, physiologische Phimose (entwicklungsbedingte Vorhautverengung) von pathologischer Phimose zu unterscheiden. Hinzu kommen unterschiedliche Definitionen, Probleme bei der Datenerhebung und verschiedene weitere Faktoren, die die Zirkumzisionsraten nach der Neugeborenenperiode in Kulturen beeinflussen, in denen die meisten neugeborenen Jungen beschnitten werden. Eine häufig zitierte Statistik zur Häufigkeit pathologischer Phimose liegt bei 1 % unter unbeschnittenen Jungen. ^{[ 20 ] [ 31 ] [ 43 ]} Wird Phimose einfach mit der Vorhautverengung nach dem dritten Lebensjahr gleichgesetzt, wurden deutlich höhere Häufigkeiten berichtet. ^{[ 27 ] [ 44 ]} Andere Studien beschreiben Häufigkeiten von bis zu 50 % bei Jugendlichen und Erwachsenen, wobei wahrscheinlich viele Fälle von physiologischer Phimose oder partieller Vorhautverengung miteingerechnet wurden. ^{[ 45 ]}

Einigen Berichten zufolge verhinderte eine Phimose bei König Ludwig XVI. von Frankreich in den ersten sieben Ehejahren die Zeugung seiner Frau Marie Antoinette , doch diese Theorie wurde später widerlegt. ^{[ 46 ]} Sie war 14 und er 15 Jahre alt, als sie 1770 heirateten. Das Vorhandensein und die Art seiner Genitalanomalie gelten jedoch als ungewiss, und einige Wissenschaftler (wie Vincent Cronin und Simone Bertière) behaupten, dass eine operative Korrektur in seinen Behandlungsakten vermerkt gewesen wäre, wenn sie tatsächlich stattgefunden hätte. Eine nicht zurückziehbare Vorhaut ist in der Adoleszenz normal, häufig und bildet sich in der Regel mit zunehmender Reifung zurück. ^{[ 27 ]}

Der US-Präsident James A. Garfield wurde 1881 von Charles J. Guiteau ermordet . Guiteaus Autopsiebericht wies auf eine Phimose hin. Dies führte damals zu Spekulationen, dass Guiteaus mörderisches Verhalten auf eine durch die Phimose bedingte Geisteskrankheit zurückzuführen sei. ^{[ 47 ]}

• Phimose , von der urologischen Abteilung der Universität von Kalifornien, San Francisco